9月24日（今日）凌晨，《金融時(shí)報(bào)》揭曉2020《金融時(shí)報(bào)》-麥肯錫年度最佳商業(yè)圖書(shū)，美國(guó)科學(xué)院院士安妮·凱斯、2015年諾獎(jiǎng)得主安格斯·迪頓最新力作《美國(guó)怎么了：絕望的死亡與資本主義的未來(lái)》獲獎(jiǎng)。

美國(guó)中年白人死亡率奇高，究竟是什么原因？資本主義是否走入危機(jī)？今日美國(guó)如何陷入困境？聽(tīng)聽(tīng)諾貝爾獲獎(jiǎng)學(xué)者如何談美國(guó)的醫(yī)療制度危機(jī)。

下文整理自北京大學(xué)教授劉國(guó)恩老師為《美國(guó)怎么了》所作推薦序。

劉國(guó)恩

北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院長(zhǎng)江學(xué)者特聘教授

北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)部副主任

國(guó)務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員

經(jīng)濟(jì)學(xué)家應(yīng)該對(duì)普林斯頓大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)家安格斯·迪頓教授及其杰作并不陌生，比如2013年出版的暢銷書(shū)《逃離不平等》。

圖：安格斯·迪頓教授

我在20世紀(jì)90年代初開(kāi)始注意迪頓教授的研究，這主要源于他在經(jīng)濟(jì)學(xué)頂刊發(fā)表的幾篇關(guān)于健康與收入分配的必讀論文。事實(shí)上，他的長(zhǎng)期研究系統(tǒng)性地推進(jìn)了人們對(duì)于貧困、健康、消費(fèi)與發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)的認(rèn)知，為人們深刻了解相關(guān)問(wèn)題奠定了堅(jiān)實(shí)的微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)基礎(chǔ)。也因此，他于2015年獲得諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)。

圖：安格斯·迪頓教授和夫人安妮·凱斯

2019年，迪頓教授與夫人（也是同事）安妮·凱斯教授出版了一本新書(shū)，中文版叫《美國(guó)怎么了：絕望的死亡與資本主義的未來(lái)》。這是一本非常值得花時(shí)間細(xì)讀的佳作，也是我近來(lái)難得一口氣讀完的新書(shū)。

該書(shū)所論主題相當(dāng)復(fù)雜，有些主題飽受爭(zhēng)議，尤其是在當(dāng)下。然而，作者勇于直面諸多尖銳問(wèn)題，運(yùn)用超凡的駕馭能力，逐一道出精彩見(jiàn)解，其中不乏顛覆常人直覺(jué)的觀點(diǎn)，讓人腦洞大開(kāi)。平心而論，這些觀點(diǎn)若不是出自兩位經(jīng)濟(jì)學(xué)大師的力作，我未必會(huì)反思自己很多與書(shū)中觀點(diǎn)相悖的看法。當(dāng)然，我也未“照單全收”這本書(shū)中的所有結(jié)論。

在論及正文之前，值得一提的是，他們令人敬佩的謙卑態(tài)度和科學(xué)精神。

在這本書(shū)中，他們始終把大眾讀者視為首要尊重的對(duì)象。在他們揮灑自如的筆下，盡管論述的是人類大是大非的問(wèn)題，很多涉及學(xué)術(shù)性很強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)學(xué)、政治學(xué)、社會(huì)學(xué)以及醫(yī)學(xué)相關(guān)命題，字里行間無(wú)不呈現(xiàn)他們對(duì)非專業(yè)讀者進(jìn)行的精心裁剪和深入淺出的耐心安排，漂亮的敘事文風(fēng)更讓人愛(ài)不釋手。與此同時(shí)，他們對(duì)所論問(wèn)題的嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度并未打折，與其發(fā)表的學(xué)術(shù)論文并無(wú)二致。針對(duì)關(guān)鍵的史料、數(shù)據(jù)、方法以及相關(guān)發(fā)現(xiàn)，他們要么給出自己堅(jiān)信的肯定答案，要么向讀者坦承他們的認(rèn)知局限或明示結(jié)論的不確定性。

