原創(chuàng) 八孔的笛子 醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道 來自專輯神經(jīng)檔案室

患者自訴肢體無力或全身無力應(yīng)該怎么考慮。

在臨床中，我們常常會(huì)遇到患者自訴肢體無力或全身無力，那么該考慮哪些原因呢？相關(guān)問題將在本文探討。在上干貨前，首先看一個(gè)病例吧。

病史回顧

患者為28歲男性，因“全身乏力2天”就診，2天前出現(xiàn)全身無力，以雙下肢乏力明顯，并有行走困難。在出現(xiàn)癥狀前一夜，患者有飲酒?；颊咴谶@一年也間斷出現(xiàn)過類似的癥狀，但癥狀不明顯，患者沒有在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。既往無特殊疾病史，患者沒有相關(guān)的家族史，但是有甲狀腺疾病史。該患者在幾個(gè)月前有心悸、多汗、焦慮、排便增加、消瘦、失眠。

體格檢查

患者心動(dòng)過速，心率120次/分，雙側(cè)下肢近端無力，肌力3級(jí)，膝反射和踝反射減弱，其余的體格檢查是正常的。

心電圖檢查

心電圖提示竇性心律，伴有心室高電壓，ST段前部壓低，并有Q波形成，QT間期在正常上限（圖1）。最初懷疑電解質(zhì)異常，后來血液檢測證實(shí)血鉀水平低，為1.9mEq/L（1.9mmol/L）?；颊叩牧姿峒∷峒っ干哌_(dá)到487U/L，陰離子間隙正常，其他指標(biāo)正常。

圖1 心電圖顯示竇性心動(dòng)過速伴有高電壓，ST段壓低，U波形成，提示低鉀血癥。

患者青年男性，全身肌無力、腱反射減退、低鉀血癥、心電圖異常，懷疑存在甲狀腺毒性低鉀性周期性麻痹(THPP)。由此，并進(jìn)一步進(jìn)行了甲狀腺功能功能檢查，提示原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)（游離T4 5.14ng/dL，TSH 0.009mU/ml）。

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出現(xiàn)下肢無力，該考慮什么呢？

對于這個(gè)患者，有雙下肢肌無力，在診斷過程中需要考慮的原因如下：

吉蘭-巴雷綜合征？本例中的患者沒有上升性肌無力，并且沒有感染病史，故不考慮。

重癥肌無力？患者沒有進(jìn)行性疲勞，沒有“晨輕暮重”，故不考慮。

外傷引起的脊髓受壓？患者沒有外傷史，也可以排除。

患者沒有精神疾病史，不考慮轉(zhuǎn)化后綜合征。

缺血性脊髓炎？由于沒有心血管危險(xiǎn)因素，也不考慮。

上述的相關(guān)診斷都不能解釋心動(dòng)過速。另外，患者出現(xiàn)低鉀血癥的原因是什么呢？

家族性低鉀周期性麻痹可以排除，因?yàn)榛颊邲]有明顯的家族史。此外，患者在尿液檢查中沒有鉀離子過度丟失，患者也沒有嘔吐、腹瀉，這不能解釋低鉀血癥。

醛固酮增多癥不能排除，因?yàn)檫@需要更多的激素檢查證實(shí)。盡管醛固酮增多癥可以引起低鉀血癥，但是它可以引起高血壓，但是這個(gè)病人并沒有高血壓。所以不能考慮醛固酮增多癥引起低鉀血癥。

最后考慮到低鉀性周期性麻痹，它可以解釋肌無力、心動(dòng)過速和低鉀血癥。

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什么是THPP？

甲狀腺毒性低鉀性周期性麻痹是罕見疾病，在亞洲地區(qū)較西方國家更常見。雖然甲狀腺病變更傾向于發(fā)生在女性，但THPP在男性中更常見，尤其在20-40歲人群中[1]。

它一般表現(xiàn)為反復(fù)、間斷性的出現(xiàn)下肢無力，偶爾有肌痛，肌肉痙攣。在正常情況下，神經(jīng)系統(tǒng)檢查可以發(fā)現(xiàn)腱反射減弱?；颊叩陌Y狀一般在72h緩解。誘發(fā)因素包括體育鍛煉、感染、手術(shù)、碳水化合物或酒精的攝入[1]。

青年患者的肌無力一般是由于輕度、自限性原因引起的。然而，我們需要記住其他一些導(dǎo)致肌無力的嚴(yán)重病因。

THPP在歐洲和美國是一種很少見的疾病，它會(huì)引起致命性的心血管和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。它的特點(diǎn)是反復(fù)出現(xiàn)全身性肌無力，尤其是腿部肌肉無力，伴隨有低鉀血癥和甲狀腺功能亢進(jìn)。它的診斷基于臨床病史、實(shí)驗(yàn)室檢查和心電圖，其早期的治療主要在于糾正血鉀和使用非選擇性β-受體阻滯劑。

此外，治療過程中必須使甲狀腺功能正常，避免癥狀復(fù)發(fā)。本文中的病例由于癥狀模糊和不具有特異性，正確診斷THPP是困難的。

在臨床工作中，患者出現(xiàn)全身乏力可能是潛在甲狀腺功能亢進(jìn)的首例臨床表現(xiàn)。這種以下肢為重的全身無力、心動(dòng)過速、下肢腱反射減退甚至可以致死的病例，需要神經(jīng)科醫(yī)生高度警惕。

