原創(chuàng) 向陽花 醫(yī)學(xué)之聲

來源：醫(yī)學(xué)之聲 作者：向陽花

泌尿系外科手術(shù)部位感染預(yù)防使用抗菌藥物選擇

泌尿系手術(shù)各有不同，但是不少泌尿系醫(yī)生使用預(yù)防感染抗菌藥物通常一把劍(三代頭孢)走天下，不同泌尿系手術(shù)預(yù)防感染均選擇同一抗菌藥物，這樣真的合理嗎？今天我們就來盤一盤泌尿系外科手術(shù)部位感染預(yù)防使用抗菌藥物究竟該怎么選？

泌尿外科手術(shù)部位感染(surgical site infections，SSI)是泌尿外科操作與手術(shù)最常見的并發(fā)癥，如何預(yù)防相關(guān)感染對患者的治療、生存質(zhì)量及預(yù)后至關(guān)重要。SSI指切口/傷口和手術(shù)涉及的器官或腔隙的感染，尿路是一個腔隙，因尿路手術(shù)而出現(xiàn)的尿路感染也被認為是SSI。泌尿外科SSI屬于醫(yī)療相關(guān)的感染(health care associated infection，HAI)，是感染控制的重要內(nèi)容之一。泌尿外科SSI可分為輕癥感染和重癥感染：輕癥感染包括手術(shù)部位的切口淺部組織感染、尿路的無癥狀菌尿和有癥狀的下尿路感染、附睪炎及菌血癥；重癥感染包括切口深部組織感染、切口膿腫、腎盂腎炎，以及伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀的尿路感染、急性細菌性前列腺炎、敗血癥/膿毒癥、膿毒性栓塞等。

手術(shù)名稱/操作

易感部位

首選抗菌藥物

備選抗菌藥物

抗菌藥物預(yù)防時限

備注

經(jīng)尿道檢查和治療(留置尿管、拔除尿管、膀胱造影、膀胱灌注、尿動力學(xué)檢查，膀胱鏡檢查等)

尿路、生殖系統(tǒng)

氟喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）

磷霉素氨丁三醇

單劑

易感危險因素：檢查前菌尿、長期留置尿管、神經(jīng)源性膀胱間歇性導(dǎo)尿、近期泌尿生殖道感染史等

經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢

尿路、生殖系統(tǒng)

氟喹諾酮類(左氧氟沙星、環(huán)丙沙星)，磷霉素氨丁三醇

第一、二代頭孢菌素

≤48h

穿刺前使用聚維酮碘進行直腸消毒

經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢

皮膚軟組織、尿路、生殖系統(tǒng)

第一、二代頭孢菌素，氟喹諾酮類(左氧氟沙星、環(huán)丙沙星)

單劑

既往有尿路感染病史者更易出現(xiàn)感染

經(jīng)尿道前列腺手術(shù)、經(jīng)尿道膀胱腫瘤手術(shù)

尿路、生殖系統(tǒng)

氟喹諾酮類(左氧氟沙星、環(huán)丙沙星)，第一、二代頭孢菌素

磷霉素氨丁三醇、廣譜青霉素＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑

≤24h

術(shù)前菌尿者依據(jù)藥敏試驗用藥，術(shù)前晚或手術(shù)當日開始應(yīng)用，術(shù)后直至拔除尿管才停抗菌藥物

不具備感染高危因素患者的上尿路結(jié)石手術(shù)(ESWL、URL、PCNL)

尿路

氟喹諾酮類(左氧氟沙星、環(huán)丙沙星)，第一、二代頭孢菌素

磷霉素氨丁三醇

≤24h

感染高危因素包括結(jié)石負荷大、合并中到重度腎積水、近期有尿路感染發(fā)作史、術(shù)前長期留置腎造瘺管或雙J管、術(shù)前尿培養(yǎng)陽性

具備感染高危因素患者的上尿路結(jié)石手術(shù)(ESWL、URL、PCNL)

