原創(chuàng) 季媛媛 39深呼吸

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VOL.272

作者｜季媛媛

編審｜王濰

編輯｜廖穎瑤

本文共4804字，閱讀時(shí)間7分鐘

如果身患疑難雜癥，確診之路就需走上幾十年，你會(huì)繼續(xù)浪費(fèi)時(shí)間四處奔波嗎？

如果身患重癥，治療費(fèi)用動(dòng)輒百萬，你會(huì)選擇要錢還是要命？

對于許多健康的人而言，這是一個(gè)傻問題，但對于罕見病患者人群而言，這卻是極為現(xiàn)實(shí)的存在。

罕見病發(fā)病率低、患病率低，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的定義，罕見病為患病人數(shù)占總?cè)丝诘?.65‰～1‰的疾病，與此同時(shí)，每種細(xì)分疾病都涉及并侵害患者的多器官、多系統(tǒng)，難以被發(fā)現(xiàn)。因此，罕見病臨床診斷較為困難，至少需要兩個(gè)以上的專家進(jìn)行會(huì)診。換言之，罕見病需要跨學(xué)科才能解決診療問題。

◎ 全球范圍內(nèi)，各國（或地區(qū)）對于罕見病還沒有形成統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，均是根據(jù)當(dāng)?shù)厝丝诤土餍胁W(xué)研究結(jié)果制定罕見病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。/ 前瞻產(chǎn)業(yè)研究院

全國政協(xié)委員、北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科教授丁潔告訴39深呼吸（ID:shenhuxi39），在其主導(dǎo)的一項(xiàng)回顧性調(diào)研中，她發(fā)現(xiàn)，不少罕見病患者僅確診之路就走了31年。

然而，在她看來，對罕見病患者來說，除了確診，更難的還有藥價(jià)的高昂。

根據(jù)美國知名的處方藥搜索比價(jià)網(wǎng)站GoodRx在2019年發(fā)布的一份“10大價(jià)格昂貴的藥物名單”，藥價(jià)排名前十位的藥物無一例外都是罕見病治療藥。

◎ 2019年最昂貴的10大藥物。/ GoodRx

其中，定價(jià)最高的藥物來自諾華公司，用于治療脊髓性肌萎縮癥（SMA）的Zolgensma，定價(jià)為212萬美元（折合人民幣約為1500萬元人民幣），堪稱史上最貴藥物。而在這一榜單上，哪怕是排名最靠后的骨硬化癥和慢性肉芽腫病治療藥物Actimmune，患者花費(fèi)也將近每年約575540美元（折合人民幣約為407萬元人民幣）。

罕見病患者如何才能更好地活下去？多年來，中國無數(shù)專家學(xué)者都在為此尋找答案。

PART.1

罕見病的“罕見”

罕見病仿佛是上天饋贈(zèng)給人類的一個(gè)禮物，他們?nèi)f中挑一，絕無僅有。只不過，被選中的主角，并非幸運(yùn)兒。

32歲的法布雷病患者王雷是萬千罕見病患者其中之一。自患病以來，他的尋醫(yī)問藥之路走得并不容易。在30歲前，王雷幾乎和大多同齡人一樣，從未意識(shí)過疾病離自己如此之近。向來堅(jiān)持健身習(xí)慣的他，工作也算穩(wěn)定。買房、背房貸、與喜歡的姑娘結(jié)婚、生子、用賺來的錢旅行……一切進(jìn)展得簡單而又順其自然。

然而，真正的現(xiàn)實(shí)往往顯得不切實(shí)際。

2019年初，由于公司體檢報(bào)告顯示尿蛋白1+，王雷來到醫(yī)院做復(fù)查，而等待他的答案卻是醫(yī)生的一句：“慢性腎臟病，而且不算輕?！闭\惶誠恐之間，同年3月，他便在醫(yī)院行腎穿刺，很快穿刺報(bào)告顯示：腎臟FSGS病變（局灶節(jié)段性腎小球硬化）。

◎ FSGS表現(xiàn)為部分（局灶）腎小球和（或）腎小球部分毛細(xì)血管袢（節(jié)段）發(fā)生病變。/ 網(wǎng)絡(luò)圖片

“如果用一個(gè)詞來形容那段時(shí)間的自己，我想就是‘害怕’，”王雷稱，2019年，“尿毒癥”、“透析”、“換腎”、“無法治愈”等名詞組成了他心中的陰霾；“肌酐”、“尿蛋白“、“腎小球?yàn)V過率”等指標(biāo)仿佛幽靈附體，操控著他的生活；“腎臟病能不能吃豆制品？”、“腎臟病可以喝玉米須水嗎？”、“腎臟病要特別重視中藥用藥”等一系列疑問擺在面前讓他變得不喜歡也不習(xí)慣自己的身體，時(shí)不時(shí)總將自己陷入狼狽、悲傷的漩渦。