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THPP如何治療？

本文中的患者在持續(xù)心電監(jiān)測的條件下，開始予以患者緩慢靜脈補(bǔ)鉀，并予以口服β-受體阻滯劑（普萘洛爾 20mg po.q6h）。在幾個(gè)小時(shí)后，檢測患者的血鉀正常，并且復(fù)查了心電圖是正常的（見圖2），患者雙下肢乏力緩解。

患者病情穩(wěn)定后，完善甲狀腺超聲提示甲狀腺血管充盈，碘131攝取率提示攝取增加，抗TSH受體抗體陽性證實(shí)了Grave’s病的診斷。

圖2 心電圖提示在糾正血鉀水平后，ST段正常，U波消失，電壓減低。

在入患者院48小時(shí)后患者出院了，出院時(shí)予以甲巰咪唑 10 mg po.q8 h和普萘洛爾40 mg po. q8 h，并讓患者在內(nèi)分泌門診隨訪，決定患者是否需要放射治療。

在門診隨訪時(shí)，復(fù)查了皮質(zhì)醇、醛固酮、兒茶酚胺、促腎上腺皮質(zhì)激素和腎素水平，結(jié)果提示是正常的。

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討論

THPP的低鉀血癥不是由于鉀缺乏引起的，而是甲狀腺功能亢進(jìn)引起β-腎上腺素能增加，導(dǎo)致Na+/K+ATP 泵活性增加，導(dǎo)致鉀離子由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。

由于這個(gè)原因，在尿液中和糞便中沒有檢測到鉀離子增加。低鉀血癥的程度和下肢無力的嚴(yán)重程度相關(guān)。當(dāng)血鉀水平低于3mmol/L 并不少見，曾有報(bào)道血鉀低至1.1 mmol/L [1,2]。

雙下肢無力的鑒別診斷包括吉蘭巴雷綜合征，橫貫性脊髓炎，脊髓壓迫，轉(zhuǎn)化后障礙，家族性和散發(fā)性低鉀周期性麻痹[1]。由于該病發(fā)病少，并且患者此前沒有甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀，THPP的診斷困難[1]。

當(dāng)高度懷疑該病時(shí)，在完善實(shí)驗(yàn)室檢查確診前，通過詢問病史，檢查和心電圖的改變可以建立診斷。心電圖改變一般包括心動(dòng)過速（由于甲狀腺功能亢進(jìn)引起），PR間期延長，高電壓和U波出現(xiàn)伴有QT間期延長[3]。

這些早期檢查是必須的，這可以避免可能的早期致命的并發(fā)癥出現(xiàn)，例如低鉀血癥引起室性心律失常，橫紋肌溶解或呼吸肌麻痹。必須強(qiáng)調(diào)的是，THPP可以致命，但早期發(fā)現(xiàn)可以逆轉(zhuǎn)[4,5]。

通過低鉀血癥、T3和T4水平升高、TSH水平和經(jīng)常升高的磷酸肌酸激酶（CKP）水平來確診THPP。大多數(shù)甲狀腺功能亢進(jìn)伴有周期性低鉀麻痹的患者與Grave’s病有關(guān)。雖然周期性低鉀麻痹在Grave’s病中少見，但是在Grave’s病中出現(xiàn)低鉀周期性麻痹廣為人知。

THPP和甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)、TSH垂體腺瘤也有相關(guān) [1,2]。在2/3的病例中可以有低磷血癥和低鎂血癥，沒有酸堿平衡紊亂[1]。肌電圖研究顯示肌病的征象是肌肉動(dòng)作電位的振幅降低，而在使用腎上腺素后肌肉動(dòng)作電位的振幅沒有改變 [2]。

治療上主要予以口服或靜脈緩慢補(bǔ)充氯化鉀，阻止致死的心血管并發(fā)癥。非選擇性的β受體阻滯劑如普萘洛爾可以通過抑制ATP酶泵的活動(dòng)增加血鉀水平，并不會(huì)出現(xiàn)反彈性的高鉀血癥，并可以阻止復(fù)發(fā)[1-3]。

治療過程中應(yīng)避免使用葡萄糖，因?yàn)槠咸烟强梢源碳ひ葝u素分泌從而加重低鉀血癥。一旦鉀水平恢復(fù)正常，口服補(bǔ)鉀就沒有必要了，因?yàn)榭诜a(bǔ)液不能防止肌無力的進(jìn)一步發(fā)作[1,5]。通過治療甲狀腺功能亢進(jìn)，恢復(fù)甲狀腺功能可以有效的阻止疾病復(fù)發(fā)[2]。

參考文獻(xiàn)：

1.Kung AW. Thyrotoxic periodic parálisis: a diagnostic challenge. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:2490–5.

2.García Martín A, García Castro JM, Cortés Berdonces M, et al. Parálisis periódica tirotóxica: complicación del hipertiroidismo cada vez más frecuente en nuestro medio. Endocrinol Nutr 2012;59:394–400.

3.Goldberger ZD. An electrocardiogram triad in thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis. Circulation 2007;115:e179–80.

4.Antonello IC, Antonello VS, de Los Santos CA, et al. Thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis: a life-threatening syndrome. Eur J Emerg Med 2009;16:43–4.

5.Pothiwala P, Levine SN. Analytic review: thyrotoxic periodic paralysis: a review. J Intensive Care Med 2010;25:71–7.

首發(fā)丨醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

作者丨八孔的笛子

責(zé)任編輯丨章麗

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