原創(chuàng) nn 謝思潔 醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道

如果不想長(zhǎng)期提心吊膽地等待隨訪，不妨趁早消融打掉。

持久戰(zhàn)！磨玻璃結(jié)節(jié)竟隨訪14年

2006年，張女士在一次偶然的體檢中發(fā)現(xiàn)自己右肺上有個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO）。

由于之前因腎癌開(kāi)過(guò)一刀，張女士?jī)?nèi)心極其排斥手術(shù)。于是在醫(yī)生的建議下，決定先進(jìn)行年度隨訪，等結(jié)節(jié)有變化了再做手術(shù)也不遲。

誰(shuí)知道這一隨訪就是14年。

2016年，結(jié)節(jié)開(kāi)始變大變實(shí)，并出現(xiàn)纖維化，由幾個(gè)毫米增大到2公分以上。

而直到今年8月，結(jié)節(jié)才終于做微波消融打掉，并取到了滿(mǎn)意的病理：原位腺癌。

14年的隨訪，對(duì)張女士的身體和精神來(lái)說(shuō)，無(wú)疑都是一場(chǎng)持久戰(zhàn)。和伴隨自己十幾年的結(jié)節(jié)終于告別后，她無(wú)比慶幸自己等到了微波消融微創(chuàng)治療手段，心里的大石頭落了地，再也不用提心吊膽過(guò)日子了！

圖1 張女士隨訪期間的檢查結(jié)果圖2 張女士術(shù)前、消融中、消融后三個(gè)月復(fù)查結(jié)果

發(fā)現(xiàn)GGO，長(zhǎng)期隨訪壓力大，“不上心”后果更嚴(yán)重

隨著低劑量胸部CT大規(guī)模用于健康體檢，以及高分辨率CT的應(yīng)用，GGO的檢出率越來(lái)越高，GGO多發(fā)的趨勢(shì)也越來(lái)越明顯。

大部分GGO需要長(zhǎng)期隨訪，但長(zhǎng)期隨訪會(huì)造成患者極大的心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)也可能導(dǎo)致病灶失去根治的機(jī)會(huì)。

實(shí)際上，在臨床上碰到的GGO患者大多可以分為三類(lèi)：

其中第一類(lèi)患者情況較好，比如上文中的張女士。這類(lèi)患者依從性好，醫(yī)生解釋后能放下大部分的心理負(fù)擔(dān)，但又能謹(jǐn)記醫(yī)囑堅(jiān)持隨訪，結(jié)節(jié)一旦發(fā)生變化就能及時(shí)干預(yù)。所以結(jié)節(jié)就算有所發(fā)展也多在肺癌早期，預(yù)后一般都比較好。做完手術(shù)或者消融都不用再做輔助放化療，治愈率非常高。

第二類(lèi)患者對(duì)GGO一知半解，認(rèn)為這種結(jié)節(jié)惡變概率高，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后心理壓力太大，心魔一樣吃不香睡不著，甚至?xí)绊懻Ｉ?，這類(lèi)患者不管結(jié)節(jié)的大小表現(xiàn)如何都會(huì)強(qiáng)烈要求進(jìn)行干預(yù)。

第三類(lèi)患者則完全相反，聽(tīng)說(shuō)GGO發(fā)展緩慢惰性生長(zhǎng)，并且結(jié)節(jié)穩(wěn)定建議隨訪時(shí)大多不會(huì)太放在心上，最開(kāi)始一兩年還能定期來(lái)醫(yī)院隨訪檢查，如果沒(méi)啥變化則會(huì)將其拋諸腦后，等到后面出現(xiàn)癥狀再就診時(shí)結(jié)節(jié)多已發(fā)展到中晚期。

后面這兩類(lèi)患者的心態(tài)都太極端，均不可取，但在臨床工作中是最常見(jiàn)的。

太過(guò)重視，則會(huì)因?yàn)殚L(zhǎng)期的隨訪和心理壓力過(guò)大而整日生活在恐懼與擔(dān)憂(yōu)之中；不夠重視，則有可能錯(cuò)過(guò)第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)GGO惡變的時(shí)機(jī)，導(dǎo)致不良預(yù)后；即使是第一類(lèi)患者，也會(huì)長(zhǎng)期承受著較大的身心壓力。

