原創(chuàng) 陳鄭禮 燒傷科醫(yī)生陳鄭禮

褥瘡病人常常會(huì)有一個(gè)尷尬又痛苦的問題，就是換藥。

這類病人一般無法走動(dòng)，就醫(yī)極為不便，跑一次醫(yī)院把家里人都累的半死。同時(shí)，又不可避免地需要經(jīng)常換藥，如果選擇在家自己換藥，可能家屬并不知道用什么藥以及怎么換？

所以我今天錄制了一段褥瘡換藥的視頻（想看視頻的小伙伴可直接拉到文末點(diǎn)擊閱讀原文），配上關(guān)鍵點(diǎn)的解說，希望可以幫助到需要的患者，解決這個(gè)問題。

為什么要換藥？

很多朋友其實(shí)搞不清楚換藥的目的。

換藥并不是為了把藥放在傷口上，促進(jìn)傷口愈合。

而是要把傷口上的細(xì)菌通過藥物吸出來，讓傷口變的干凈。

換藥的關(guān)鍵點(diǎn)

換藥和洗碗一樣，用什么牌子的洗潔精是其次的，手法才是最重要的。

換藥的手法需要記住“一個(gè)中心，兩個(gè)基本點(diǎn)”。

以盡可能降低創(chuàng)面上的細(xì)菌數(shù)量為中心；

通過消毒和上藥這兩個(gè)基本點(diǎn)達(dá)到目的。

換藥之前需要準(zhǔn)備一些藥物和物品：

一次性換藥碗、鑷子、棉球、剪刀、紗布、膠布、無菌手套。沖洗用的針筒、沖洗管。外用的消毒水、藥物。

還有諸如泡沫敷料及抗菌油紗等高級(jí)敷料可供選擇。

多久換一次藥？

和正常人洗澡一樣，每1-2天換一次藥是比較合適的。

具體需要根據(jù)傷口滲出液體量的多少來決定：

如果滲出的液體比較多，建議每天都更換一次，甚至一天兩次；

如果滲出少，創(chuàng)面比較干凈，則可以2-3天換一次。

感謝“獻(xiàn)身”配合演示的病人

骶尾部褥瘡是最為常見的慢性傷口，但是病人往往無法耐受長時(shí)間側(cè)臥。

因此，今天我們邀請(qǐng)的是一位患有大轉(zhuǎn)子壓瘡的老爺子配合演示。

具體步驟：

一、揭除敷料

揭除上一次換藥的敷料，如果敷料與傷口有粘連，可以用水把內(nèi)層敷料淋濕后再揭除。如果粘連的厲害，可以試著從另一個(gè)方向揭開。

二、清洗

也就是洗澡，那么大的傷口，能洗澡嗎？！

是的，你沒聽錯(cuò)，褥瘡病人必須經(jīng)常洗澡。使用花灑或者水管，用自來水進(jìn)行沐浴清洗，不必害怕肥皂水流入創(chuàng)面。重要的事情我就不說三遍了，有很多人用保鮮膜封起來洗，那是沒有作用的，等于不洗。

清洗的時(shí)候務(wù)必用手輕輕撫摸創(chuàng)面，達(dá)到更好地增加清創(chuàng)效果，甚至可以摳挖一些周邊隱蔽的竇道、空腔。

那摳出血了怎么辦？！

不必?fù)?dān)心出血，對(duì)于很久沒有愈合的傷口來說，能出血反而是好事，說明還有血能流到傷口附近，有血液供應(yīng)才能愈合啊。你見過頭發(fā)絲斷了，能接起來活的嗎？

自來水多臟啊，流到傷口里不會(huì)感染嗎？

有這個(gè)想法的朋友要特別注意了：在你嫌棄別人的時(shí)候，別人可能更加嫌棄你。

傷口里面和周圍的細(xì)菌比自來水里的細(xì)菌要多得多。因?yàn)橛行┗颊吆芫貌幌丛?，那傷口周圍一層厚厚的皮垢，傷口里面就更臟了，所以咱也就別嫌棄人家自來水了吧。

所以傷口周圍需要用毛巾擦拭，請(qǐng)用力擦拭，并反復(fù)多次。毛巾也可以擦拭傷口，但是擦拭傷口請(qǐng)輕柔一些，使用沐浴露清洗周圍皮膚，就算流進(jìn)傷口也沒有關(guān)系。

三、清創(chuàng)

很多朋友會(huì)比較關(guān)注傷口用什么藥，其實(shí)，如何清創(chuàng)是更為重要的過程。正確的清創(chuàng)可以縮短愈合時(shí)間，這一步操作請(qǐng)佩戴無菌手套。

