原創(chuàng) 郎中 郎中談心

經(jīng)常有病友期待郎中像算命先生一樣告訴他：你的血管不會(huì)出事的。......“被迫”（常常為了去安慰）著說這句話時(shí)，郎中常生如負(fù)重物言不從心之感。

醫(yī)而有思的一個(gè)后果，就是你會(huì)時(shí)不時(shí)地陷入沮喪和失望之中......。然后再想方設(shè)法，讓自己和病友一起從這種糟糕的情緒中解脫出來。

---郎中

他，四十剛出頭，一年前，因?yàn)榧毙孕募」Ｋ涝诠Ｋ老嚓P(guān)動(dòng)脈---回旋支植入一枚支架。術(shù)后，規(guī)律服用冠心病二級(jí)預(yù)防用藥。

一年后，他遵囑入院冠脈造影復(fù)查。對(duì)他，對(duì)我，似乎都是例行公事，復(fù)查完，調(diào)整一下用藥就可以了！

然而，一造影，最先懵掉的是我，最先陷入沮喪和失望的也是我！他回旋支原來的支架很好。但在粗大右冠的中段、1年前幾乎正常的部位（有斑塊）發(fā)生嚴(yán)重的狹窄了！

"餓"不死的冠心?。ǎ‰m經(jīng)整整一年的規(guī)范藥物治療，但陷于絕望的居然不是斑塊！

元芳會(huì)怎么看？

好了，先談?wù)劺芍械目捶ǎ?/p>

1.急性冠脈綜合征患者第一次急性冠脈事件后，在接受規(guī)范的達(dá)標(biāo)治療的前提下，也應(yīng)該在至少2年左右時(shí)間，接受良好的隨訪，必要時(shí)完成冠脈造影等影像學(xué)檢查和評(píng)估。

這是基于既往以心血管事件為終點(diǎn)的臨床研究所帶來的提示，即接受他汀在內(nèi)的調(diào)脂治療數(shù)月至數(shù)年后斑塊才逐漸“識(shí)相”地減少或停止為非作歹（心血管事件）。您要了解，冠脈內(nèi)通常是不只是原來發(fā)病的那一個(gè)斑塊那一處病變，而是幾個(gè)斑塊，甚至是彌漫性病變。所以，密切良好的隨訪，不僅僅是觀察原來的支架或干預(yù)的病變部位如何，還有對(duì)其它斑塊藥物治療后的再評(píng)估非常之重要。

2.“斷供”后的斑塊并不是即刻就按下了動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的暫停鍵！

以為他汀在內(nèi)的冠心病二級(jí)預(yù)防規(guī)范用藥后，動(dòng)脈粥樣硬化就停止進(jìn)展了，絕對(duì)是個(gè)一廂情愿的誤解！不好意思，這可能打擊到各位冠心病病友了。不錯(cuò)，郎中是說過冠心病是可以“餓”死的（）。這是一種“斷供”式的治療策略，包括他汀在內(nèi)的調(diào)脂藥物就是要最大限度減少斑塊進(jìn)展的“原料”---低密度脂蛋白膽固醇。新的藥物，不過是試圖把這種“斷供”措施做到極致罷了！

目前可以達(dá)標(biāo)的“斷供”措施有：強(qiáng)化他汀治療；他汀聯(lián)合依折麥布等；他汀聯(lián)合PCSK-9抑制劑或后者單用。

“斷供”策略是目前最好的措施？目前來看：是的。從動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病發(fā)病的膽固醇理論看是這樣。從遺傳研究、從流行病學(xué)研究、從藥物干預(yù)研究來看降脂治療是防治冠心病的重要的環(huán)節(jié)和途徑。

但是，如果我們找到辦法不給低密度脂蛋白膽固醇提供“地皮”去“搞建設(shè)（斑塊形成和進(jìn)展）”，那么也許更好地防治動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的策略就誕生了。比如切斷膽固醇沉積到內(nèi)皮下的途徑等，膽固醇想動(dòng)歪腦筋的時(shí)候，我們總會(huì)通過大量科學(xué)研究找到辦法告訴它這是非建設(shè)用地，非請(qǐng)莫入！......到了那個(gè)時(shí)候，也許我們不必嚴(yán)格限制你體內(nèi)的膽固醇水平，但可以阻止動(dòng)粥和冠心病的發(fā)生。

人體是個(gè)奇妙的平衡體。極致的“斷供”策略未必是未來冠心病的防治秘訣。社會(huì)學(xué)中的一些范例，有時(shí)也可以借來拓展思路。比如我們?cè)?jīng)的計(jì)劃生育策略，一孩政策，不是靠減低男女結(jié)婚靠減少性生活等“斷供”措施來實(shí)現(xiàn)的。冠心病的防治策略又怎么會(huì)只有“斷供”一條路呢？！

......。

諸位看官，啰嗦這么多，我只是想告訴大家：迄今為止，我們對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化，對(duì)冠心病，了解的還是不夠多！許多時(shí)候，我們還不能完全預(yù)防冠心病的發(fā)生。

基于目前的認(rèn)知和證據(jù)，我能給出的建議就是：

1.第一次急性冠脈綜合征發(fā)作后，要有密切良好的隨訪。

2.在更好的策略出來之前，堅(jiān)定不移地執(zhí)行“斷供”策略“餓”死冠心病。

3.重復(fù)一句：“斷供”并不意味著即刻終止動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。

聊可自慰的是，至少對(duì)付這個(gè)局部病變我們還是有些招數(shù)的。但這顯然不足以讓我們戰(zhàn)勝冠心病。

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