也正是帶著這樣的情緒，一個(gè)月內(nèi)，王雷的體重由160斤直線下降至140斤，人也變得郁郁寡歡，總愛感嘆命運(yùn)的不公與苦難?！拔蚁菰谄婀值哪嗾永餆o法自拔，沒有什么值得我付諸笑容，我對周遭的一切美好視而不見?！蓖趵兹缡钦f。

更讓他難以置信的是，在2019年6月，一次普通的腎臟病隨訪，腎內(nèi)科醫(yī)生通過腎穿刺、酶活性、基因檢測等多種方式確診他患有罕見病法布雷病（Fabry Disease）。這是一種罕見的X染色體伴性遺傳的溶酶體貯積癥，屬于罕見病的一種，目前我國約有超過300名法布雷病確診患者。

◎ 法布雷病各型的臨床表現(xiàn)。/ 《中國法布里?。‵abry病）診治專家共識(shí)》

王雷的確診之路走的并不容易，這也是當(dāng)下諸多患者正在面對的窘境。罕見病患者正散布在多個(gè)臨床科室，如兒科、神經(jīng)科、腎臟科、風(fēng)濕免疫科、消化科、皮膚科和心臟科等，及時(shí)確診非常困難，有患者從發(fā)病到確診時(shí)間需要幾十年。

28歲的罕見病患者張銘如此形容自己的患病過程：“自年幼時(shí)候就開始出現(xiàn)無汗、腳底和手有難以忍受的灼燒和疼痛感、常年體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿等奇怪的癥狀，這迫使我不停地就診問醫(yī)，尋找治療的希望。十幾年來，父母陪我跑遍省里大小醫(yī)院的各個(gè)科室，但醫(yī)生通過各種診斷都無法查出這是什么病。為此，我也服用了多種藥物，但療效甚微。”

2019年開始，張銘的大腿兩側(cè)出現(xiàn)紫紅色斑點(diǎn)，醫(yī)生結(jié)合綜合病史高度懷疑他是法布雷病，由于就診醫(yī)院沒有條件做酶學(xué)檢測，醫(yī)生推薦他來到上海瑞金醫(yī)院，這才被確診。

◎ 法布雷病主要臨床特點(diǎn)是出現(xiàn)發(fā)作性的肢體疼痛和皮膚血管角質(zhì)瘤。/ ojrd.biomedcentral.com

北京協(xié)和醫(yī)院兒童內(nèi)分泌遺傳代謝科主任醫(yī)師邱正慶教授對此現(xiàn)狀已經(jīng)習(xí)以為常且很是無奈，畢竟，罕見病患者并非一出生就會(huì)出現(xiàn)癥狀，許多癥狀往往會(huì)伴隨其成長過程中出現(xiàn)。

“從我們接診的法布雷病患者來看，20歲之前，男性患者最主要的癥狀是疼痛，雙手和雙足都會(huì)有難以忍受的劇烈的疼痛，等到明顯影響到孩子生活質(zhì)量時(shí)，家長才會(huì)帶孩子前往醫(yī)院就診。然而，家長也可能會(huì)帶著孩子前往多家醫(yī)院，看各種各樣的醫(yī)生，因?yàn)樘弁幢旧砭腿狈Χㄎ恍栽\斷，它覆蓋多個(gè)科室。”

這也導(dǎo)致，命運(yùn)最終總會(huì)與運(yùn)氣掛鉤，能否在較短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)確診，一切都得看上天的安排。

PART.2

天價(jià)藥的“天價(jià)”

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師陳楠教授介紹，截至目前，上海瑞金醫(yī)院已確診并采集125個(gè)法布雷病家系，其中近300例被診斷為法布雷病患者，為國際單中心最大組的法布雷病診治中心。

“法布雷病的患者是多系統(tǒng)受累，常常會(huì)出現(xiàn)漏誤診的情況，許多患者從出現(xiàn)癥狀到確診需要經(jīng)過長達(dá)二三十年的時(shí)間。為此，腎臟科、心血管科、神經(jīng)科、皮膚科、眼科、風(fēng)濕免疫科的醫(yī)生一定要加強(qiáng)對疾病的認(rèn)知，加強(qiáng)對疾病的早期篩查，特別要做好酶活性檢查?！标愰淌趯?9深呼吸（ID:shenhuxi39）說道。

◎ 腎臟受累在法布雷病患者中尤為常見。/ ojrd.biomedcentral.com

為此，在較早期，瑞金醫(yī)院已經(jīng)建立了一套較為完善的篩查體系，例如，建立專門實(shí)驗(yàn)室，幫助患者免費(fèi)實(shí)現(xiàn)酶活性篩查，給患者進(jìn)行全身評估，將確診的患者入庫登記。

