原創(chuàng) 段本松 東方內(nèi)鏡

段本松

東方醫(yī)院消化內(nèi)鏡科

住院醫(yī)師

有些內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)糜爛或潰瘍的患者，在經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療后潰瘍?nèi)圆灰?jiàn)好轉(zhuǎn)，成為所謂的“難治性潰瘍”，此時(shí)我們一定千萬(wàn)小心，小心這些“潰瘍”可能就是胃MALT淋巴瘤！

MALT淋巴瘤，即為粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤，起源于濾泡邊緣區(qū)B淋巴細(xì)胞，約占所有B細(xì)胞淋巴瘤的7%～8%，為淋巴結(jié)外的器官起源。其中原發(fā)于胃的約占50%以上，MALT淋巴瘤約占所有非霍奇金淋巴瘤的約6％。

在老年人中更常見(jiàn)，中位發(fā)病年齡約為60歲，但也可能發(fā)生于二十多歲和三十多歲的年輕個(gè)體，男性發(fā)病率高于女性，通常惡性程度比較低，進(jìn)展比較緩慢。

前面已經(jīng)提到MALT淋巴瘤最常受累的器官是胃，約占所有病例的一半。導(dǎo)致胃部成為MALT淋巴瘤主要受累器官的原因主要和幽門(mén)螺桿菌感染密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)每10例胃MALT淋巴瘤患者中就有9例患有幽門(mén)螺桿菌感染。其他受影響的器官還有眼眶、腸道、肺、甲狀腺、腮腺、皮膚、軟組織、膀胱、腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

眾所周知，幽門(mén)螺桿菌是一種細(xì)菌，通常在胃部感染后會(huì)引起胃潰瘍和胃炎，并和胃癌有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。

出現(xiàn)難治性潰瘍后臨床往往懷疑“癌”，但反復(fù)取活檢病理科報(bào)陰性。原因在于臨床和病理醫(yī)生忽略了幽門(mén)螺桿菌引起的MALT淋巴瘤這種可能性（當(dāng)然，少部分的MALT淋巴瘤也可能是因其他細(xì)菌、病毒、鸚鵡熱衣原體、寄生蟲(chóng)的感染或自身免疫性疾病引起）。

圖源于網(wǎng)絡(luò)

為什么醫(yī)生們可能會(huì)忽略胃MALT淋巴瘤這種可能性呢？

因?yàn)檫@種疾病在內(nèi)鏡下以及常規(guī)HE病理切片上都沒(méi)有很特異的表現(xiàn)，需根據(jù)情況有針對(duì)性地加“免疫組化”染色后綜合判斷。

首先，第一步就需要獲得組織樣本：

內(nèi)鏡醫(yī)生通過(guò)胃鏡，此時(shí)胃鏡從您的嘴巴向下穿過(guò)食道進(jìn)入胃內(nèi)，找到值得懷疑的病灶，比如前面說(shuō)到的“難治性的潰瘍病灶”，醫(yī)生可以通過(guò)放大、染色等內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)病灶進(jìn)行初步的評(píng)估，尤其是放大胃鏡仔細(xì)觀察您的胃部病灶，表現(xiàn)TLA（樹(shù)枝樣血管）時(shí)尤其會(huì)引起內(nèi)鏡醫(yī)生重視。觀察后醫(yī)生使用活檢鉗進(jìn)行活檢并獲得樣本，樣本會(huì)送到病理科。

病理醫(yī)生通過(guò)常規(guī)HE染色發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞異常增殖后，可以對(duì)病理切片進(jìn)行針對(duì)淋巴瘤的特殊染色（免疫組化）后綜合評(píng)估鑒別，來(lái)診斷MALT淋巴瘤。這里值得注意的是：MALT沒(méi)有特異表達(dá)的免疫組化項(xiàng)目，是排除其它淋巴瘤之后綜合得出的診斷。

MALT診斷后可以通過(guò)超聲胃鏡評(píng)估病變侵犯層次，MRI和CT以及全身淺表淋巴結(jié)超聲、血液分析、骨髓活檢等用以全面評(píng)估疾病的發(fā)展階段，完善診斷。

其中僅限于粘膜層的病變可予根除幽門(mén)螺桿菌后獲得長(zhǎng)期緩解或治愈。

“難治性潰瘍”多屬于侵犯層次較深的病變，治療時(shí)也首先進(jìn)行驅(qū)除幽門(mén)螺桿菌，根除治療后我們推薦行局部放療和/或利妥昔單抗（美羅華）靶向治療，治療過(guò)程中須加強(qiáng)內(nèi)鏡隨診（推薦前期3至6個(gè)月進(jìn)行一次胃鏡及超聲內(nèi)鏡檢查），并需長(zhǎng)期觀察。只有少部分一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即為晚期的患者，才需要聯(lián)合手術(shù)及放化療的綜合治療。

所幸的是MALT淋巴瘤是低惡度淋巴瘤。該淋巴瘤發(fā)展緩慢，通常用“惰性”一詞來(lái)描述該腫瘤的生長(zhǎng)特點(diǎn)，簡(jiǎn)單來(lái)講就是很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)該腫瘤都局限在一個(gè)器官或臟器，因此只要我們做到及時(shí)規(guī)律的隨訪和診治，大多數(shù)MALT淋巴瘤患者都能在蔓延到其他器官和淋巴結(jié)也就是侵犯全身之前被“早期”診斷出來(lái)。胃MALT淋巴瘤早期發(fā)現(xiàn)預(yù)后很好。

總之，對(duì)于胃MALT淋巴瘤，我們一定要提高警惕，尤其是在幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性，又患有“難治性潰瘍”的人群，及時(shí)和規(guī)律行內(nèi)鏡檢查，爭(zhēng)取早確診、早干預(yù)。

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