尿路

氟喳諾酮類(左氧氟沙星、環(huán)丙沙星)，第一、二代頭孢菌素

≤48h

術(shù)前尿培養(yǎng)陽性者依據(jù)藥敏結(jié)果用藥，建議術(shù)前目標性抗菌藥物治療至少1周

不涉及尿路的開放手術(shù)和腹腔鏡、機器人手術(shù)

皮膚軟組織

第一、二代頭孢菌素，氟喹諾酮類(左氧氟沙星、環(huán)丙沙星)

≤24h

①感染高危因素包括高齡、糖尿病、免疫抑制/功能低下、營養(yǎng)不良等；②涉及異物植入者需個體化治療

涉及尿路的開放手術(shù)和腹腔鏡、機器人手術(shù)

皮膚軟組織、尿路

氟喹諾酮類(左氧氟沙星、環(huán)丙沙星)，第一、二代頭孢菌素

廣譜青霉素＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑

≤24h

術(shù)前尿培養(yǎng)陽性者依據(jù)藥敏結(jié)果用藥，術(shù)前晚或手術(shù)當日開始應(yīng)用，總療程≤72h

腸代膀胱手術(shù)

皮膚軟組織、尿路

第一、二代頭孢菌素，氟喹諾酮類(左氧氟沙星、環(huán)丙沙星)，廣譜青霉素＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑，氧頭孢烯類

氨基糖苷類＋甲硝唑

≤72h

注：ESWL為體外沖擊波碎石術(shù)，URL為輸尿管鏡碎石術(shù)，PCNL為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

泌尿外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物常見不合理情況。

1. 選擇抗菌藥物不合理。目前泌尿外科手術(shù)很多醫(yī)師選擇抗菌藥物選擇二三代，原因其認為泌尿系感染多為大腸埃希菌，其實不盡合理。國內(nèi)尿路感染細菌譜的特點是大腸埃希菌比例下降，產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶細菌及腸球菌比例升高，導(dǎo)致尿路感染常見病原菌對頭孢菌素和氟喹諾酮類抗菌藥物耐藥率顯著增高。但國外研究結(jié)果表明，雖然從數(shù)據(jù)上看大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物的耐藥率增加，但預(yù)防性應(yīng)用氟喹諾酮類抗菌藥物的患者，經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)后感染的發(fā)生率并未增加，國內(nèi)一項應(yīng)用左氧氟沙星預(yù)防經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)后感染的研究也得出了同樣的結(jié)論。所以泌尿外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物還是不宜一刀切均選擇二三頭孢不合理，應(yīng)根據(jù)不同手術(shù)類型選擇適宜的抗菌藥物。

2. 預(yù)防用藥療程。不同手術(shù)使用的預(yù)防感染預(yù)防用藥時間不同，最長的預(yù)防用藥時間72h?，F(xiàn)在多數(shù)泌尿外科預(yù)防使用抗菌藥物都是術(shù)后一直使用到出院，時間過長。也有指南推薦預(yù)防使用抗菌藥物至拔除尿管，但無相關(guān)指南或證據(jù)表明術(shù)后長時間使用可以增加預(yù)防感染的風(fēng)險，相反有指南指出過長使用抗菌藥物不但沒有辦法增加預(yù)防感染概率，而且容易誘導(dǎo)耐藥菌的出現(xiàn)。

總之，泌尿外科手術(shù)部位感染預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)按照不同手術(shù)類型選擇適宜的抗菌藥物，一把劍走天下的方式真的不合適，不但得不到很好的預(yù)防作用，很可能會誘導(dǎo)出耐藥菌，使得治療變得愈發(fā)刺手。

參考文獻

[1]泌尿外科手術(shù)部位感染預(yù)防中國專家共識編寫組.泌尿外科手術(shù)部位感染預(yù)防中國專家共識（2019版）.中華泌尿外科雜志，2019,6（40）：401-404.

[2] 喬廬東, 陳山, 楊勇, 等. 國內(nèi)不同類型下尿路感染患者尿路病原菌構(gòu)成及藥敏分析的多中心研究[J]. 中華泌尿外科志, 2015, 36: 690-693. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2015.09.016.

[3] 國家衛(wèi)生計生委辦公廳. 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S]. 國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]43號, 2015.

- END -

閱讀原文