原創(chuàng) 季翔 醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

危重癥患者，挽救生命與探索病因缺一不可!

55歲的中年男性，咳嗽、血便3周，呈現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸道癥狀，表現(xiàn)為咳嗽和氣短，伴有發(fā)熱、盜汗、體重減低。

這位男子到底發(fā)生了什么呢？這例發(fā)表在Chest上的病例又提示我們什么呢？我們接著往下看~

既往史

該患者患有潰瘍性結(jié)腸炎病史，在過(guò)去的數(shù)周時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)血性腹瀉，藥物包括阿司匹林，美沙拉嗪、多種維生素、葉酸和草藥補(bǔ)養(yǎng)品（包括銀杏葉、人參和姜黃根）。

無(wú)吸煙史，偶有飲酒。

家族史有卒中和心肌梗死史。

體格檢查

入院時(shí)體溫38.9℃，心率111次/分，呼吸頻率18次/分，血壓131/74 mmHg，血氧飽和度94%。

主要的查體情況為雙側(cè)球結(jié)膜充血，左側(cè)口腔軟腭及下唇淺表黏膜潰瘍；右側(cè)上肢皮膚0.5 cm創(chuàng)面，伴有輕微出血和膿性分泌物（圖1）；左肺可聞及濕啰音，未聞及心臟雜音。

圖1 右上肢皮膚0.5 cm創(chuàng)面，伴有輕微出血和膿性分泌物

輔助檢查

1

實(shí)驗(yàn)室檢查

血紅蛋白113 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）16.6×109/L，血Na+ 130 mmol/L，血K+ 3.3mmol/L，HCO3- 25.9 mmol/L，血尿素氮（BUN）12 mg/dL，肌酐 97 μmol/L，降鈣素原（PCT）1.46 ng/ml（正常值< 0.10 ng/mL）?？焖倭鞲屑癆組鏈球菌檢測(cè)陰性。

2

影像學(xué)檢查

胸部CT平掃：左肺下葉局部浸潤(rùn)，支氣管壁增厚（圖2）。

圖2，A 肺窗：左肺下葉局部浸潤(rùn)影；B縱膈窗：支氣管壁增厚（如箭頭所示）

診療經(jīng)過(guò)

該患者有就醫(yī)史，曾按社區(qū)獲得性肺炎和潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)作進(jìn)行治療。

入院第2日，患者快速出現(xiàn)呼吸衰竭，不吸氧情況下，血氧飽和度降至72%。盡管充分給氧，他的呼吸功能仍持續(xù)惡化，需要接受氣管插管治療。

在接下來(lái)的24小時(shí)，他出現(xiàn)了進(jìn)行性的左肺功能衰竭、頑固性的低氧血癥，需要吸氧濃度100%，呼氣末正壓通氣（PEEP）設(shè)為15 mmHg才能維持血氧飽和度85%（圖3）；同時(shí)出現(xiàn)快心室率心房顫動(dòng)，心率 > 200次/分，對(duì)美托洛爾和胺碘酮不敏感。

圖3 胸部X線 （A）入院時(shí)，（B）入院后第1天，（C）入院后第2天

給予患者急癥床旁氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)左主支氣管100%被壞死組織堵塞。氣管內(nèi)呈彌漫性分布的炎癥、潰瘍伴黏膜脫落（圖4），有輕微的化膿。通過(guò)冷凍的方法清除壞死組織，使左肺恢復(fù)完全通暢。微生物學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌、真菌、病毒及惡性細(xì)胞。

圖4 支氣管鏡檢查，鏡下觀察，中央氣道彌漫性潰瘍（A，B），炎癥（C），黏膜脫落（D，E）

那病因?qū)W診斷是什么呢？

首先，需考慮以下幾點(diǎn)因素：

系統(tǒng)性疾病，多發(fā)黏膜炎癥潰瘍。

既往有潰瘍性結(jié)腸炎病史，給予了一定提示，是否符合該病的腸外表現(xiàn)？

有一定的感染證據(jù)，WBC計(jì)數(shù)、PCT升高，但無(wú)病原學(xué)證據(jù)，心臟聽(tīng)診無(wú)雜音。是否能排除完全排除感染性心內(nèi)膜炎？