清創(chuàng)該怎么清？

可以用剪刀和鑷子對(duì)壞死組織進(jìn)行清創(chuàng)。那什么是壞死組織呢？給大家看一張圖

向右滑動(dòng)可查看原圖，圖片可能引起不適，需謹(jǐn)慎

可以看到黑色的痂皮就是壞死組織，右上角紅色的肉，就是清創(chuàng)后，底下的肉芽組織。

粘附牢固的壞死組織不必強(qiáng)行清創(chuàng)，可暫時(shí)保留，等待逐漸軟化后，再慢慢剪除。如果操之過急，容易引起疼痛或者大量出血。

向右滑動(dòng)可查看原圖，圖片可能引起不適，需謹(jǐn)慎

四、消毒

清創(chuàng)后，建議使用雙氧水等消毒液沖洗、洗必泰（醋酸氯己定消毒液）濕敷。

記住我們的中心思想是：以盡可能降低創(chuàng)面上的細(xì)菌數(shù)量為中心。

這就來到了第一個(gè)基本點(diǎn)了。

第一種消毒方法是沖洗

沖洗過程中，建議用手指仔細(xì)探查并搔刮空腔的每一處，確保消毒液充分接觸創(chuàng)面，不留死腔。

除了手以外，還可以使用針筒和沖洗管進(jìn)行沖洗，畢竟人的長處是會(huì)利用工具嘛。

這樣做的好處是可以從最里面往外沖洗，臟東西不容易積在最深處。有些竇道手指不一定能伸進(jìn)去，這種情況下使用沖洗管就有很好的效果。

為什么一定要伸到最里面沖洗呢？

打個(gè)比方，創(chuàng)面就是一個(gè)很臟的廁所，要把廁所弄干凈，拿個(gè)水管在門外往里沖洗，效果是很差的。因?yàn)楸仨氁_實(shí)沖到馬桶的那個(gè)位置才有效果，其他地方?jīng)_了多少水，意義并不大。

第二種消毒方法是濕敷

使用消毒液，比如碘伏、洗必泰或者生理鹽水，進(jìn)行濕敷?？梢苑磸?fù)多次。

具體方法是：將紗布沾滿消毒液后擰干，折疊成多層后，敷在創(chuàng)面上。

紗布不能太濕，且必須折疊幾次，這樣才能將創(chuàng)面上的分泌物吸到紗布上。

濕敷的時(shí)候，請(qǐng)適當(dāng)壓一下紗布，這樣可以確保紗布與創(chuàng)面的充分接觸。并且需要濕敷一定的時(shí)間，最好在5分鐘以上。

所有的動(dòng)作都是為了把傷口里的細(xì)菌分泌物，盡可能多的，吸附在紗布上。

濕敷可以和沖洗交替進(jìn)行。

沖洗對(duì)創(chuàng)面表面的消毒效果好，濕敷則可以引流出肉芽組織深部的細(xì)菌，兩種方法各有優(yōu)點(diǎn)。需要注意的是：消毒創(chuàng)面不能用酒精，酒精只能消毒正常皮膚。操作過程中如果有出血的情況發(fā)生，同樣不必害怕，肉芽組織非常容易出血，拿紗布稍微壓一會(huì)兒就可以止住了。

五、上藥

“以盡可能降低創(chuàng)面上的細(xì)菌數(shù)量為中心。”另外一個(gè)基本點(diǎn)就是上藥。

有人可能會(huì)問：“消毒的時(shí)候已經(jīng)把傷口弄的很干凈了，為啥還需要上藥呢？”

因?yàn)榧?xì)菌是會(huì)不斷生長的，分泌物也會(huì)不斷滲出。在兩次消毒之間的24-48小時(shí)里，需要通過創(chuàng)面上的藥物來幫助紗布去吸收這些細(xì)菌和分泌物。

上藥同樣為兩種情況，使用的藥物和方法是不同的。

第一種 有壞死組織覆蓋的創(chuàng)面

壞死組織并不都是黑色的焦痂，比如下圖中，白色的東西并不是膿液，而是濕潤的壞死組織，這些組織同樣不適合在換藥時(shí)強(qiáng)行清除，會(huì)慢慢溶解脫落，最后露出紅色的肉芽組織。

向右滑動(dòng)可查看原圖，圖片可能引起不適，需謹(jǐn)慎

如果壞死組織粘附牢固，推薦用一些促進(jìn)脫痂的油性藥膏，幫助其順利溶解脫落。我們醫(yī)院一般使用磺胺嘧啶銀乳膏或者脫痂膏外用。

磺胺嘧啶銀乳膏是一種非常有效的抗菌藥膏，同時(shí)兼具脫痂的功能，在全世界都被廣泛應(yīng)用。

將藥膏擠在紗布上揉搓均勻，并且要求有一定的厚度，厚到看不見紗布的網(wǎng)眼為佳。完整覆蓋傷口，有藥膏的一面敷傷口。

第二種 肉芽組織覆蓋的創(chuàng)面

所謂“去腐生肌”，指的就是壞死組織脫落以后形成肉芽創(chuàng)面，肉芽就是我們平時(shí)形容的“紅肉”。

肉芽創(chuàng)面不推薦使用藥膏，因?yàn)樗幐鄷?huì)把創(chuàng)面弄得很臟，還會(huì)堵塞竇道、空腔。

還是舉那個(gè)廁所的例子，如果用很多肥皂泡沫來清潔廁所，顯然是不合適的，會(huì)弄得無法收拾，最好用水沖洗。

肉芽創(chuàng)面也是一樣，比較適合用消毒水換藥。

具體方法是：

把紗布沾濕后擰干，就像我們擦臉時(shí)候的毛巾那種濕度，不能濕到往下淌水的程度。

一點(diǎn)點(diǎn)地填塞空腔、竇道或者間隙。所有的空腔都要塞實(shí)，這樣下次換藥的時(shí)候，把沾有分泌物的紗布取出來，細(xì)菌也就一起出來了，不然會(huì)造成感染。