那么GGO是不是遲早都會(huì)癌變？發(fā)現(xiàn)GGO后，是否可以立即外科切除或者消融打掉呢？

改良針尖超給力，消融打掉放寬心

發(fā)現(xiàn)GGO后，到底是手術(shù)切除還是等待觀察呢？據(jù)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院腫瘤介入科池嘉昌副教授介紹，對(duì)于絕大部分GGO而言，尤其是具有均質(zhì)、圓狀的GGO，第一時(shí)間的手術(shù)其實(shí)并不合適，它往往需要隨訪的過(guò)程。

當(dāng)前國(guó)外指南推薦：

一般直徑5mm以下的肺小結(jié)節(jié)幾乎不會(huì)癌變，不過(guò)也需要定期隨訪，建議年度CT復(fù)查觀察生長(zhǎng)性，隨訪時(shí)間不小于3年；

直徑5mm以上的肺結(jié)節(jié)建議3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月持續(xù)CT檢查；

對(duì)于多發(fā)的結(jié)節(jié)，隨訪的頻率和持續(xù)時(shí)間應(yīng)依照最大的結(jié)節(jié)進(jìn)行。

“對(duì)于密度高、形態(tài)不規(guī)則、中央實(shí)性成分＞5mm等惡性程度明確的GGO患者，則應(yīng)該選擇第一時(shí)間手術(shù)或其他微創(chuàng)治療?！?p>

誠(chéng)然，作為一致公認(rèn)有效的腫瘤“根治”方法，外科切除確實(shí)顯著延長(zhǎng)了患者的生存期，但是它對(duì)人體全身狀況及重要臟器功能的較高要求、相對(duì)巨大的創(chuàng)傷和治療風(fēng)險(xiǎn)以及較差的可重復(fù)性等嚴(yán)重限制了外科切除的應(yīng)用群體。

比如上文中的張女士，心理上對(duì)外科手術(shù)就極為排斥，身體上進(jìn)行外科手術(shù)的話負(fù)擔(dān)也比較重。

所幸的是，近年來(lái)消融技術(shù)的興起，為這部分患者提供了非常安全、有效的治療選擇。

目前，消融已被廣泛應(yīng)用于多種腫瘤的治療。但GGO與實(shí)體瘤不同，內(nèi)部仍有肺血管和支氣管，如果采用傳統(tǒng)尖銳的微波針，則很可能在穿刺過(guò)程中損傷血管等重要的結(jié)構(gòu)，進(jìn)而導(dǎo)致出血、咯血等并發(fā)癥。

對(duì)此，在仁濟(jì)醫(yī)院腫瘤介入科翟博主任的帶領(lǐng)下，池嘉昌副教授團(tuán)隊(duì)在經(jīng)過(guò)大量查閱文獻(xiàn)及離體和活體實(shí)驗(yàn)后，首創(chuàng)了鈍性圓頭微波針。

這種鈍性的微波針可以輕易穿過(guò)絕大部分的純GGO，對(duì)于部分實(shí)性的GGO，稍稍用力也可以輕松穿過(guò)。而且，其無(wú)法突破肺組織內(nèi)的血管，遇到血管時(shí)只需要回退幾厘米、略微調(diào)整下方面即可輕松避開(kāi)。而消融時(shí)鈍性微波針觸碰血管引起的血管痙攣，可以有效地減少血管造成的熱沉現(xiàn)象，使得血管旁的病灶能夠消融地更加徹底。

即使是對(duì)于周邊血管豐富或靠近大血管的GGO，有了新的消融針也可以一并搞定，統(tǒng)統(tǒng)消融掉！

看似小小的針尖改良，卻讓更多的患者有機(jī)會(huì)接受消融治療。

此外，基于鈍性圓頭微波針安全性良好的特征，池嘉昌副教授提出了消融后同步活檢的新診療模式，即先凝固、后取樣、再消融治療，同時(shí)間做到了GGO的取樣和治療。

與常規(guī)活檢進(jìn)行對(duì)比，凝固后活檢不僅穿刺活檢造成的出血大大減少，同時(shí)由于病灶皺縮變成實(shí)性病灶，活檢的取樣量明顯增加，而低功率的微波凝固方法不會(huì)影響病理診斷和相關(guān)基因檢測(cè)的結(jié)果，大大提高了穿刺成功率和安全性。

