原創(chuàng) 周寧 周悘說(shuō)

一眨眼，武漢已封城36天。

很多朋友在后臺(tái)問我的身體狀況。謝謝你們的關(guān)心！在我疑似感染居家隔離的時(shí)候，你們也給了我莫大的安慰和鼓勵(lì)。

2月8日觀察期滿以后，我于2月10日跟同事們一起奔赴同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)，開始接收第一批重癥和危重癥新冠肺炎患者入院，隨后帶領(lǐng)光谷院區(qū)護(hù)心小分隊(duì)，在新冠肺炎ICU病房的主陣地戰(zhàn)斗至今，已經(jīng)半月有余。

今天，我想跟大家分享一位危重癥患者的救治經(jīng)歷。感謝長(zhǎng)江日?qǐng)?bào)記者深入ICU病房跟拍并報(bào)道。

這段85秒視頻我很喜歡。原來(lái)曙光穿過(guò)死亡絕境時(shí)，我們這么興奮。

征得她的同意，我將報(bào)道改寫成了自述形式。

昨天已經(jīng)是2月的最后一天，希望大家煙花三月都能下樓。

病人老程50歲，新冠肺炎危重癥患者。2月28日上午11點(diǎn)30分，他脫離ECMO設(shè)備一天后，又順利脫離有創(chuàng)呼吸機(jī)。一拔完管，極度虛弱的他就奮力吐出兩個(gè)字：謝謝。

19天，456個(gè)小時(shí)，我們終于救活他了。我放下了懸著的一顆心。老程是我們ICU病房里第一位植入VV ECMO的病人，各項(xiàng)指標(biāo)一直穩(wěn)定?？蓽?zhǔn)備撤機(jī)前一晚，他出現(xiàn)凝血障礙。

那天晚上我想死的心都有。在和華山醫(yī)療隊(duì)的李圣青教授一起細(xì)致分析后，我們調(diào)整了抗凝策略。

我整晚沒睡踏實(shí)，豎著耳朵聽手機(jī)動(dòng)靜。

器官功能支持治療一定要關(guān)口前移

和我們一起駐扎同濟(jì)光谷院區(qū)的有17支援鄂醫(yī)療隊(duì)，負(fù)責(zé)16個(gè)病區(qū)及一個(gè)ICU。剛開始，“來(lái)一個(gè)死一個(gè)”的結(jié)果讓李圣青教授幾近崩潰。

太慘烈了。李教授是華山醫(yī)院呼吸科主任，經(jīng)歷過(guò)SRAS。她說(shuō)，與新冠肺炎的慘烈程度相比，SARS算小巫見大巫。尤其是危重癥患者，救治難度比SARS還大。

這么跟你們說(shuō)吧，有的患者前一秒還在吃包子，后一秒病情就突然急轉(zhuǎn)直下，還沒等我們反應(yīng)過(guò)來(lái)，心電圖就成直線了。

死亡率有多高呢？光谷院區(qū)ICU病房有30張床位，全部住滿， 27個(gè)患者要?dú)夤懿骞?，高峰期一晚就死七八個(gè)，裹尸袋都要不夠用了。

《柳葉刀呼吸醫(yī)學(xué)》雜志24日刊登的一項(xiàng)涉及金銀潭醫(yī)院和武漢大學(xué)人民醫(yī)院52名危重癥患者的回顧性研究顯示，病情進(jìn)展到危重癥后，死亡率高達(dá)61.5%，患者從入住ICU到死亡的平均時(shí)間為7天。

（給患者做股靜脈穿刺）

降低危重癥患者死亡率成了我們的心頭刺。我們成立了護(hù)心小分隊(duì)、護(hù)腎小分隊(duì)、護(hù)肝、護(hù)腦、插管小分隊(duì)，并稱同濟(jì)光谷“尖刀連”。

從2月11日開始，每天下午三點(diǎn)，光谷院區(qū)的報(bào)告廳都會(huì)召開疑難病例討論會(huì)，17支隊(duì)伍派出代表參加。

我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，20%危重癥患者存在心臟損傷。在一次討論會(huì)上，我提出來(lái)，人是一個(gè)整體，在對(duì)抗新冠病毒時(shí)，患者心臟和肺部是需要同時(shí)戰(zhàn)斗，只有保護(hù)好心臟，患者才有可能全身心地去對(duì)抗肺部感染。

很多人把ECMO當(dāng)成續(xù)命神器，但我認(rèn)為在新冠肺炎危重癥患者的救治中，ECMO是用來(lái)救命的。在最優(yōu)呼吸機(jī)參數(shù)通氣情況下，如果患者還有難以糾正的嚴(yán)重低氧血癥，應(yīng)該盡早啟動(dòng)ECMO，而不是等到無(wú)計(jì)可施時(shí)用ECMO來(lái)延續(xù)生命，那時(shí)候其實(shí)已經(jīng)失去了實(shí)際治療意義。

