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完全血運(yùn)重建治療很重要。

冠心?。–AD）是目前全球致死率最高的疾病，也是心衰最常見(jiàn)的原因。隨著全球人口老齡化加劇，醫(yī)療水平的提高，使冠心病尤其是急性心?；颊呱嫫谘娱L(zhǎng)，缺血性心衰的患病率也呈現(xiàn)持續(xù)升高趨勢(shì)。

存在冠狀動(dòng)脈阻塞的重度心衰患者如何進(jìn)行血運(yùn)重建一直是業(yè)內(nèi)討論的焦點(diǎn)，然而現(xiàn)有的證據(jù)非常有限。對(duì)于射血分?jǐn)?shù)減低的多支血管病變，歐洲血運(yùn)重建指南推薦冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）優(yōu)于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。

而美國(guó)的指南也傾向于CABG優(yōu)于PCI，但未給出推薦，并稱(chēng)血運(yùn)重建策略的選擇最好是基于臨床實(shí)際，比如患者的心功能、患者意愿及心臟團(tuán)隊(duì)（介入醫(yī)生與心外科醫(yī)生）的決策等。

CABG與PCI在射血分?jǐn)?shù)減低的缺血性心臟病的血運(yùn)重建治療中究竟孰優(yōu)孰劣？近日發(fā)表于JAMA Cardiology的一項(xiàng)大型觀察性隊(duì)列研究為我們提供了來(lái)自真實(shí)世界的證據(jù)。

CorHealth Ontario

臨床注冊(cè)研究介紹

本研究數(shù)據(jù)來(lái)自CorHealth Ontario臨床注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)，回顧性納入了2008年至2016年在加拿大安大略省多個(gè)醫(yī)學(xué)中心因缺血性心臟病行血運(yùn)重建治療（PCI或CABG）的患者。

研究的主要入選標(biāo)準(zhǔn)包括：

1）年齡40至84歲；

2）首次接受PCI或CABG治療；

3）LVEF≤35%；

4）冠脈造影標(biāo)準(zhǔn)：左主干病變（LM狹窄≥50%），或前降支病變（LAD狹窄≥70%），或多支血管病變（≥2支主要心外膜血管狹窄≥70%），同時(shí)排除既往有CABG或PCI史，同期行CABG與PCI治療，急性心梗行緊急血運(yùn)重建以及合并惡性腫瘤的患者。

本研究的主要終點(diǎn)是全因死亡，次要終點(diǎn)包括心血管死亡、主要不良心血管事件（MACE，包括卒中、再次血運(yùn)重建、心梗再入院及心衰再入院）以及MACE中的各個(gè)獨(dú)立事件。

由于本研究設(shè)計(jì)為回顧性隊(duì)列研究，PCI組與CABG組患者的基線(xiàn)資料存在不匹配的情況，為此研究者設(shè)計(jì)了一項(xiàng)巢式病例對(duì)照研究（nested case-control study），通過(guò)傾向性評(píng)分按1：1的比例將兩組患者進(jìn)行匹配，調(diào)整了30多項(xiàng)基線(xiàn)特征。

經(jīng)傾向性評(píng)分調(diào)整后，

PCI與CABG組基線(xiàn)特征匹配良好

最終12113名符合入排標(biāo)準(zhǔn)的患者納入分析，其中7013名（57.9%）患者接受PCI治療，5100名（42.1%）患者接受CABG治療。

在傾向性評(píng)分匹配前，兩組患者在年齡、性別、BMI等基線(xiàn)特征方面均存在顯著差異。4794名（每組各2397名）患者經(jīng)匹配后基線(xiàn)特征基本一致，CABG組達(dá)到完全血運(yùn)重建的比例較PCI組顯著增加。

表1：傾向性評(píng)分匹配前及匹配后隊(duì)列內(nèi)人群的基線(xiàn)資料對(duì)比

30天臨床結(jié)局對(duì)比：

CABG較PCI不增加近期死亡風(fēng)險(xiǎn)，

MACE風(fēng)險(xiǎn)降低

在兩組匹配隊(duì)列中，與PCI治療組相比，接受CABG治療的患者30天內(nèi)全因死亡和心血管死亡率降低，但未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而MACE、再次血運(yùn)重建、心梗再入院和心衰再入院發(fā)生率均顯著下降。

