原創(chuàng) 韓慶偉 檢驗醫(yī)學(xué)網(wǎng)

作者：韓慶偉

單位：河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院

血小板既是一期止血的重要因素，又參與了二期止血的各個環(huán)節(jié)，因此，血小板計數(shù)對血栓與出血性疾病的診斷和治療有著重要的參考價值。

但在臨床工作中，假性血小板減少問題一直困擾著臨床、病人和檢驗人員。所謂假性血小板減少是指病人血小板本來在正常的范圍內(nèi)，血液分析儀計數(shù)結(jié)果卻低于正常參考下限，而臨床并無明確的誘因及相應(yīng)表現(xiàn)。據(jù)文獻(xiàn)報道，造成這種現(xiàn)象的原因有：EDTA誘導(dǎo)的血小板聚集、大血小板、血小板衛(wèi)星現(xiàn)象及采血不順等。

近年來，隨著檢驗人員質(zhì)量意識的增強(qiáng)、業(yè)務(wù)技能的提高，前幾種干擾因素通過推片復(fù)檢往往能夠識別，而對于采血不順，除非有明顯的凝塊，否則因其有很強(qiáng)的隱蔽性往往難以發(fā)現(xiàn)。本文結(jié)合筆者近期遇到的兩個病例，就如何識別抽血不順?biāo)碌募傩匝“鍦p少進(jìn)行分析與探討，以期提高血小板檢測的準(zhǔn)確性。

案例介紹

病例一：幼兒。第一次血常規(guī)血小板41×109，見圖1.1。標(biāo)本量約1ml，無肉眼可見凝塊。同一時段重抽血復(fù)查，血小板464×109，見圖1.2。

圖1.1 病例一 第一次血常規(guī)結(jié)果

圖1.2 病例一 第二次重抽血復(fù)查結(jié)果

圖1.3 病例一 第一次血常規(guī)涂片

圖1.4 病例一 第二次重抽血涂片

病例二：78歲。第一次血常規(guī)血小板58×109，見圖2.1。標(biāo)本量約2ml，無肉眼可見凝塊。同一時段重抽血復(fù)查，血小板104×109，見圖2.2。

圖2.1 病例二 第一次血常規(guī)結(jié)果

圖2.2 病例二 第二次重抽血復(fù)查結(jié)果

圖2.3 病例二 第一次血常規(guī)涂片

圖2.4 病例二 第二次重抽血涂片

案例分析

兩個病例共同特點：

1、同一儀器，同一時段，前后計數(shù)相差很大；

2、臨床反饋無出血表現(xiàn)；

3、臨床對減少的血小板結(jié)果存疑；

4、標(biāo)本檢查無肉眼可見的凝塊。

對兩人第一次的血涂片（圖1.3和圖2.3）認(rèn)真閱片，未見血小板明顯聚集、血小板衛(wèi)星現(xiàn)象及比例增高的大血小板。

形態(tài)上卻有異常之處，包括：

1、顆粒減少，著色較淺；

2、外形不規(guī)則，隱約可見毛刺樣突起；

3、可見3-5個血小板粘連在一起，但輪廓不清。

與之形成鮮明對比的是兩人重抽標(biāo)本的血涂片（圖1.4和圖2.4），血小板呈紫紅色，散在分布，形態(tài)相對規(guī)整，似大小稍不一致的球形，鏡檢結(jié)果與儀器計數(shù)相符。得益于近期對血小板基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)，筆者看到這樣的血小板形態(tài)就聯(lián)想到血小板的活化。我們知道，在正常狀態(tài)下，人體內(nèi)的血小板90%以上都是處于靜息狀態(tài)的，這保證了健康人不會因為血小板過度活化而引起血栓性疾?。ú坏貌桓袊@人體功能之奇妙），活化后的血小板會出現(xiàn)多角形或多偽足形的改變（靜息狀態(tài)與活化后血小板形態(tài)對比見圖3），并釋放出大量內(nèi)容物[1]，從而為血栓最終的形成創(chuàng)造有利且必須的條件。

標(biāo)本采集方面，由于小孩血管較細(xì)且多不配合，而老年人的血管充盈往往不理想，所以平時穿刺困難的標(biāo)本多見于這兩類人群。由此筆者認(rèn)為，異常形態(tài)的血小板提示兩人第一次血常規(guī)標(biāo)本采集不順暢，血小板被激活，且已有微血栓（凝塊）的形成，從而導(dǎo)致假性血小板減少。

抽血不順又是如何影響血小板計數(shù)的呢？

多次穿刺或止血帶綁扎時間過久，可引起組織液混入血液而激活凝血；抽血不順意味著血液在采血連接管道內(nèi)停留時間偏長而引起血小板的活化，這兩個方面最終可導(dǎo)致凝塊的產(chǎn)生，從而引起血小板的消耗與破壞。大的凝塊能及時被發(fā)現(xiàn)而得到處理，極小的凝塊肉眼和儀器無法識別，從而引起血小板的假性減少。

需要說明的是，上面所述微血栓（凝塊）的形成僅局限于標(biāo)本采集時離體后的血液，而非病人循環(huán)血液。但筆者也突發(fā)奇想，一些基于微血栓形成所致血小板減少性疾病，如DIC早期、TTP等，外周血涂片是否也有類似形態(tài)的血小板？當(dāng)然，還需有已確診的病例去驗證。

總結(jié)

標(biāo)本采集是檢測前質(zhì)量管理的主要內(nèi)容，現(xiàn)實工作中，部分患者的標(biāo)本采集是由護(hù)理人員負(fù)責(zé)，臨床實驗室難以監(jiān)控這一過程。臨床醫(yī)生反饋不滿意的檢驗結(jié)果，80%的原因最終可溯源到標(biāo)本質(zhì)量不符合要求。臨床醫(yī)護(hù)人員和檢驗人員，應(yīng)該了解血液標(biāo)本采集前患者的狀態(tài)和影響結(jié)果的因素，并盡可能減少非疾病因素對血液標(biāo)本的影響[2]。

在日常工作中，血小板減少并不少見，面對復(fù)雜善變的血小板，如何辨別真?zhèn)问俏覀兠總€檢驗人員都應(yīng)該思考的問題。首先，我們要邊實踐邊學(xué)習(xí)，善于發(fā)現(xiàn)問題，學(xué)會解決問題。其次，多與臨床溝通，了解病人信息，標(biāo)本來源于病人，結(jié)果的分析決不能脫離病人。同時，實驗室應(yīng)結(jié)合工作實際，制定個體化的復(fù)檢規(guī)則，并經(jīng)必要的驗證后嚴(yán)格執(zhí)行。閱片時既要關(guān)注血小板數(shù)量與分布，也要觀察血小板的形態(tài)有無異常，盡最大可能保證所報結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。一個與實際情況不符的檢驗結(jié)果，不僅可能導(dǎo)致臨床的誤診誤治，還會增加患者的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至引來不必要的醫(yī)療糾紛。

【參考文獻(xiàn)】

1、許文榮 王建中 主編 臨床血液學(xué)檢驗 第五版

2、劉成玉 羅春麗 主編 臨床檢驗基礎(chǔ) 第五版

編輯：小冉 審校：Rose

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