在醫(yī)保詐騙案中，個別醫(yī)生不定期接受“藥販子”賄賂，為其大量開藥。

9月15日，北京第二中級人民法院通報近一年間詐騙醫(yī)?；鸱缸锇讣徖砬闆r。通報顯示，2019年8月至2020年8月，北京二中院及轄區(qū)共審理詐騙醫(yī)保基金案件35件，被告人47人，犯罪金額4600余萬元，人均涉案金額近100萬元。其中，一人被判處無期徒刑，并處沒收個人全部財產(chǎn)，五人被判處十年以上有期徒刑。

通報指出，造成犯罪數(shù)額較大的原因主要是：案件長時間未得到查處，平均作案時間超過2年，最長的達7年；犯罪所針對的一般是單價較高、使用需求量較大的骨科、心腦血管科室等藥品或診療服務(wù)。

社區(qū)衛(wèi)生站人員詐騙醫(yī)保逾三千萬，有人被判無期

醫(yī)療保險基金被稱為醫(yī)療事業(yè)的“生命線”、老百姓的“救命錢”。通報指出，詐騙醫(yī)?；鹕婕八幤飞a(chǎn)企業(yè)——醫(yī)保定點醫(yī)院——處方醫(yī)生——持卡患者——贓款折現(xiàn)多個環(huán)節(jié)，各環(huán)節(jié)之間及內(nèi)部相互勾結(jié)，共同騙取醫(yī)保。

例如，藥品生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)院共謀，前者虛開藥品出庫單，后者虛開藥品入庫單，造成藥品虛假入庫、虛假消費的假象；“藥販子”冒名就診，處方醫(yī)生明知而大量開藥，造成醫(yī)保基金流失；行為人冒名就診，從醫(yī)院低價購買大量藥品后，藥品收購人及藥店明知而購買，幫助犯罪分子折現(xiàn)藥品。

典型案例顯示，某社區(qū)衛(wèi)生站系北京市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，自2011年自2017年，該衛(wèi)生站法人代表張某、藥房負責(zé)人王某、會計孫某、護士李某共謀，采用偽造藥品入庫登記、虛假錄入藥品數(shù)量、虛假掛號等方式騙取醫(yī)?；鸸灿?000余萬元。

法院經(jīng)審理認為，被告人張某、王某等人以非法占有為目的，使用虛開藥品等方式騙取國家醫(yī)?；?，數(shù)額特別巨大，其行為均已構(gòu)成詐騙罪，依法應(yīng)予懲處。對被告人張某判處無期徒刑，對王某判處有期徒刑十四年，對王某判處有期徒刑三年，對孫某判處有期徒刑三年、緩刑三年。

北京二中院指出，本案是醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部工作人員共同詐騙醫(yī)?；鸬牡湫桶咐?，案件中出現(xiàn)的偽造藥品入庫量、偽造就診票據(jù)等多種犯罪手法是常見的犯罪手段，判決在犯罪數(shù)額計算、共犯量刑區(qū)分等方面確立了一定規(guī)則，對該類案件具有借鑒意義。

個別醫(yī)生不定期受賄，法院建議明確醫(yī)生開藥核查責(zé)任

在犯罪方式上，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員，采取虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、偽造醫(yī)療收費單據(jù)、虛開發(fā)票、將個人負擔(dān)的醫(yī)療費用計入基金支付范圍、掛名住院等行為方式騙取醫(yī)保基金。

通報指出，醫(yī)生也參與騙取醫(yī)保基金。比如，個別醫(yī)生故意偽造住院記錄、開藥記錄，與醫(yī)院其他工作人員串通，就報銷的醫(yī)?；鹳M用進行分成。還有個別醫(yī)生明知他人是冒名就診的“藥販子”，不定期接受賄賂，為“藥販子”大量開藥。

與此同時，冒用他人醫(yī)?？?、大量開藥現(xiàn)象也是犯罪方式之一。通報指出，行為人通過上家大量收集他人醫(yī)?？ǎ结t(yī)院冒名就診，持同一醫(yī)保卡到不同醫(yī)療機構(gòu)大量開藥，或持同一醫(yī)?？ㄩ_具多個門診科室的藥物，藥物一般為心腦血管、高血壓、糖尿病、骨科相關(guān)慢性病用藥，加價賣給非法收購藥品的下游犯罪分子。一般情況下，個人使用醫(yī)?？ㄙ徺I藥品時，負擔(dān)藥費總價的10%-30%，而出賣價格為藥價總額的50%-60%，中間賺取藥價的20%至50%。

值得關(guān)注的是，詐騙醫(yī)保基金犯罪作案隱蔽性較強。通報顯示，從案發(fā)情況看，僅有3%的案件（1件）系自首，11%的案件（4件）系政府醫(yī)保主管部門通過大數(shù)據(jù)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)?？ㄊ褂卯惓５木€索后查處，而86%的案件（30件）系同案人員舉報、交代而得到查處，“一查一串”現(xiàn)象明顯。舉報、交代的原因，多是同案人員因其他犯罪被公安機關(guān)查處后交代，或因涉嫌醫(yī)?？ㄊ褂卯惓１还矙C關(guān)傳喚后供述。

此外，醫(yī)保詐騙案共同犯罪率達到97%（34件），個人犯罪占3%（1件）。共犯人之間一般系家人、親屬、同事等熟人關(guān)系，相互之間有傳授犯罪手法及介紹上下游犯罪人的情況。

通報指出，無論何種手段的醫(yī)保詐騙，最終都需要大量醫(yī)?？ㄏM套現(xiàn)，“部分參保居民法律意識淡漠，為了幾百上千元的蠅頭小利違反法律規(guī)定，造成國家醫(yī)?；鸬木揞~損失”。

“從審結(jié)案件分析，很多違規(guī)收集藥品和醫(yī)?？ǖ摹庁溩印卺t(yī)院附近活動活躍，醫(yī)院門口擺攤收卡現(xiàn)象較多，一些藥店長期從非正常渠道收購藥品?！北本┒性航ㄗh，對違規(guī)出借、出租醫(yī)保卡的持卡人，加大行政處罰力度，視情況給予暫停一段時間醫(yī)保待遇的處罰，構(gòu)成犯罪的要追究刑事責(zé)任。同時明確醫(yī)生開藥核查身份的責(zé)任，對代開藥的情況，在制度規(guī)定上明確代開藥人要身份留痕，嚴格執(zhí)行一次性開藥量的規(guī)定。