如果要全面領(lǐng)會(huì)《美國(guó)怎么了》的深刻內(nèi)涵，不妨先瀏覽一下《逃離不平等》一書(shū)。

《逃離不平等》是一部關(guān)于工業(yè)文明如何促進(jìn)人類經(jīng)濟(jì)繁榮的巨著，基于大量的史料實(shí)證數(shù)據(jù)，全景式地展示了250年以來(lái)，得益于資本主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)主導(dǎo)的工業(yè)文明，人類總體上首次成功逃離了有史以來(lái)長(zhǎng)期遭受的極度貧困與過(guò)早死亡的“馬爾薩斯陷阱”。

與此同時(shí)，因?yàn)楦鲊?guó)的長(zhǎng)期經(jīng)濟(jì)增速差異，貧富國(guó)家的人均收入差距也隨之?dāng)U大不少。

《美國(guó)怎么了》的視角和論點(diǎn)則迥然不同，可以說(shuō)是以揭示《逃離不平等》成功故事背后的負(fù)面問(wèn)題為主線，展開(kāi)了對(duì)美國(guó)在新世紀(jì)出現(xiàn)的社會(huì)“逆繁榮”現(xiàn)象進(jìn)行的深刻剖析和尖銳批評(píng)。用他們的話說(shuō)，這本書(shū)的主題“沒(méi)有那么令人振奮。它記錄了絕望和死亡，批評(píng)了資本主義的多個(gè)方面，并對(duì)全球化和技術(shù)變革在今日美國(guó)是否卓有成效提出了質(zhì)疑”。

《美國(guó)怎么了》的視角和論點(diǎn)則迥然不同，可以說(shuō)是以揭示《逃離不平等》成功故事背后的負(fù)面問(wèn)題為主線，展開(kāi)了對(duì)美國(guó)在新世紀(jì)出現(xiàn)的社會(huì)“逆繁榮”現(xiàn)象進(jìn)行的深刻剖析和尖銳批評(píng)。用他們的話說(shuō)，這本書(shū)的主題“沒(méi)有那么令人振奮。它記錄了絕望和死亡，批評(píng)了資本主義的多個(gè)方面，并對(duì)全球化和技術(shù)變革在今日美國(guó)是否卓有成效提出了質(zhì)疑”。

《美國(guó)怎么了》開(kāi)門(mén)見(jiàn)山地向讀者展示了一幅美國(guó)當(dāng)下逆繁榮變化的悲觀圖景。基于對(duì)美國(guó)歷年死亡記錄的精心分析，兩位作者發(fā)現(xiàn)了令人吃驚而又沮喪的社會(huì)逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象，他們稱之為“絕望的死亡”流行病。

自20世紀(jì)最后10年以來(lái)的近30年，美國(guó)未受大學(xué)教育的白人勞工階層占了工作人群的38%，他們的命運(yùn)遭受了前所未有的重創(chuàng)，從而成為因絕望而死亡的最大犧牲品，且人數(shù)不斷增長(zhǎng)。

導(dǎo)致“絕望的死亡”的三大“殺手”分別是濫用阿片類藥物中毒、酒精中毒的肝病以及自殺。而在同一時(shí)期，接受大學(xué)教育的白人并未經(jīng)歷如此遭遇，盡管同期的期望壽命增長(zhǎng)顯著低于戰(zhàn)后數(shù)十年的“黃金”時(shí)光。更令人難以想象的是，長(zhǎng)期處于社會(huì)經(jīng)濟(jì)劣勢(shì)的黑人，雖然其絕對(duì)死亡率仍然高于白人，平均壽命增長(zhǎng)也幾乎停滯，但沒(méi)接受大學(xué)教育的黑人隊(duì)列在同期并未出現(xiàn)“絕望的死亡”流行病抬頭的惡劣趨勢(shì)。