如果創(chuàng)面滲水不多，內(nèi)層則可以用抗感染油紗填塞。油紗的優(yōu)點(diǎn)在于換藥時(shí)，不容易粘連傷口，缺點(diǎn)是吸水的效果比不上普通紗布。

有些患者在換藥的時(shí)候，會(huì)把整塊油紗布直接蓋在傷口上，這樣的做法是不對(duì)的。

可以看到，這些敷料都是懸空浮在傷口上，也覆蓋不到深處的創(chuàng)面。

敷料必須要填塞緊實(shí)才能有效果。但是在填塞的過程中，有時(shí)候油紗布會(huì)打折，如何解決呢？我們可以把油紗剪成小塊，以便于更好地貼附在創(chuàng)面上。這就像家里的瓷磚都是一小塊一小塊的，才能緊貼墻壁，如果整個(gè)一面墻只有一塊大瓷磚的話，是會(huì)有很多空隙的。

總之，對(duì)于那些凹陷的褥瘡創(chuàng)面來說，務(wù)必讓敷料充分接觸創(chuàng)面，無論是里面還是表面，都要充分接觸，才能達(dá)到最好的效果。

如果有條件的話，可以使用泡沫敷料填塞。泡沫敷料的主要成分是醫(yī)用海綿，這種材料吸收滲液的能力比紗布更強(qiáng)，而且在吸收后體積膨脹，可以更緊密地貼附上創(chuàng)面上，非常適合于空腔及竇道傷口。

無論是使用藥膏、紗布、油紗還是泡沫敷料，關(guān)鍵都是要使這些敷料充分接觸傷口。

敷料只有接觸到傷口，才會(huì)起到作用。

這和我們平時(shí)為人處世的道理是一樣的，保持接觸十分重要，先要有接觸，才有后續(xù)的事。

怎么可能指望一個(gè)都沒見過你的人，在你困難的時(shí)候，盡全力幫助你呢？

六、蓋紗布

紗布不必太厚，8層左右即可，因?yàn)楹笃趧?chuàng)面滲出不會(huì)太多。

需要注意的是：敷料對(duì)傷口需要有一定壓力，也就是說，內(nèi)層敷料要稍有凸起，如果不夠的話，可以再增加一些紗布團(tuán)，最外面用膠布固定。

新型的有邊泡沫敷料可以代替外層紗布，有以下優(yōu)點(diǎn)：

1、完全封閉傷口，緊貼內(nèi)層，這樣不僅可以使內(nèi)部的敷料充分接觸創(chuàng)面，有利于吸收肉芽組織內(nèi)的水分，使創(chuàng)面平整。

下圖是一位小朋友在使用泡沫敷料兩天后的效果。

2、防止污染。這類泡沫敷料很多都是防水的，可以有效防止大小便污染傷口

3、抗過敏。周圍的邊是低敏材料，不太容易起濕疹，適合長時(shí)間使用。

4、防止進(jìn)一步受壓。海綿比紗布能更好地緩沖壓力，避免褥瘡加重。

再說個(gè)錯(cuò)誤的做法：

切忌長時(shí)間把傷口暴露在空氣中，或者只用紗布貼傷口而不上任何藥物，這類做法都是不對(duì)的?？赡軅诳瓷先?huì)很干，其實(shí)，干痂下面的膿液排不出來，會(huì)有感染的危險(xiǎn)。

最后說一下負(fù)壓引流技術(shù)，這是目前比較先進(jìn)的外用敷料，可以1周更換一次敷料，不過這種材料非常昂貴，一般建議在住院手術(shù)前后使用。

下面就是整個(gè)視頻換藥的完整過程

換藥過程就為您演示到這里

請(qǐng)您注意：對(duì)于嚴(yán)重的褥瘡來說，手術(shù)是首選的治療方式，換藥是權(quán)宜之計(jì)。

當(dāng)然，正確的換藥方式可以為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件。

同時(shí)，也可以很大程度上避免褥瘡感染加重。

我是陳醫(yī)生 不是陳Eason

我不會(huì)唱歌 我只懂醫(yī)學(xué)

上海長海醫(yī)院 陳鄭禮 醫(yī)生

燒傷外科 副主任醫(yī)師 副教授

上海交通大學(xué)碩士；第二軍醫(yī)大學(xué)博士

擅長：感染傷口、燙傷用藥指導(dǎo)、燙傷疤痕修復(fù)、壓瘡、糖尿病足

網(wǎng)上就診及配藥全過程

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原標(biāo)題：《褥瘡系列3：褥瘡、竇道換藥過程視頻+圖解》

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