原創(chuàng) 掌健識 上海市醫(yī)學(xué)會健康科普基地

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每年的4月17日為“世界血友病日”。 2020年世界血友病日的主題是“援助+團結(jié)”（Get + involved），呼吁每一個人積極行動起來，從身邊做起，全球協(xié)作，共同為實現(xiàn)WFH的愿景——“救治所有的患者”而努力。針對患者及家長的一些共同問題，上海市醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會邀請瑞金醫(yī)院檢驗科王學(xué)鋒主任醫(yī)師做專業(yè)解答，希望能對大家有所幫助。

01

血友病家系為什么要進行攜帶者和產(chǎn)前診斷？

上海哪家醫(yī)院可以實施這項檢測？

答：因為血友病是伴性隱性遺傳性疾病，家族中的女性有可能是致病基因的攜帶者，婚后后代可能有血友病的患者。因此，最好在懷孕前接受血友病致病基因攜帶者檢測。若未攜帶致病基因，則可以正?；橛?；若攜帶了致病基因，可以在妊娠中期，抽取羊水進行胎兒的基因診斷。若胎兒為男性且攜帶了致病基因，可以選擇流產(chǎn)，這樣可以保證血友病家族中不再出生血友病新患者。對優(yōu)生優(yōu)育，提高人口健康素質(zhì)有重要意義。上海國際婦嬰保健院可以實施這項檢測。

02

血友病基因診斷是否可以100%保證避免出生血友病胎兒？

答：基因是非常復(fù)雜的、目前仍無法對2%左右血友病患者作出明確的診斷，對于此類家系女性攜帶者的產(chǎn)前診斷不能保證100%準(zhǔn)確。另外, 抽取羊水標(biāo)本時若有母血的污染，此時可能影響對胎兒進行準(zhǔn)確的判斷。

03

胚胎植入前基因診斷與一般的基因診斷有什么不同？

答：為輔助生殖技術(shù)與遺傳學(xué)診斷技術(shù)結(jié)合產(chǎn)生的一種新的基因診斷手段。若生育夫婦之一為血友病患者或致病基因的攜帶者，通過試管嬰兒技術(shù)使精卵結(jié)合，人工培養(yǎng)，在受精卵分裂為4～6個卵裂球時，取其中之一進行基因檢測，若其不攜帶致病基因，則可以將受精卵植入母體子宮內(nèi)發(fā)育成胎兒，反之則不再植入。這項措施為遺傳高危人群提供盡可能大的選擇，此外還避免了治療性流產(chǎn)造成的產(chǎn)婦身心創(chuàng)傷。由于試管嬰兒技術(shù)已經(jīng)成熟，這種診斷措施的技術(shù)關(guān)鍵在于單細胞的基因診斷工作。國際上在血友病及其它單基因疾病的預(yù)防中成功采用這項技術(shù)，已使多個健康嬰兒誕生。 上海有國際婦幼保健院，復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院（集愛醫(yī)院）等單位開展這項工作。

04

治療血友病有哪些制劑？

答：血友病A出血首選凝血因子Ⅷ制劑治療，有基因重組和血漿源性凝血因子Ⅷ濃縮物可供選擇。若上述制劑無法得到，可以選用冷沉淀和新鮮冰凍血漿治療。血友病B首選基因重組凝血因子Ⅸ制劑rFⅨ，次選凝血酶原復(fù)合物濃縮制劑（PCC）。若上述制劑均無法得到，也可使用血漿。冷沉淀因為不含凝血因子Ⅸ，不推薦血友病B患者出血治療時使用。

05

什么是血友病患者的凝血因子替代治療和預(yù)防治療？

答：臨床上有明顯出血時給予的凝血因子制劑輸注治療稱為替代（“按需”）治療。

預(yù)防治療一般指：

初級預(yù)防：是指在體格檢查和（或）影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)明確關(guān)節(jié)軟骨病變的情況下實施有規(guī)律的持續(xù)性治療，通常在出現(xiàn)第二次臨床上明顯的大關(guān)節(jié)出血或2歲前開始。

二級預(yù)防：是指在2次或2次以上大關(guān)節(jié)出血之后體格檢查、影像學(xué)檢查證實已出現(xiàn)關(guān)節(jié)病變以前開始規(guī)律的持續(xù)性治療。

三級預(yù)防：指規(guī)律的持續(xù)性治療，在體格檢查和受累關(guān)節(jié)X光片證實關(guān)節(jié)病變發(fā)生后開始為了防止出血而給予的治療。

06

為什么要進行血友病的預(yù)防治療？

答：重型血友病患者關(guān)節(jié)、內(nèi)臟相肌肉的頻繁出血，將會導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、內(nèi)臟器官和肌肉血腫。預(yù)防治療是通過定期的凝血因子制品輸注，使重型患者的凝血因子水平顯著升高，減少關(guān)節(jié)、內(nèi)臟和肌肉出血事件的發(fā)生。田于經(jīng)濟發(fā)展水平的不同，發(fā)達國家和發(fā)展中國家血友病預(yù)防治療的措施有所不同。