然而，哪怕患者實(shí)現(xiàn)確診后，等待他們的還有更大的無奈。目前，許多罕見病雖然在國外已經(jīng)有了可治療的特效藥，但由于各種原因國內(nèi)暫時(shí)缺乏特效藥可治。這也使得無數(shù)罕見病患者哪怕確診還會(huì)遭受再一次的打擊，不少患者甚至?xí)虼烁杏X自己的人生陷入灰暗，每天徹夜難眠。

◎ 法布雷病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查方法。/ 網(wǎng)絡(luò)截圖

陳楠教授記得，在二十年前碰到過一個(gè)女孩，女孩告訴她：“爸爸有個(gè)特點(diǎn)——不出汗。到夏天的時(shí)候怎么辦？那時(shí)候沒有空調(diào)，他就成天待在浴缸里散熱?！焙髞砼⒌母赣H還是因?yàn)橹惺钸^世了，而女孩的父親與王雷和張銘一樣，都是法布雷病患者。

自幼，法布雷病患者便很是痛苦，常常出現(xiàn)少汗或無汗、不耐熱、神經(jīng)疼痛等癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至無法正常生活。但哪怕如此，由于缺乏有效藥物予以治療，隨著疾病的進(jìn)展，患者的腎臟、心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的功能損害造成病變并危及生命。

當(dāng)然，確診后，無數(shù)患者也會(huì)選擇四處尋醫(yī)求藥，但這也導(dǎo)致許多患者常常接受許多不恰當(dāng)?shù)闹委煟o患者以及家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。

“就算有藥可治，罕見病治療藥物價(jià)格往往不菲，也會(huì)使得國內(nèi)患者望而卻步?！鼻裾龖c教授以法布雷治療手段——酶替代療法為例，這是法布雷病最直接治療手段，但由于治療費(fèi)用不菲，很難讓所有患者使用。而在該療法尚未進(jìn)入中國時(shí)，醫(yī)生也只能給予患者對癥治療，利用藥物控制患者出現(xiàn)的并發(fā)癥。

◎ 治療法布雷病藥物的上市情況。/ 網(wǎng)絡(luò)截圖

而據(jù)公開資料顯示，法布贊（注射用阿加糖酶β）于2019年12月18日由中國國家藥品監(jiān)督管理局獲批用于被確診為法布雷?。é?半乳糖苷酶A缺乏）患者的長期酶替代療法，適用于成人、8歲及以上的兒童和青少年。該藥的推薦治療劑量是1.0mg/kg體重/2周靜脈輸注治療，35mg規(guī)格的零售價(jià)是39900元，5mg規(guī)格的是8995.35元。

“雖該藥目前已經(jīng)進(jìn)入中國，但較短期之內(nèi)，由于法布雷病患者死亡率不高，對癥治療依舊將繼續(xù)作為主要的治療手段，改善患者的生活質(zhì)量?！鼻裾龖c教授介紹，每年醫(yī)院都有許多患者千里迢迢跑到北京進(jìn)行隨訪，每一次的來回對他們而言都意味著不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

◎ 2020年5月18日，中國首個(gè)法布雷病特效藥法布贊在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院開出首張?zhí)幏?。接下來，還將在全國10余個(gè)城市實(shí)現(xiàn)首批供藥。/ 院方圖片

最讓邱正慶教授感到痛苦的是，每次患者的診斷結(jié)果出來，作為醫(yī)生，只能告訴他們目前疾病有沒有出現(xiàn)進(jìn)展，進(jìn)展到怎樣的程度，是不是有藥物可以幫助他們改善、緩解癥狀。

邱正慶教授很明白，這樣的千篇一律患者并不會(huì)特別滿意，患者希望的是更好的治療方式，但更好的治療背后就是無法攀登的藥價(jià)，這在很大程度上形成強(qiáng)烈的矛盾，也成為限制患者堅(jiān)持就診的主要原因。

PART.3

支付體系的“支付”

正如意大利文藝復(fù)興時(shí)期作家、哲學(xué)家阿爾巴蒂曾在《命運(yùn)與運(yùn)氣》中寫道：“命運(yùn)是人生中事件進(jìn)程的本身，它按照自己的規(guī)律發(fā)展。對我們來說命運(yùn)是殘酷的，但是，如果我們必須下到河里用我們的胳膊戰(zhàn)勝驚濤駭浪；在人生的搏斗中，我們絕不會(huì)忽視運(yùn)用我們的智慧和積極性?！?/p>

