醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

試問誰(shuí)沒用過左氧+頭孢進(jìn)行抗感染？

大家看看下面這張?zhí)幏剑?/p>

是不是有種似曾相識(shí)的感覺？

圖1

是不是很奇葩？上呼吸道感染，一般都是病毒，大多數(shù)不需要使用抗生素！就算是有些情況下是細(xì)菌感染需要抗生素，你這個(gè)三種抗生素聯(lián)用是什么鬼？

中國(guó)的抗生素濫用在全世界都是很夸張的。我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（紅霉素、阿奇霉素等）的耐藥率已經(jīng)超過了90％

。而在絕大多數(shù)歐美國(guó)家，耐藥率普遍低于40％；與我們一樣窮的印度，耐藥率才不到18％。

還記得李冰冰在澳大利亞生病的事情嗎？反復(fù)高熱半月，澳大利亞的醫(yī)生考慮病毒引起的感染性發(fā)熱，堅(jiān)持不用抗生素。后來(lái)冰冰差點(diǎn)燒成了“炎焱”，趕緊回國(guó)。

協(xié)和醫(yī)院一看，化膿性扁桃體炎，抗生素一用，很快康復(fù)。雖然澳大利亞的醫(yī)生查體不仔細(xì)，或者讀死書，但是，同時(shí)說明一個(gè)很重要的現(xiàn)象：國(guó)外不允許亂用抗生素。

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試問誰(shuí)沒用過左氧+頭孢抗感染？

仔細(xì)想想，其實(shí)很多時(shí)候，我們并不能確切地知道：為什么要聯(lián)用？左氧可殺哪些細(xì)菌？不太清楚？頭孢能殺哪些細(xì)菌？不太了解？

前列腺同學(xué)發(fā)言：

用了頭孢不好，可能是支原體感染，阿奇霉素耐藥率高，加左氧氟沙星對(duì)付支原體。

那么請(qǐng)問：

為什么不停掉頭孢，直接單用左氧氟沙星呢？左氧氟沙星就不能治療肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、葡萄球菌、卡他莫拉菌、大腸桿菌、流感嗜血桿菌？

左氧+頭孢，這可能是全世界最多的抗生素聯(lián)用！為什么？因?yàn)橹袊?guó)普遍使用，我看文獻(xiàn)的時(shí)候，那些國(guó)內(nèi)一流期刊的病例報(bào)道，經(jīng)常使用這對(duì)組合抗感染。歐美國(guó)家抗生素管理嚴(yán)格，中國(guó)人多，又經(jīng)常聯(lián)用抗生素，所以左氧+頭孢，世界冠軍。

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左氧和頭孢的抗菌譜

參照世界著名的抗生素書籍：《熱病. 桑福德抗微生物治療指南》！

首先，來(lái)說說，左氧氟沙星和頭孢，都能殺哪些細(xì)菌？注意：每種頭孢的抗菌譜有差異，這里的頭孢，指大多數(shù)的頭孢！

在藥物敏感的前提下，左氧和大多數(shù)的頭孢，都能殺死以下細(xì)菌：

鏈球菌A、B、C、G組，肺炎球菌，草綠色鏈球菌，金黃色葡萄球菌，腦膜炎球菌；

大腸桿菌、卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌、克雷伯菌、腸桿菌、沙雷菌、沙門菌、志賀菌、檸檬酸桿菌（三四代頭孢）、變形桿菌、普羅非登斯菌、摩根菌、氣單胞菌（二~四代頭孢）、小腸結(jié)腸炎耶爾森菌（部分三四代頭孢）、多殺巴斯德菌（部分頭孢）；

厭氧菌中的消化鏈球菌、非艱難梭菌、產(chǎn)黑素普雷澳菌（部分頭孢）。

那么，問題來(lái)了！

哪些細(xì)菌是只有左氧或者頭孢

才可以弄死的呢？

讓我們繼續(xù)看下面的這張表格

↓↓↓

圖2

很明顯，除了很少見的杜克嗜血菌，左氧氟沙星的抗菌譜比頭孢廣泛的多！在抗菌譜方面，頭孢完??！以抗菌譜來(lái)看，聯(lián)用左氧+頭孢治療肺部感染，大多數(shù)情況下，并無(wú)足夠的科學(xué)依據(jù)！

那么，只能從藥物敏感性方面，來(lái)論證這對(duì)組合存在的價(jià)值了！

2015 年CHINET 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)