還需要做哪些檢查？

該患者的診斷：潰瘍性結(jié)腸炎腸外表現(xiàn)包括葡萄膜炎、壞疽性膿皮病、壞死性氣管支氣管炎并導(dǎo)致嚴(yán)重的急性呼吸衰竭。

討論分析

炎癥性腸病（IBD）的腸外表現(xiàn)有很明確的文獻(xiàn)記錄。多達(dá)40%的患者有1個(gè)以上的腸外癥狀。包括眼睛、皮膚、關(guān)節(jié)、肺部、肝臟、膽道和腎臟受累。

盡管亞臨床表現(xiàn)的肺功能不全在IBD中較為常見(jiàn)，但臨床表現(xiàn)較為顯著的比例較低，報(bào)道發(fā)病率僅有0.21%。相對(duì)于克羅恩病，它更常見(jiàn)于潰瘍性結(jié)腸炎，表現(xiàn)為有多種形式的氣道炎癥，包括支氣管擴(kuò)張、急慢性氣管支氣管炎、細(xì)支氣管炎、聲門(mén)下狹窄和瘺道形成。嚴(yán)重且致命性的肺損傷則都非常罕見(jiàn)，只有少數(shù)病例報(bào)道。

壞死性氣管支氣管炎是一種炎癥過(guò)程，導(dǎo)致潰瘍、壞死和呼吸道上皮脫落。遠(yuǎn)端氣道閉塞也可發(fā)生。壞死性氣管支氣管炎的原因包括細(xì)菌（如甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌）、病毒（如單純皰疹病毒）、真菌（如曲霉菌）、自身免疫（如副腫瘤性天皰瘡）和呼吸機(jī)相關(guān)情況（尤其是新生兒人群）。在罕見(jiàn)的病例中，也被報(bào)道為腸外IBD的表現(xiàn)。

IBD肺部受累的發(fā)病機(jī)制仍然相對(duì)未知。據(jù)推測(cè)相同的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)同樣影響結(jié)腸和呼吸上皮，由于二者的同源性。腸道和肺都具有杯狀細(xì)胞，黏膜下淋巴組織和宿主防御分子。

因此，可能是相同的宿主防御蛋白誘發(fā)了胃腸和氣管支氣管上皮過(guò)敏原樣炎癥反應(yīng)，從而解釋了與IBD相關(guān)的氣管支氣管炎可以出現(xiàn)在結(jié)腸切除術(shù)后數(shù)年。

壞死性氣管支氣管炎是一種罕見(jiàn)但潛在的疾病嚴(yán)重危及生命的IBD肺部并發(fā)癥。IBD患者可在任何時(shí)候發(fā)生氣管支氣管炎；它與IBD病程關(guān)聯(lián)不明確，可與活動(dòng)性胃腸道疾病一同作為初始表現(xiàn)，甚至結(jié)腸切除術(shù)后5-10年出現(xiàn)。

早期積極干預(yù)例如全身性類固醇和生物制劑（例如英夫利昔單抗）可快速控制炎癥，優(yōu)化治療效果，并防止或限制永久性損傷，比如氣管支氣管狹窄和閉塞性細(xì)支氣管炎。

后續(xù)診療過(guò)程

該患者存在多發(fā)的潰瘍性結(jié)腸炎的腸外表現(xiàn)，包括眼部、黏膜、皮膚和肺受累導(dǎo)致危及生命的急性呼吸衰竭?？紤]到他的癥候群和基于支氣管鏡檢查的感染證據(jù)不足，在支氣管鏡檢查后作出了全身性IBD的推定診斷。他立即開(kāi)始接受脈沖劑量的類固醇，然后被轉(zhuǎn)到重癥監(jiān)護(hù)中心治療。