07

如何選擇血友病預(yù)防治療的劑量？

答：血友病治療目標(biāo)有4個級別：

第1級是最基本目標(biāo)一避免危及生命的出血：

第2級是保證最基本的生活能力；

第3級是保證患者基本同正常人的生活水平；

第4級即終極目標(biāo)，是完全達到正常人的生活水平。

第1、2級目標(biāo)在多數(shù)情況下依靠按需治療即可以完成，第3級目標(biāo)就需要進行次級預(yù)防治療，而第4級目標(biāo)往往需要進行初級預(yù)防治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念認為，無論發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，均應(yīng)盡量保障長期遺傳性疾病患者的基本生活質(zhì)量。這一目標(biāo)對于重度或伴有關(guān)節(jié)病變的中度血友病患者而言，需要規(guī)律的預(yù)防治療才可以達到。以此目標(biāo)為原則，同時需要考慮各國家、地區(qū)為血友病患者提供的醫(yī)療資金及醫(yī)療資源，即醫(yī)生需要根據(jù)不同的國情，結(jié)合患者不同的預(yù)期，選擇相應(yīng)的治療方案。發(fā)展中國家用于治療的費用較低，初級預(yù)防治療難以達到，次級預(yù)防治療是比較容易實現(xiàn)的治療策略。

08

我國血友病預(yù)防治療的現(xiàn)狀與經(jīng)驗？

答：由干國情的限制，我國多數(shù)血友病患者無法進行國際推崇的高、中劑量的預(yù)防治療措施。但兒科血液工作者探索的小劑量預(yù)防治療措施，同樣取得了令人鼓舞的效果。2007～2009年間，北京兒童醫(yī)院34例中、重度伴有關(guān)節(jié)病變的患兒在接受了12周的小劑量次級預(yù)防治療（具體為血友病 A 10U/kg, 2次／周；血友病B 20U/kg, 1次／周）后，平均關(guān)節(jié)出血較預(yù)防治療前減少83%（9. 9次／人vs1. 7次／人），66. 7%病變關(guān)節(jié)的功能有所改善，就學(xué)率、日?；顒右嘤忻黠@改善。此方案的凝血因子消耗不僅低于標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防治療方案，而且不超過按需治療費用。此研究提示小劑量方案對于發(fā)展中國家而言，可能是更為合理的選擇。

09

血友病患者體育鍛煉時需要注意哪些情況？

答：

應(yīng)鼓勵進行體力活動，促進身體健康和正常的神經(jīng)肌肉發(fā)育，注重肌內(nèi)力量的強化、協(xié)調(diào)性增強。

患者的骨密度可能會降低，適度的體能訓(xùn)練有可能減輕這種改變。

對于骨骼肌肉功能障礙的患者，應(yīng)鼓勵患者在不妨礙關(guān)節(jié)健康的情況下進行負重運動，以促進形成和保持良好的骨密度。

活動的選擇需順應(yīng)個人的喜好／興趣、能力、身體狀況、當(dāng)?shù)亓?xí)俗和資源。

應(yīng)鼓勵進行非對抗性的運動，如游泳、散步、射箭、自行車等。

避免身體強烈對抗和碰撞的運動，如：足球、曲棍球、橄欖球、拳擊、摔跤，以及高速運動，如：摩托車越野賽和滑雪，因為它們可能造成導(dǎo)致危及生命的傷害，除非患者對這此活動采取了良好的預(yù)防措施。

不參與缺乏保護設(shè)備和監(jiān)管的無組織活動。

在進行體力活動之前，患者應(yīng)咨詢康復(fù)、理療專業(yè)人員，討論活動是否合適、預(yù)防治療（因子和其他措施）以及需要的身體技能。

在活動中，特別是在不能提供凝血因子制品的場合，需適當(dāng)控制運動量。

出血停止后應(yīng)逐步地開始恢復(fù)活動，從而最大限度地減少再次出血的機會。

10

血友病患者如何實施輔助治療？

答：

血友病患者的輔助治療很重要，特別是在凝血因子濃縮劑數(shù)量有限或無法獲取的地方，或可減少治療產(chǎn)品的需要量。

急救措施：除了用凝血因子濃縮劑提高凝血因子水平（可對輕型血友病A使用去氨加壓素），夾板保護、休息、冰塊、加壓和抬高可作為肌肉和關(guān)節(jié)出血的輔助治療手段。

物理治療／康復(fù)治療對干骨骼肌肉出血后的功能改善和恢復(fù)以及已患血友病性關(guān)節(jié)病的患者特別重要。

抗纖溶藥（如氨甲環(huán)酸，6-氨基己酸）是黏膜出血及拔牙后出血有效的輔助治療方法。

(圖片源于網(wǎng)絡(luò))

供稿：上海市醫(yī)學(xué)會血液學(xué)?？品謺?/p>

作者：王學(xué)鋒 主任醫(yī)師 （國家健康科普專家?guī)斓谝慌蓡T）

單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

上海市醫(yī)學(xué)會是一個有著百年歷史的社會團體，以促進醫(yī)學(xué)科技發(fā)展、醫(yī)學(xué)知識普及為己任，一直以來堅持科普惠民的理念，所屬各?？品謺e極響應(yīng)學(xué)會號召，集中全市最優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)專家，開展多種形式科普活動，全方位推進醫(yī)學(xué)科普宣傳。上海市醫(yī)學(xué)會于2018年獲得上海市衛(wèi)生健康委員會首批“上海市健康科普文化基地”稱號，將擔(dān)負起更大的責(zé)任和義務(wù)，繼續(xù)著力于向人民群眾傳播正確的醫(yī)學(xué)健康知識，提升全民健康素質(zhì)，實現(xiàn)人民對美好生活的向往，將基地建設(shè)成更為優(yōu)質(zhì)、更受歡迎的醫(yī)學(xué)健康科普家園。

原標(biāo)題：《【掌健識】世界血友病日：關(guān)注血友病，攜手向愛，讓我們變得更強》

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