↓↓↓

■ 葡萄球菌

甲氧西林敏感的金葡菌：左氧氟沙星耐藥率8.5%，苯唑西林耐藥率0%。兩個(gè)效果都還不錯(cuò)。

■ 糞腸球菌

左氧氟沙星耐藥率25.8%，氨芐西林耐藥率6.6%。氨芐西林勝出。但除了頭孢洛林外，其余頭孢對(duì)糞腸球菌無(wú)效，左氧氟沙星勝出，不過腸球菌首選萬(wàn)古霉素，一般不用左氧。

為什么不提屎腸球菌？因?yàn)轭^孢無(wú)效，左氧耐藥率超高：86.9%。

■ 鏈球菌屬

鏈球菌屬A，左氧耐藥率0.4%，頭孢曲松（Ceftriaxone）耐藥率0.1%。

鏈球菌屬B，左氧耐藥率54.4%，頭孢曲松耐藥率1.7%，頭孢完勝。

鏈球菌屬C，左氧耐藥率10.5%，頭孢曲松耐藥率1.8%，頭孢完勝。

鏈球菌屬G，左氧耐藥率3.4%，頭孢曲松耐藥率8.3%。

草綠色鏈球菌（S. viridans），左氧耐藥率12.3%，頭孢曲松耐藥率16.3%。

不過對(duì)人致病的大多屬于A族，鏈球菌，頭孢有優(yōu)勢(shì)。

■ 腸桿菌科細(xì)菌

圖3

頭孢哌酮舒巴坦對(duì)大腸桿菌、變形桿菌、摩根菌的耐藥率，顯著低于環(huán)丙沙星。

環(huán)丙沙星對(duì)大腸桿菌的耐藥率57.8%，變形桿菌37.3%。

克雷伯菌、腸桿菌屬、沙雷菌屬、檸檬酸桿菌屬，相對(duì)于環(huán)丙沙星，頭孢哌酮舒巴坦略顯優(yōu)勢(shì)，總體差不多！

不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌，頭孢哌酮舒巴坦耐藥率：27.9%，環(huán)丙沙星41.6%！各有優(yōu)缺點(diǎn)。

綠膿桿菌，頭孢哌酮舒巴坦耐藥率：16.5%，環(huán)丙沙星16.4%！

不動(dòng)桿菌屬，頭孢哌酮舒巴坦耐藥率：38.1%，環(huán)丙沙星64.5%！

嗜麥芽窄食單胞菌，頭孢哌酮舒巴坦耐藥率：23.7%，左氧9.0%！

伯克霍爾德菌屬，頭孢哌酮舒巴坦無(wú)可靠數(shù)據(jù)，左氧耐藥率12.3%。

對(duì)于腸桿科細(xì)菌，頭孢耐藥率相對(duì)低，但左氧、頭孢，各有優(yōu)勢(shì)！一個(gè)抗菌譜廣，一個(gè)耐藥率低，是不是就需要聯(lián)用？

頭孢耐藥率低也只是相對(duì)的！很多時(shí)候，對(duì)于大多數(shù)細(xì)菌，頭孢并沒有壓倒性優(yōu)勢(shì)！少數(shù)難治的細(xì)菌，才需要聯(lián)合使用抗生素！很多時(shí)候，不需要左氧+頭孢抗感染治療！

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哪些細(xì)菌感染，需要聯(lián)合使用抗生素呢？

最常見的就是結(jié)核菌，這個(gè)細(xì)菌有點(diǎn)變態(tài)，欠揍，喜歡被圍毆！

那么，還有哪些細(xì)菌喜歡被圍毆呢？

▎中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)

常采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案。兩藥聯(lián)合用藥方案有：

以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多黏菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等；

以多黏菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素；

以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多黏菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。

▎中國(guó)嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識(shí)

聯(lián)合治療適用于嚴(yán)重膿毒癥、中性粒細(xì)胞缺乏、混合感染患者，或無(wú)法應(yīng)用或不能耐受磺胺的患者，亦可用于廣泛耐藥或全耐藥嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療。

▎銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)

選擇有抗銅綠假單胞菌活性的抗生素，通常需要聯(lián)合治療。

國(guó)內(nèi)外指南（無(wú)論2007年IDSA還是2005年ATS指南）均推薦聯(lián)合用藥，包括：抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類；

或抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類＋抗假單胞菌喹諾酮類；

或抗假單胞菌喹諾酮類＋氨基糖苷類；

或者還有雙β-內(nèi)酰胺類治療，如哌啦西林/他唑巴坦+氨曲南。

而對(duì)碳青霉烯類耐藥尤其是PDR-PA肺部感染，推薦上述聯(lián)合的基礎(chǔ)上再加多粘菌素的治療。

▎2014 中國(guó)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌感染應(yīng)對(duì)策略專家共識(shí)

對(duì)于超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌感染的高危患者，建議碳青霉烯類+氨基糖苷類抗生素！

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為什么中國(guó)的抗生素使用這樣亂呢？

▎ 社會(huì)因素

就拿冰冰事件來(lái)說，反復(fù)高熱半月，在中國(guó)，患者家屬早就催醫(yī)生用抗生素了。醫(yī)生害怕糾紛和醫(yī)鬧，絕大多數(shù)的醫(yī)生為了安全起見，像這種情況，就算是沒有扁桃體炎，早就用抗生素了。你要是不用抗生素，患者早就轉(zhuǎn)院走人了，或者投訴你：屁大個(gè)發(fā)燒都治不好。

我的很多親戚朋友，一感冒就去輸青霉素針?biāo)?，他們還告訴我：大劑量青霉素效果才好！雖然我在省級(jí)醫(yī)院，也無(wú)法拯救他們的認(rèn)知水平！有時(shí)候我真想問他們：你是不是有梅毒啊，感冒都要輸青霉素！

身邊的朋友，感冒經(jīng)常去輸液，一般都是“青霉素、頭孢、克林霉素、阿奇霉素、甲硝唑、左氧氟沙星”，一般都是兩種抗生素+一種中藥。

有時(shí)候看不下去告訴他們：感冒不用輸液！他們立馬驚詫：不輸液好得很慢，熬不住！

是呢！這樣看來(lái)，他們的抵抗力比孕婦差遠(yuǎn)了：孕婦生病擔(dān)心藥物損傷胎兒，很多人感冒不輸液都可以熬過來(lái)。

至于管理不到位，制度的問題，不好說，略過！

▎ 醫(yī)生的認(rèn)識(shí)水平

有一次，一個(gè)患者在基層醫(yī)院用了頭孢抗感染，體溫下降至正常，但是肺部病灶沒有吸收！主管醫(yī)生問我怎么辦？我說考慮肺炎延遲吸收，頭孢療程一夠就停藥，假如癥狀沒有反復(fù)，一月后復(fù)查。后來(lái)他又“頭孢+左氧氟沙星”抗感染。我問他想干嘛！他說“領(lǐng)導(dǎo)指示的！”

一次，一個(gè)基層醫(yī)院的醫(yī)生給患者“美羅培南+克林霉素”抗感染！我向他請(qǐng)教這里面的高深用意，他說“請(qǐng)了專家會(huì)診，加克林霉素抗厭氧菌！” What？美羅培南本身對(duì)厭氧菌就具有強(qiáng)大的抗菌作用，加個(gè)“克林霉素”什么鬼？手槍+大炮？

一次，一個(gè)基層醫(yī)院的醫(yī)生給患者“亞胺培南+甲硝唑”抗感染！我向他請(qǐng)教這里面的高深用意，是不是“一般細(xì)菌+阿米巴原蟲或陰道毛滴蟲”感染？他說“請(qǐng)了專家會(huì)診，加甲硝唑抗厭氧菌！” What？亞胺培南本身對(duì)厭氧菌就具有強(qiáng)大的抗菌作用，加個(gè)“甲硝唑”什么鬼？

一次，一個(gè)基層醫(yī)院的醫(yī)生給患者“左氧氟沙星+頭孢哌酮”抗感染！我向他請(qǐng)教為什么這樣連用抗生素？他說“患者不好，多一種抗生素嘛，安全點(diǎn)、放心點(diǎn)、抗菌譜廣些！”

我再問“為什么左氧+頭孢抗菌譜就廣些，這個(gè)抗菌譜具體增加了哪些細(xì)菌？用了左氧，再用頭孢，你要對(duì)付哪些細(xì)菌？”他的回答是“具體嘛，不知道，反正2種抗生素抗菌譜肯定比一種廣！”

我竟無(wú)言以對(duì)！

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

本文作者：云南省一院 孫丹雄

責(zé)任編輯：施小雅

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原標(biāo)題：《左氧+頭孢抗感染？絕大多數(shù)都是濫用！》

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