涉及3.3億人的職工醫(yī)保迎來(lái)建立22年來(lái)的首次重大改革。

8月26日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》（簡(jiǎn)稱“征求意見(jiàn)稿”）。此次意見(jiàn)稿中提及的多項(xiàng)政策備受關(guān)注，如在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入；職工醫(yī)保個(gè)人賬戶用于支付職工本人及其配偶、父母、子女的醫(yī)療費(fèi)用；個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等。

2018年，國(guó)家醫(yī)保局正式掛牌，成為最大的醫(yī)療支付方。業(yè)內(nèi)認(rèn)為，此次職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革，不僅會(huì)直接影響3.3億參保人員，對(duì)藥店、醫(yī)院、藥企等行業(yè)也將產(chǎn)生長(zhǎng)遠(yuǎn)影響。

職工醫(yī)保個(gè)人賬戶22年來(lái)首次大改革

2007年，中國(guó)明確基本醫(yī)療保障體系“三縱三橫”的主干架構(gòu)， “三縱”就是指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其中此次征求意見(jiàn)稿涉及到的職工醫(yī)保，早在1988年就已經(jīng)建立。

按照相關(guān)規(guī)定，用人單位要為員工繳納社保，其中醫(yī)保的費(fèi)用由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納，這些費(fèi)用又被劃歸兩部分：統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶，其中統(tǒng)籌賬戶則主要支付住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人賬戶則由個(gè)人繳費(fèi)的2%和單位繳費(fèi)的30%構(gòu)成，主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。

《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》（簡(jiǎn)稱“統(tǒng)計(jì)快報(bào)”）顯示，截至2019年底，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)32926萬(wàn)人,比上年增加1245萬(wàn)人，增長(zhǎng)3.9%。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員中，在職職工24231萬(wàn)人，退休人員8695萬(wàn)人，分別比上年末增加923萬(wàn)人和322萬(wàn)人。

統(tǒng)計(jì)快報(bào)顯示，截至2019年底，全年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入14883.87億元，同比增長(zhǎng)9.94%，年末累計(jì)結(jié)存21850.29億元，其中統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存13573.79億元，個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存8276.50億元。

一名業(yè)內(nèi)人士向澎湃新聞分析指出，對(duì)于年輕人來(lái)說(shuō)，因?yàn)樯眢w更健康，就醫(yī)花費(fèi)相對(duì)少，醫(yī)保個(gè)人賬戶的錢往往閑置或沉淀下來(lái)，而對(duì)于經(jīng)常要去看病的老人而言，個(gè)人賬戶的錢則面臨不夠用的情況。如此一來(lái)，醫(yī)?；鹑鐣?huì)共同分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的初衷就無(wú)法順利實(shí)現(xiàn)。

澎湃新聞了解到，各地對(duì)個(gè)人賬戶資金的用途均有不同的探索政策，如北京職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金還可以通過(guò)醫(yī)保存折提現(xiàn)；從2017年起，上海出臺(tái)了個(gè)人賬戶購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的政策。

此次由國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶征求意見(jiàn)稿，則被業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為22年對(duì)個(gè)人賬戶的首次重大改革。

不取消個(gè)人賬戶，僅調(diào)整結(jié)構(gòu)

此前一直有國(guó)家要取消醫(yī)保個(gè)人賬戶的消息傳出，此次征求意見(jiàn)稿則打消了這方面顧慮，在職工醫(yī)保上，個(gè)人賬戶仍然存在，只是內(nèi)部資金機(jī)構(gòu)發(fā)生了變化。

根據(jù)征求意見(jiàn)稿，此次職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革，并不是增加個(gè)人或企業(yè)繳費(fèi)金額，而是調(diào)整個(gè)人賬戶內(nèi)部的資金結(jié)構(gòu)，即在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%以內(nèi)，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，不再劃入個(gè)人賬戶。

這意味著，今后職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金將減少，而統(tǒng)籌賬戶的資金將增加。雖然看似個(gè)人賬戶的錢減少了，但是隨著統(tǒng)籌賬戶資金的增多和用途優(yōu)化，在不增加繳費(fèi)金額的前提下，就實(shí)現(xiàn)了提高醫(yī)?；鹗褂眯?，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度更加公平可持續(xù)的發(fā)展。