表2：匹配隊(duì)列組間30天及遠(yuǎn)期臨床終點(diǎn)對(duì)比

遠(yuǎn)期臨床結(jié)局對(duì)比：

CABG較PCI顯著降低，

5年全因死亡及MACE風(fēng)險(xiǎn)

經(jīng)過(guò)5.2年（5.0-5.3年）的中位隨訪后發(fā)現(xiàn)，在匹配隊(duì)列中CABG組全因死亡率顯著低于PCI組（30.0% vs. 23.3%，P＜0.01）。

在次要終點(diǎn)方面，CABG組在心血管死亡、卒中、MACE、再次血運(yùn)重建、心梗再入院和心衰再入院方面均顯著優(yōu)于PCI。

圖1：PCI組與CABG組遠(yuǎn)期生存率對(duì)比，CABG組生存率顯著優(yōu)于PCI組

圖2：遠(yuǎn)期MACE對(duì)比，CABG組臨床獲益明顯

亞組分析：CABG在各亞組的獲益

與整體人群基本保持一致性，

三支病變的亞組人群獲益更加明顯

進(jìn)一步對(duì)病變血管特征（左主干/前降支/多支病變、糖尿病以及完全血運(yùn)重建情況做亞組分析，結(jié)果顯示在所有亞組中，PCI組30天MACE風(fēng)險(xiǎn)較CABG組均顯著增加，而30天全因死亡僅在三支病變的患者中差異明顯。

隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，CABG組在死亡率、MACE方面的獲益更加明顯。

表3：30天及遠(yuǎn)期臨床終點(diǎn)的亞組分析

從指南到實(shí)踐：CABG vs. PCI，

在射血分?jǐn)?shù)重度減低的冠心病人群怎么選？

一直以來(lái)，射血分?jǐn)?shù)重度減低的冠心病人群如何確定最佳治療方案都缺乏高質(zhì)量的循證依據(jù)。STICH研究是目前針對(duì)此類(lèi)患者規(guī)模最大的隨機(jī)對(duì)照研究，1212名缺血性心肌病合并心衰的患者分別接受最佳藥物治療（optimal medical therapy，OMT）或CABG，研究結(jié)果明確了CABG較OMT的顯著臨床獲益。然而STICH研究并未直接對(duì)比PCI與CABG。

目前發(fā)表的多項(xiàng)對(duì)比PCI與CABG的臨床研究大多數(shù)也都排除了射血分?jǐn)?shù)重度減低的患者。例如在SYNTAX研究和FREEDOM研究中，這一人群的比例僅為2%左右。

表4：PCI vs. CABG 的隨機(jī)對(duì)照研究匯總

對(duì)于缺血性心臟病的血運(yùn)重建治療，CABG與PCI之爭(zhēng)從未停止。基于SYNTAX、FREEDOM、NOBEL以及EXCEL等多項(xiàng)大型臨床RCT研究的證據(jù)，2018年歐洲血運(yùn)重建指南對(duì)兩種策略的選擇給出了推薦，優(yōu)先選擇CABG的情況主要包括：

1）兩支病變，且存在前降支近端病變；

2）SYNTAX積分中高分（＞22）的左主干病變；

3）SYNTAX積分中高分（＞22）的三支病變，不伴糖尿??；

4）所有合并糖尿病的三支病變。

圖3：歐洲血運(yùn)重建指南2018

CABG作I類(lèi)、A級(jí)推薦的情況主要包括：前降支近端病變、左主干病變及多支血管病變。

整體而言，與PCI相比，CABG血運(yùn)重建往往更加完全，尤其對(duì)于復(fù)雜病變和多支病變，因此心臟團(tuán)隊(duì)可根據(jù)患者的臨床特征、冠脈病變特征及技術(shù)要求方面選擇合適的治療策略。歐洲血運(yùn)重建指南同時(shí)建議LVEF≤35%作為指導(dǎo)策略選擇的重要依據(jù)之一。

圖4：制定血運(yùn)重建策略時(shí)需考慮的要點(diǎn)，歐洲指南建議LVEF≤35%行CABG治療

本研究是目前為止樣本量最大的、在射血分?jǐn)?shù)重度減低的冠心病人群中直接對(duì)比PCI與CABG對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后影響的一項(xiàng)研究。