《美國(guó)怎么了》開(kāi)門(mén)見(jiàn)山地向讀者展示了一幅美國(guó)當(dāng)下逆繁榮變化的悲觀圖景。基于對(duì)美國(guó)歷年死亡記錄的精心分析，兩位作者發(fā)現(xiàn)了令人吃驚而又沮喪的社會(huì)逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象，他們稱之為“絕望的死亡”流行病。

自20世紀(jì)最后10年以來(lái)的近30年，美國(guó)未受大學(xué)教育的白人勞工階層占了工作人群的38%，他們的命運(yùn)遭受了前所未有的重創(chuàng)，從而成為因絕望而死亡的最大犧牲品，且人數(shù)不斷增長(zhǎng)。

導(dǎo)致“絕望的死亡”的三大“殺手”分別是濫用阿片類藥物中毒、酒精中毒的肝病以及自殺。而在同一時(shí)期，接受大學(xué)教育的白人并未經(jīng)歷如此遭遇，盡管同期的期望壽命增長(zhǎng)顯著低于戰(zhàn)后數(shù)十年的“黃金”時(shí)光。更令人難以想象的是，長(zhǎng)期處于社會(huì)經(jīng)濟(jì)劣勢(shì)的黑人，雖然其絕對(duì)死亡率仍然高于白人，平均壽命增長(zhǎng)也幾乎停滯，但沒(méi)接受大學(xué)教育的黑人隊(duì)列在同期并未出現(xiàn)“絕望的死亡”流行病抬頭的惡劣趨勢(shì)。

兩位作者隨后用大量篇幅討論“絕望的死亡”之因。我最為欣賞的是其論證的“靶向”方法學(xué)。以第十章為例，題為“歧途：貧困、收入與經(jīng)濟(jì)大衰退”。憑直覺(jué)，我猜想這十有八九是所論問(wèn)題的“元兇”——靶點(diǎn)。然而，經(jīng)過(guò)抽絲剝繭的分析，他們圖文并茂地逐一予以“斃”之。說(shuō)到貧困，他們證明了在過(guò)去30年，白人勞工的“絕望的死亡”流行病的蔓延與美國(guó)貧困人口的分布并不相關(guān)，所以主因一定不是他們比其他群體更窮。

圖：美國(guó)失業(yè)工人走上街頭

關(guān)于收入不平等，人們可能猜想其也是罪魁禍?zhǔn)?。然而，他們認(rèn)為，絕望的陷阱并非因?yàn)樽铐敿獾?%富人變得更富，而是因?yàn)榻^望的人群所在的社區(qū)和工作場(chǎng)所發(fā)生了災(zāi)難性退步，致使其收入、工作、家庭、婚姻狀況全面崩潰。同理，他們基于1929年和2008年兩次經(jīng)濟(jì)危機(jī)的數(shù)據(jù)分析，并未發(fā)現(xiàn)期間“絕望的死亡”人數(shù)激增，因此認(rèn)為“劍指經(jīng)濟(jì)危機(jī)”也是認(rèn)知歧途。他們還補(bǔ)充了國(guó)別比較分析，進(jìn)一步論證了歐洲國(guó)家同期也經(jīng)歷了經(jīng)濟(jì)衰退、政策緊縮和高失業(yè)，然而都未曾發(fā)生類似的“絕望的死亡”流行病。

值得一提的是，作者在此也沒(méi)有回避一個(gè)頗為尖銳的說(shuō)法：遭受“絕望的死亡”流行病侵害的一代人，也許是自身“喪失了勤奮精神”而懶得努力工作與積極上進(jìn)的后果。對(duì)此，他們不以為然，并運(yùn)用勞動(dòng)力市場(chǎng)的供需原理爭(zhēng)辯：如果是因?yàn)閯趧?dòng)力供方不務(wù)正業(yè)的行為，就業(yè)下降應(yīng)該伴隨市場(chǎng)工資上升才對(duì)，可實(shí)際數(shù)據(jù)顯示的卻是二者雙降，所以最有可能是勞動(dòng)力市場(chǎng)需方的萎縮所致。