職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金用途有變化

首先是個(gè)人賬戶的使用者擴(kuò)大了，強(qiáng)調(diào)家庭共同承擔(dān)。

過(guò)去，醫(yī)保一人一卡，去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，只能本人使用，而此次征求意見(jiàn)稿提出，可以用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，并探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

值得注意的是，此次征求意見(jiàn)稿明確提出，個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的其他支出。

醫(yī)保資金用于購(gòu)買保健品等一度被列入曾經(jīng)在預(yù)防疾病而非僅僅治療疾病的觀念影響下，將醫(yī)保用在預(yù)防疾病的體育健身等方面在部分地區(qū)此前有所嘗試，如2016年，《杭州市人民政府關(guān)于加快發(fā)展體育產(chǎn)業(yè)促進(jìn)體育消費(fèi)的實(shí)施意見(jiàn)》（征求意見(jiàn)稿）提出，“根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合市醫(yī)保基金運(yùn)行實(shí)際，適時(shí)研究個(gè)人醫(yī)保賬戶余額促進(jìn)體育健康消費(fèi)工作。”

除了直接影響人們對(duì)醫(yī)保資金的支配，禁止將個(gè)人賬戶資金用于購(gòu)買保健消費(fèi)等支出的規(guī)定，再次強(qiáng)調(diào)了國(guó)家對(duì)醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)使用的態(tài)度，可能會(huì)影響到來(lái)藥店購(gòu)買保健品的行為，進(jìn)而影響藥店的營(yíng)收。

強(qiáng)化門診保障水平

在當(dāng)前的醫(yī)保政策下，中國(guó)大多數(shù)地區(qū)的門診費(fèi)用無(wú)法用醫(yī)保報(bào)銷，患者只有住院的前提下才可以享受醫(yī)保報(bào)銷，以致于我國(guó)住院率一直不斷升高。《2019年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2019年，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人數(shù)26596萬(wàn)人，比上年增加1143萬(wàn)人，增長(zhǎng)4.5%，年住院率為19.0%。

強(qiáng)化門診的保障水平，無(wú)疑是此次征求意見(jiàn)稿的一大亮點(diǎn)。征求意見(jiàn)稿中提出，從高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步。

征求意見(jiàn)稿還提出，完善適合門診就醫(yī)特點(diǎn)的付費(fèi)機(jī)制，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種和按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。加快制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。

業(yè)內(nèi)人士表示，該政策有助于增強(qiáng)門診保障水平，減少不必要的住院量，也將通過(guò)支付方式引導(dǎo)患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，多方面影響人們的就醫(yī)行為。

還有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，該政策還將讓醫(yī)院的門診成為藥企們爭(zhēng)奪的市場(chǎng)，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)或?qū)⒂瓉?lái)新一輪洗牌。

需要注意的是，此次僅僅是針對(duì)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革的征求意見(jiàn)稿，公眾可在9月6日前提出意見(jiàn)。此次改革將如何影響日常就醫(yī)以及相關(guān)行業(yè)的發(fā)展，仍需落地實(shí)施后觀看。

關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）全文如下：

為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的全民醫(yī)保制度，更好解決職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！保╅T診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，按照中央深化醫(yī)療保障制度改革有關(guān)任務(wù)部署，現(xiàn)就建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，提出如下意見(jiàn)。

一、指導(dǎo)思想和基本原則

（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì)精神，既盡力而為，又量力而行，堅(jiān)持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，加快基本醫(yī)保重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，通過(guò)將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍、改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶、建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平可持續(xù)。

（二）基本原則。堅(jiān)持基本保障，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì)，切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益。堅(jiān)持平穩(wěn)過(guò)渡，保持政策連續(xù)性，實(shí)現(xiàn)改革前后待遇順利銜接。堅(jiān)持統(tǒng)籌聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)改進(jìn)個(gè)人賬戶制度和完善門診保障機(jī)制同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換。堅(jiān)持因地制宜，在整體設(shè)計(jì)基礎(chǔ)上，從實(shí)際出發(fā)，分類施策，鼓勵(lì)地方積極探索增強(qiáng)職工醫(yī)保門診保障的有效途徑。