其結(jié)果顯示與PCI相比，CABG顯著提高了這類(lèi)患者遠(yuǎn)期生存率，降低了MACE風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在不同亞組人群均觀察到相同的臨床獲益，包括前降支單支病變的患者。

值得注意的是，CABG治療組30天的死亡率與PCI相當(dāng)，而MACE風(fēng)險(xiǎn)降低，因此CABG并不增加這類(lèi)患者近期死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果同時(shí)顯示CABG僅在三支血管病變的亞組中較PCI降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，這可能與CABG組完全血運(yùn)重建的比例更高有關(guān)。

本研究為我們提供了射血分?jǐn)?shù)重度減低的冠心病人群在真實(shí)世界中采取不同血運(yùn)重建策略（CABG vs. PCI）的臨床預(yù)后對(duì)比，結(jié)果顯示對(duì)于這類(lèi)特殊人群來(lái)說(shuō)CABG可能是更好的選擇，這與2018年歐洲血運(yùn)重建指南的推薦基本符合。

但是除了關(guān)注射血分?jǐn)?shù)減低外，我們也需注意此研究入選人群的冠脈造影特征，從而在臨床實(shí)踐中選擇合適的病人采取合適的治療，以期為患者帶來(lái)更好的臨床預(yù)后。

宋雷教授

本研究是目前為止最大規(guī)模的直接比較左心功能不全患者選擇不同血運(yùn)重建策略（PCI vs. CABG）遠(yuǎn)期結(jié)果的臨床研究。作者對(duì)超過(guò)1萬(wàn)名入選患者進(jìn)行了傾向性評(píng)分的匹配分析，顯示對(duì)于LVEF≤35%的心功能不全患者，CABG組的遠(yuǎn)期療效顯著優(yōu)于PCI組，其獲益主要體現(xiàn)在全因死亡、心梗等臨床硬終點(diǎn)；除腦卒中在CABG組中的比例更高外，再次血運(yùn)重建與心衰再住院比例均優(yōu)于PCI，與目前主流指南推薦及我國(guó)的臨床實(shí)踐基本一致。

具體分析研究人群可以發(fā)現(xiàn)，CABG組的患者完全血運(yùn)重建比例明顯高于PCI組（81.2% vs. 21.2%，P<0.001），可能是行CABG患者遠(yuǎn)期獲益的主要原因。

除了回顧性研究的局限以外，本研究的一個(gè)重要缺陷是該人群中PCI組患者的完全性血運(yùn)重建比例過(guò)低（僅有20%），提示我們對(duì)于有那些無(wú)外科手術(shù)條件，而不得不選擇PCI治療的患者，仍應(yīng)盡量達(dá)成完全性的血運(yùn)重建。

此外，亞組分析顯示不完全血運(yùn)重建的CABG患者主要終點(diǎn)的事件率與PCI無(wú)顯著區(qū)別，再次顯示了完全血運(yùn)重建治療對(duì)于射血分?jǐn)?shù)減低患者的重要意義。今后有必要設(shè)計(jì)前瞻性的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，以獲得更確切可靠的證據(jù)以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

專(zhuān)家簡(jiǎn)介

宋雷 教授

博士、副主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師。國(guó)家心血管病中心、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院冠心病二病區(qū)副主任。紐約哥倫比亞大學(xué)及心血管研究基金會(huì)（CRF）血管內(nèi)影像及生理專(zhuān)業(yè)訪問(wèn)學(xué)者。主要研究方向?yàn)楣谛牟?、?fù)雜冠脈介入治療及血管內(nèi)影像/生理學(xué)，同時(shí)負(fù)責(zé)我院冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變（CTO）介入治療、新型可降解支架、冠脈功能學(xué)檢測(cè)指導(dǎo)介入治療等新技術(shù)的研究及應(yīng)用。目前兼任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科分會(huì)青年委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管重癥專(zhuān)業(yè)委員會(huì)青年委員，北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)“陽(yáng)光長(zhǎng)城”計(jì)劃慢病防治微博科普專(zhuān)家。

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本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

審稿專(zhuān)家：宋雷教授

本文作者：土豆君

責(zé)任編輯：董小雯

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原標(biāo)題：《支架又被懟了！最新研究證實(shí)，不比搭橋好……》

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