拜讀至此，我按捺不住自己的好奇心，迫不及待地想知道他們究竟能解密什么驚人答案。從微觀的角度看，兩位作者明確認(rèn)為，“美國(guó)的醫(yī)療制度危機(jī)是造成沒(méi)落和絕望的最直接原因”。

這里，如同大多批評(píng)美國(guó)醫(yī)療體制的典型說(shuō)法，他們也集中痛斥美國(guó)醫(yī)療的最大“表征”：一方面，支出了占GDP（國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值）18%的巨額醫(yī)療費(fèi)用，全球之最；另一方面，又未取得相應(yīng)最好的健康結(jié)果，其驚人的浪費(fèi)和低效似乎不言而喻。

不僅如此，巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)還“正在耗盡美國(guó)人的生存基礎(chǔ)”，最終導(dǎo)致災(zāi)難性的“絕望的死亡”。但這并非看點(diǎn)，兩位作者真正的重點(diǎn)是——美國(guó)醫(yī)療體制究竟錯(cuò)在哪里。他們的答案是美國(guó)的醫(yī)藥、醫(yī)療和保險(xiǎn)體系構(gòu)成的供給側(cè)隱形“聯(lián)盟”，憑借其自身強(qiáng)大的市場(chǎng)能力，加上游說(shuō)政府為其變相壟斷、尋租提供“保駕護(hù)航”，共同牟取快速增長(zhǎng)的醫(yī)療暴利。這對(duì)為員工購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保的雇主而言，不得不通過(guò)降低人員工資轉(zhuǎn)嫁成本；對(duì)于沒(méi)有醫(yī)保的人群而言，情況自然更糟。

再?gòu)暮暧^層面分析，兩位作者認(rèn)為根源在于美國(guó)資本主義在解決社會(huì)保障矛盾時(shí)的制度缺陷。他們辯稱，主要因?yàn)獒t(yī)療市場(chǎng)的信息不對(duì)稱性，為資本主義締造繁榮的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)難以奏效，進(jìn)而不可能為醫(yī)療服務(wù)的供需雙方提供雙贏結(jié)果。

圖：大規(guī)模醫(yī)療事故

如要解決美國(guó)醫(yī)療的上述重大問(wèn)題，路在何方？兩位作者坦承，他們無(wú)意也無(wú)力在這本書(shū)中繪制美好的醫(yī)療改革和社會(huì)保障藍(lán)圖，但仍然嘗試給出一些建設(shè)性意見(jiàn)。其中，他們特別強(qiáng)調(diào)二次收入分配和建立社會(huì)醫(yī)療保障的重要性。他們指出，美國(guó)目前的稅收制度需要改革，使其為全民提供更為公平的收入分配和社會(huì)保障，而不是當(dāng)下的“劫貧濟(jì)富”。不過(guò)，他們也再三聲稱，明確不贊成優(yōu)先考慮對(duì)收入頂端的所有富豪課以重稅來(lái)“劫富濟(jì)貧”。這里，他們特別強(qiáng)調(diào)了區(qū)別“不平等”和“不公平”的重要性，前者包含了合法收入的差距，后者則是不義之財(cái)?shù)慕Y(jié)果。所以，公共稅收政策的改革應(yīng)該著力于如何“限制尋租和減少掠奪”，而“不必對(duì)被普遍認(rèn)為公平收入的那一部分收入和財(cái)富征收高額稅賦”。他們不無(wú)哲理地比喻道：“阻止小偷的正確方法是不讓他們偷竊，而不是給他們加稅?！?/p>