二、主要措施和內(nèi)容

（一）增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。建立完善普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，從高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步，隨著基金承受能力增強(qiáng)逐步提高保障水平，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。針對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，科學(xué)測(cè)算起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，并做好與住院支付政策的銜接。

根據(jù)基金承受能力，各地可探索逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。對(duì)部分需要在門診開(kāi)展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。隨著門診共濟(jì)保障機(jī)制逐步健全，探索由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。

（二）改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法?？茖W(xué)合理確定個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和計(jì)入水平，在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%以內(nèi)，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度按所在地區(qū)改革當(dāng)時(shí)基本養(yǎng)老金2%左右測(cè)算，今后年度不再調(diào)整。個(gè)人賬戶具體劃入比例或標(biāo)準(zhǔn)，由省級(jí)醫(yī)保部門按照以上原則，指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際，統(tǒng)籌研究確定。調(diào)整統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)后減少劃入個(gè)人賬戶的基金主要用于支撐健全門診共濟(jì)保障，提高門診待遇。

（三）規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。個(gè)人賬戶主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？梢杂糜谥Ц堵毠け救思捌渑渑?、父母、子女在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的其他支出。健全和完善個(gè)人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。

（四）加強(qiáng)監(jiān)督管理。完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運(yùn)行機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運(yùn)行和制度保障效應(yīng)發(fā)揮。嚴(yán)格執(zhí)行基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度、內(nèi)控制度建設(shè)等。建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶的使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。加強(qiáng)對(duì)門診醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，建立基金安全防控機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療服務(wù)成本。按照全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)要求加快推進(jìn)信息化建設(shè)，探索門診異地就醫(yī)結(jié)算實(shí)現(xiàn)路徑。通過(guò)協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、長(zhǎng)期處方制度等，引導(dǎo)參保人員就醫(yī)在基層首診。結(jié)合完善門診慢性病和特殊疾病管理措施，規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。

（五）完善適合門診就醫(yī)特點(diǎn)的付費(fèi)機(jī)制。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種和按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。加快制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。

三、組織領(lǐng)導(dǎo)

（一）認(rèn)真組織實(shí)施。完善職工醫(yī)保門診保障機(jī)制工作涉及廣大參保人的切身利益，各地醫(yī)療保障、財(cái)政部門要高度重視，結(jié)合本地實(shí)際，研究制定工作實(shí)施細(xì)則。已經(jīng)開(kāi)展相關(guān)探索的地區(qū)，要根據(jù)本意見(jiàn)進(jìn)一步細(xì)化完善政策，規(guī)范制度標(biāo)準(zhǔn)。尚未開(kāi)展相關(guān)工作的地區(qū)，要積極穩(wěn)妥研究方案，抓緊啟動(dòng)實(shí)施。

（二）加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。完善職工醫(yī)保門診保障機(jī)制工作復(fù)雜，牽涉面廣，政策性和技術(shù)性強(qiáng)，各級(jí)醫(yī)療保障、財(cái)政部門要統(tǒng)籌安排，科學(xué)決策，精心組織實(shí)施。要妥善處理好改革前后門診保障政策銜接，確保改革期間參保人員待遇享受平穩(wěn)過(guò)渡。要主動(dòng)加強(qiáng)與發(fā)展改革、衛(wèi)生健康、工會(huì)等部門聯(lián)系，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，協(xié)同推進(jìn)工作。要穩(wěn)妥做好政策宣傳解釋，做好預(yù)案，化解矛盾。

（三）積極穩(wěn)妥推進(jìn)。本意見(jiàn)從 年月起實(shí)施。各地要在 年 月底前出臺(tái)省級(jí)文件，指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)抓好落實(shí)。要依據(jù)本意見(jiàn)精神，結(jié)合地方實(shí)際，進(jìn)一步明確政策調(diào)整區(qū)間，作出統(tǒng)一細(xì)化規(guī)定，清理修改與本意見(jiàn)不一致的政策規(guī)定。在推進(jìn)工作過(guò)程中，遇有新情況、新問(wèn)題，及時(shí)向國(guó)家醫(yī)療保障局報(bào)告。