氣管插管兩天后，他的呼吸狀態(tài)改善迅速。隨后的胃腸道、皮膚和支氣管內(nèi)膜活檢結(jié)果證實(shí)了全身性IBD的診斷。進(jìn)一步的感染性檢查仍然是陰性。

住院兩周后，他出院回家，給予類固醇減量使用，繼續(xù)英夫利昔單抗的治療。隨后的3個(gè)月，該患者情況良好，復(fù)查支氣管鏡表現(xiàn)氣道的顯著愈合。

相關(guān)資料重點(diǎn)匯總

1. 作為IBD腸外表現(xiàn)，壞死性氣管支氣管炎非常罕見(jiàn)，據(jù)報(bào)道發(fā)病率為0.21%。

2. IBD相關(guān)的氣管支氣管炎發(fā)現(xiàn)更常見(jiàn)于潰瘍性結(jié)腸炎。病理生理機(jī)制仍不明確，但可能與炎癥反應(yīng)同時(shí)累及結(jié)腸和呼吸上皮相關(guān)。

3. 皮質(zhì)類固醇是治療IBD相關(guān)氣管支氣管炎的一線藥物。在一些病例中，開(kāi)始治療的幾天時(shí)間內(nèi)癥狀會(huì)完全緩解。但最佳的療程，劑量，給藥途徑仍有爭(zhēng)議。

這個(gè)病例我們?cè)撊绾慰紤]？

1. 病因的探究和急危重癥的處理并行。對(duì)于呼吸危重癥，進(jìn)行床旁支氣管鏡對(duì)氣道的清理、灌洗都十分必要。對(duì)于那些已經(jīng)建立人工氣道的患者，有條件可及早進(jìn)行。

2. 仍需警惕其它累及全身的自身免疫性疾病，感染性心內(nèi)膜炎、其它少見(jiàn)感染等診斷。應(yīng)進(jìn)行風(fēng)濕系列、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、床旁心臟彩超、血培養(yǎng)結(jié)果。

3. 有時(shí)，患者自我陳述的病史或外院的檢查結(jié)果可能造成誤導(dǎo)，即使有一定的證據(jù)支持，在沒(méi)有確診依據(jù)的情況下仍需要多考慮幾種可能。

4. 是否合并心力衰竭？入院時(shí)心電圖是否已出現(xiàn)異常改變的提示？應(yīng)注意監(jiān)測(cè)NT-proBNP，關(guān)注心臟彩超對(duì)心功能的評(píng)估結(jié)果；注意及早糾正電解質(zhì)紊亂，并進(jìn)一步監(jiān)測(cè)。

5. 低氧狀態(tài)下，特別是氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）升高的患者，需監(jiān)測(cè)心電圖、心肌損傷標(biāo)記物，關(guān)注是否合并心肌損傷。

6. 頑固性的低氧血癥，需注意是否合并肺栓塞。

7. 多發(fā)的黏膜潰瘍、應(yīng)激狀態(tài)、皮質(zhì)類固醇激素的使用，質(zhì)子泵抑制劑和鈣劑都有必要給予。

8. 患者的身體狀態(tài)，激素的使用，應(yīng)警惕真菌感染，G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、真菌抗體檢測(cè)，以及支氣管肺泡灌洗液的檢測(cè)不容忽視。

9. 危重癥患者，任何的忽略都可能導(dǎo)致崩盤(pán)。

本文病例來(lái)自Chest——《A 55-Year-Old Man With Cough and Hematochezia》

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

本文作者：山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 季翔

責(zé)任編輯：施小雅

版權(quán)申明

本文內(nèi)容屬編譯+病例分析 轉(zhuǎn)載請(qǐng)聯(lián)系授權(quán)

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原標(biāo)題：《數(shù)周血便、皮膚化膿、支氣管100%堵塞……》

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