至于如何才能成功改革美國(guó)的稅收政策、社會(huì)保障及其醫(yī)療體制，兩位作者并未進(jìn)一步展開(kāi)論證，我想也不該做更多苛求?？陀^而言，這既非這本書(shū)的篇幅所能涵蓋的內(nèi)容，也不是僅憑兩位作者就能完成的重任。溫家寶總理在任期間曾經(jīng)說(shuō) “醫(yī)改是一項(xiàng)世界性難題”，此話真的一點(diǎn)兒也不夸張。關(guān)注各國(guó)醫(yī)改的讀者朋友也許知道，迄今為止，還未發(fā)現(xiàn)哪個(gè)國(guó)家的醫(yī)療制度堪稱典范，足以成為眾多國(guó)家效仿的模式。事實(shí)上，醫(yī)療制度何去何從正越來(lái)越成為影響各國(guó)政治、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展取向的重大議題，也是各國(guó)爭(zhēng)論不休的熱點(diǎn)、焦點(diǎn)問(wèn)題。

在此，請(qǐng)容我對(duì)此書(shū)的結(jié)論要點(diǎn)從不同的視角談三點(diǎn)個(gè)人之見(jiàn)。

01

關(guān)于醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)問(wèn)題

在國(guó)際醫(yī)改和健康經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)中，一方面，大家普遍認(rèn)同經(jīng)濟(jì)學(xué)諾貝爾獎(jiǎng)得主肯尼斯·阿羅教授關(guān)于醫(yī)療市場(chǎng)具有信息不對(duì)稱的一般性特征；另一方面，也開(kāi)展了大量關(guān)于醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)的實(shí)證研究。

雖然研究結(jié)果不盡相同，正面、負(fù)面的都有，但就我所知，競(jìng)爭(zhēng)有利于促進(jìn)服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量甚至成本管理的實(shí)證文獻(xiàn)仍是主流。哈佛大學(xué)商學(xué)院被譽(yù)為“競(jìng)爭(zhēng)戰(zhàn)略之父”的邁克爾·波特教授甚至聲稱，美國(guó)醫(yī)療問(wèn)題的癥結(jié)非但不是競(jìng)爭(zhēng)本身或過(guò)度，而恰恰是缺乏有效競(jìng)爭(zhēng)所致。

02

關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)問(wèn)題

對(duì)此，我特別贊同哈佛大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)家大衛(wèi)·卡特勒強(qiáng)調(diào)的一個(gè)觀點(diǎn)：醫(yī)改經(jīng)濟(jì)學(xué)分析不該以控制醫(yī)療費(fèi)用上漲為目的，而應(yīng)聚焦于分析每一美元醫(yī)療開(kāi)支的健康回報(bào)是否值得。

芝加哥大學(xué)諾貝爾獎(jiǎng)得主羅伯特·福格爾也曾在相關(guān)論著中獨(dú)立提出了高度一致的見(jiàn)解。基于這個(gè)邏輯，國(guó)家醫(yī)改的要?jiǎng)?wù)之一應(yīng)是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥技術(shù)和臨床服務(wù)開(kāi)展系統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)學(xué)成本效益評(píng)價(jià)，從而不斷完善醫(yī)保目錄和支付手段。

事實(shí)上，各國(guó)近年來(lái)的確也正在此方面不斷推進(jìn)相關(guān)工作，包括中國(guó)的全民醫(yī)保近期開(kāi)展的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，以及英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）和美國(guó)臨床與經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)研究所（ICER）等機(jī)構(gòu)發(fā)揮的重要作用。

03

關(guān)于美國(guó)資本主義與社會(huì)保障制度

眾所周知，歐洲主要國(guó)家的資本主義制度伴隨了強(qiáng)烈的高稅收、高福利的國(guó)家社會(huì)保障色彩，美國(guó)長(zhǎng)期踐行的則更是以捍衛(wèi)“個(gè)人選擇自由”為核心價(jià)值觀的資本主義制度，主張“小政府、大社會(huì)”的價(jià)值取向和公共政策。