常規(guī)活檢 vs 消融后活檢（更多更致密的標(biāo)本）

多發(fā)GGO先別慌，消融+手術(shù)一次搞定

現(xiàn)在多發(fā)GGO越來(lái)越常見(jiàn)了，如果單純手術(shù)或消融搞不定，該咋辦？

今年，40歲的王女士就遇到了這個(gè)問(wèn)題：右上肺后段的一枚GGO較為嚴(yán)重，考慮為微浸潤(rùn)腺癌到浸潤(rùn)性腺癌之間的病變；其余4枚純GGO均考慮為浸潤(rùn)前病變——原位腺癌。

對(duì)于浸潤(rùn)前病變的結(jié)節(jié)，一般不主張手術(shù)治療。因?yàn)榇蟛糠只颊呓?jīng)長(zhǎng)期隨訪觀察，結(jié)節(jié)并不會(huì)有進(jìn)展。而且王女士的4枚純GGO分散于左上肺的4個(gè)部位，如果手術(shù)切除的話，肺功能損失較多，得不償失。

然而，雖然進(jìn)行了悉心勸導(dǎo)，但王女士焦慮的“心病”還是難以消除。

為讓王女士安心，也減少手術(shù)帶來(lái)的肺功能的破壞，仁濟(jì)醫(yī)院胸外科和腫瘤介入科創(chuàng)新“雜交手術(shù)”——先消融掉左上肺的4個(gè)GGO，再手術(shù)切除右上肺后段，前后僅用3小時(shí)就一舉解決5枚肺GGO，患者術(shù)后三天順利出院。

消融技術(shù)的發(fā)展給患者帶來(lái)更加微創(chuàng)、安全的治療手段，而消融與外科手術(shù)的完美結(jié)合可以讓患者得到更加精準(zhǔn)的治療。特別是對(duì)GGO過(guò)于恐懼、焦慮的患者，如果考慮有癌變，不妨試試趁早消融掉！

參考資料

[1]發(fā)現(xiàn)肺部磨玻璃結(jié)節(jié)怎么辦？不怕，一根“針”搞定它！. 醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道.

[2]胸外科和腫瘤介入科創(chuàng)新“雜交手術(shù)”一舉解決5枚肺磨玻璃結(jié)節(jié). 文匯報(bào)

[3]上海仁濟(jì)醫(yī)院腫瘤介入科提出肺部磨玻璃結(jié)節(jié)(GGO)消融后同步活檢的新模式. 上海仁濟(jì)醫(yī)院腫瘤介入科

[4]【新技術(shù)】仁濟(jì)醫(yī)院開(kāi)展肺部磨玻璃結(jié)節(jié)無(wú)損穿刺微波消融. 上海仁濟(jì)醫(yī)院腫瘤介入科

專(zhuān)家簡(jiǎn)介

池嘉昌副教授

池嘉昌，腫瘤介入科，副主任醫(yī)師。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤微創(chuàng)委員會(huì)青年委員；中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤介入學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員；上海市抗癌協(xié)會(huì)會(huì)員。2003年畢業(yè)于上海第二醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，同年進(jìn)入仁濟(jì)醫(yī)院放射科從事臨床工作，并于2013進(jìn)入仁濟(jì)醫(yī)院腫瘤介入科，長(zhǎng)期從事醫(yī)學(xué)影像引導(dǎo)的腫瘤微創(chuàng)介入治療，奮斗在導(dǎo)管室及CT室的一線臨床工作崗位，業(yè)已開(kāi)展腫瘤血管內(nèi)介入治療、CT引導(dǎo)下肺部腫瘤消融術(shù)、開(kāi)放式磁共振引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肝癌等腫瘤局部消融術(shù)及CT引導(dǎo)下腫瘤粒子植入等微創(chuàng)介入治療技術(shù)，并常年參與急診DSA手術(shù)，年平均完成各類(lèi)三級(jí)及以上手術(shù)超過(guò)1200臺(tái)。參與研究生及進(jìn)修醫(yī)生的臨床帶教工作，對(duì)多名研究生、進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行教學(xué)小講課和臨床指導(dǎo)，以第一作者發(fā)表SCI收錄論文3篇，中文核心期刊論文1篇。并獲得仁濟(jì)醫(yī)院2016年度“優(yōu)秀仁濟(jì)人”稱(chēng)號(hào)及2018年度“仁心仁術(shù)獎(jiǎng)”。

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本文作者：nn 謝思潔

責(zé)任編輯：Sharon

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