藥價(jià)對罕見病患者來說，始終是命里總會(huì)出現(xiàn)的一塊難以繞過的礁石。

家庭收入在罕見病面前僅僅屬于杯水車薪，在罕見病面前，“天價(jià)藥”更是成為眾多患者及其家庭繞不過去的無奈。如何才能讓“天價(jià)藥”成為“救命良藥”，也已成為擺在中國醫(yī)學(xué)專家面前亟需解決的社會(huì)性難題。

◎ 全球孤兒藥與非孤兒藥平均醫(yī)藥費(fèi)對比（單位：美元/人?年）。/ 前瞻產(chǎn)業(yè)研究院

丁潔教授為此已經(jīng)呼吁多年，在此期間，她見證了無數(shù)罕見病家庭一夜之間從小康走向一貧如洗的悲慘現(xiàn)實(shí)?！氨M管并非所有罕見病治療藥都是‘天價(jià)藥’，但是其中也有相當(dāng)多的藥物極其昂貴，患者花銷動(dòng)輒每年幾百萬。如果這都得靠患者或者家庭自行支付，那真的是砸鍋賣鐵。所以，中國需要建立罕見病的醫(yī)療保障以及多方支付的機(jī)制?！边@也意味著，罕見病的診治已經(jīng)成為社會(huì)脫貧攻堅(jiān)的大問題。

丁潔教授提出，希望建立健全我國罕見病醫(yī)療保障機(jī)制，并能在我國落地實(shí)施。而“1+4”多方支付機(jī)制是結(jié)合我國國情的支付體系，值得推廣。

據(jù)39深呼吸（ID:shenhuxi39）了解，“1”是核心，是指首先將第一批罕見病目錄的相關(guān)藥物逐步納入國家基本用藥目錄?！?”是理念，指統(tǒng)籌四個(gè)方面的工作，包括：

第一，建立國家和省級(jí)兩級(jí)政府罕見病的專項(xiàng)救助。由財(cái)政部門牽頭協(xié)調(diào)建立專項(xiàng)救助，解決不同省市因?yàn)榻?jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同帶來的罕見病的醫(yī)療支付不均衡的現(xiàn)象；

第二，整合社會(huì)的資源。整合慈善基金，從慈善的角度積極、持續(xù)、明確、公開推動(dòng)支付機(jī)制，使之更完整，更有保障；

第三，引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)。完善的商業(yè)保險(xiǎn)在罕見病醫(yī)療保障中是一支不可忽視的力量；

第四，患者個(gè)人支付。罕見病患者作為參保人，可以按一定比例支付一定的費(fèi)用。

“昂貴的藥品，僅僅靠基本的醫(yī)療保險(xiǎn)難以解決患者的實(shí)際問題。此外，在罕見病藥物的價(jià)格問題上，我們也希望它能進(jìn)入談判機(jī)制，通過合理的、更有利的談判，在不傷及成本的情況下壓低藥物價(jià)格。當(dāng)然我們也更期盼能夠有國產(chǎn)藥物，哪怕是仿制藥的出現(xiàn)?！倍嵔淌趯?9深呼吸（ID:shenhuxi39）如是說道。

◎ 2006-2022年全球孤兒藥銷售額及預(yù)測（單位：十億美元，%）。/ 前瞻產(chǎn)業(yè)研究院

有時(shí)候人們說，打敗患者的并不是疾病本身，而是因?yàn)榧膊《鴰淼囊幌盗羞B鎖反應(yīng)，這種因無藥可治抑或是無法攀登的藥價(jià)導(dǎo)致的痛苦會(huì)帶走一個(gè)人的認(rèn)知、尊嚴(yán)、行動(dòng)能力、掙扎求生的欲望，在此后，明知不可為的日子里，他們只能將自己變?yōu)樾惺呷?，不再苦苦支撐?/p>

不過，也有許多的罕見病患者，慢慢接受了自己的病情，接受這是一場和疾病進(jìn)行的漫長而艱辛的馬拉松。

正如顧城在詩《避免》里寫道：“你不愿意種花。你說：‘我不愿看見它一點(diǎn)點(diǎn)凋落’。為了避免結(jié)束，你避免了一切開始。”確實(shí)如此，當(dāng)世間萬物最終走向平淡與死亡時(shí)，想起來又有誰會(huì)不悲傷呢？生活總在繼續(xù)，既然如此，為何不勇敢一點(diǎn)。要知道，只有不停歇地往前跑，跑道的終點(diǎn)哪怕沒有鮮花和掌聲，持續(xù)的過程會(huì)讓人打破心墻，坦然走到陽光里，終會(huì)擁抱更多澄澈的目光。

希望，那一天，罕見病也會(huì)變得不再罕見，無藥可醫(yī)的僵局終將被打破。

(應(yīng)受訪者要求，文中姓名除專家外均為化名)

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