因此，如要推行更為徹底的社會(huì)保障和全民醫(yī)保制度，必定要求美國(guó)民眾放棄更多的個(gè)人選擇和資源支配權(quán)，從而讓位于政府扮演更大的資源配置角色。對(duì)于美國(guó)人而言，此舉非同小可，而是大是大非問(wèn)題，更不是總統(tǒng)、政府、國(guó)會(huì)說(shuō)了就能算事。

想想看，歷經(jīng)多少前任總統(tǒng)的醫(yī)改嘗試失敗之后，奧巴馬總統(tǒng)好不容易成功通過(guò)了美國(guó)全民醫(yī)保法案，也還險(xiǎn)些因此被控為有悖美國(guó)自由精神的“違憲”之舉而被彈劾。雖然逃過(guò)此劫，但特朗普上臺(tái)后，仍舊以同樣理由繼續(xù)著推翻該法案的努力。

目前來(lái)看，美國(guó)全民醫(yī)保的命運(yùn)仍然堪憂。即使兩位作者也在這本書(shū)的結(jié)尾章節(jié)告誡，“我們也清楚地意識(shí)到政府的危險(xiǎn)，更大的政府意味著更多的尋租空間和更大的不平等”。他們坦言，曾經(jīng)考慮以“資本主義的失敗”為部分副書(shū)名，但最終選擇了“資本主義的未來(lái)”，表達(dá)其希望擁有的更美好的未來(lái)。

以上只是我的幾點(diǎn)淺見(jiàn)，既不全面，更談不上正確與否，就當(dāng)拋磚引玉吧。

最后，我還想與青年讀者啰唆兩句如何更好地閱讀這本書(shū)的體會(huì)。這本書(shū)既涉及很多政治性很強(qiáng)的議題，又不乏學(xué)術(shù)性很深的研究問(wèn)題。因此，我會(huì)盡量學(xué)習(xí)兩位作者的治學(xué)精神，對(duì)于書(shū)中呈現(xiàn)的爭(zhēng)議性、沖擊性很強(qiáng)的觀點(diǎn)結(jié)論，無(wú)論我們同意與否，接受還是棄之，只要堅(jiān)持開(kāi)放性、批判性的思維態(tài)度，相信更會(huì)受益匪淺。無(wú)論如何，我相信大多讀者不會(huì)后悔閱讀此書(shū)。

美國(guó)怎么了

絕望的死亡與資本主義的未來(lái)

Deaths of Despair and the Future of Capitalism

[美]安妮·凱斯（Anne Case）

[美]安格斯·迪頓（Angus Deaton）著

《紐約時(shí)報(bào)》《華爾街日?qǐng)?bào)》暢銷榜作品， 2020 《金融時(shí)報(bào)》 -麥肯錫年度最佳商業(yè)圖書(shū) 美國(guó)科學(xué)院院士安妮 ·凱斯、2015年諾獎(jiǎng)得主安格斯·迪頓新作

美國(guó)中年白人死亡率奇高，究竟是什么原因？ 美國(guó)中年白人為何紛紛走向不自救的道路？ 為何西方多家媒體說(shuō)美國(guó) “失調(diào)”，資本主義是否走入危機(jī)？ 今日美國(guó)如何陷入困境？ 一個(gè)關(guān)于正在“褪色”的美國(guó)夢(mèng)和關(guān)于絕望、病痛與死亡的故事，開(kāi)創(chuàng)性地探討美國(guó)的財(cái)富不平等和健康不平等，從另一個(gè)層面解讀了今日美國(guó)的狀況是如何形成的。

北京大學(xué)教授劉國(guó)恩作序，《美國(guó)真相》作者斯蒂格利茨、哈佛大學(xué)教授羅伯特 ·帕特南、《自然》、《新科學(xué)家》等多位學(xué)者和媒體盛贊，《參考消息》《 中國(guó)社會(huì)科學(xué)報(bào)》等國(guó)內(nèi)多家媒體搶先報(bào)道。