我的想法和李教授對(duì)有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用時(shí)機(jī)不謀而合。病情急轉(zhuǎn)直下是新冠肺炎一個(gè)很重要的特點(diǎn)。以指脈氧指征為例，從93%掉到85%，病人在無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的情況下只要半個(gè)小時(shí)。如果不馬上插管，病人很快就沒了。

（病例討論會(huì)）

2月10日，老程入院后，病情持續(xù)加重，2月17日轉(zhuǎn)入ICU病房。同濟(jì)插管小分隊(duì)給他實(shí)施了氣管插管呼吸機(jī)通氣。

即便如此，他的氧飽和度仍達(dá)不到目標(biāo)。2月18日的聯(lián)合查房中，我提出給他使用ECMO以緩解他的低氧血癥。

2月19日，我和護(hù)心小分隊(duì)隊(duì)員汪璐蕓醫(yī)生給她實(shí)施了ECMO手術(shù)。2月24號(hào)，在上機(jī)后的第六天，我還開心地發(fā)了朋友圈：“今天是病人術(shù)后一周的日子，各項(xiàng)指標(biāo)越來(lái)越好，手指氧飽和度一直都在100%，很大概率近期脫機(jī)?！?/p>

除了損傷心臟，新冠病毒還攻擊肝和腎

在業(yè)內(nèi)，我們都稱新冠病毒是“流氓病毒”。

為什么這么說(shuō)呢？因?yàn)檫@個(gè)病毒太“完美”了。飛沫傳播、接觸傳播、氣溶膠傳播、糞口傳播、血液傳播，現(xiàn)在還有無(wú)癥狀感染，一天之內(nèi)可以從重癥到危重癥，攻擊患者的心、肝、腎臟。

光谷院區(qū)住院患者中腎臟損傷率為15%左右。護(hù)腎隊(duì)所有隊(duì)員分工合作，利用3天左右的時(shí)間，將全院的820多位患者病例參數(shù)全部仔細(xì)梳理、對(duì)比了一遍，發(fā)現(xiàn)新冠肺炎患者由于病毒感染導(dǎo)致機(jī)體釋放大量的炎癥因子，嚴(yán)重者可以引起急性多器官臟器衰竭甚至死亡。

護(hù)腎隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)、同濟(jì)腎內(nèi)科副主任醫(yī)師何凡提出應(yīng)盡早給危重癥患者進(jìn)行血液凈化治療建議，提前干預(yù)，利用血液凈化技術(shù)清除炎癥因子阻斷炎性風(fēng)暴，對(duì)患者的各器官提供支持治療，為后續(xù)治療贏得時(shí)間。

護(hù)腎隊(duì)給老程做了血液凈化治療。6天前，停止血液凈化治療后，炎癥因子沒有再增加，這說(shuō)明治療效果不錯(cuò)。

ECMO的管理是個(gè)精細(xì)活

但是，有“尖刀連”護(hù)航的老程，還是在撤機(jī)前一天晚上出現(xiàn)了意外。

從晚上8點(diǎn)開始，我的微信群“ECMO護(hù)心小組”的信息就沒停過(guò)，狀態(tài)一直穩(wěn)定的老程出現(xiàn)了血小板進(jìn)行性降低。我和李圣青教授判斷他很可能出現(xiàn)了肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥。

“盡快輸血漿，暫停肝素泵?！?/p>

“今晚8床（王強(qiáng)的床號(hào)）的ACT如果降低到了180以下，皮下注射磺達(dá)肝葵鈉2.5mg?！?/p>

“周老師，如果APPT（活化部分凝血活酶時(shí)間）還是很高，我這個(gè)抗凝還需要給嗎？”

我們的治療建議一條接一條發(fā)到群里，一直到晚上11點(diǎn)30分，微信群才開始靜下來(lái)。

這天晚上，和我同樣無(wú)法安然入睡的還有“尖刀連”的其他醫(yī)護(hù)們，身為主管教授的李圣青教授也是徹夜難眠，都在為老程揪著心。

因?yàn)镋CMO的管理是個(gè)精細(xì)活兒，稍有不慎就不是救命而是致命。同濟(jì)心內(nèi)科主任汪道文教授在救治暴發(fā)性心肌炎的經(jīng)驗(yàn)中，就要求醫(yī)生和護(hù)士都要學(xué)習(xí)使用ECMO，科內(nèi)還會(huì)定期反復(fù)培訓(xùn)。

護(hù)心小分隊(duì)成員雖然已經(jīng)熟練掌握使用ECMO，但在救治王強(qiáng)的過(guò)程中，還是出現(xiàn)了平時(shí)沒出現(xiàn)的情況。

機(jī)器使用不難，但是機(jī)器要接氧，以前是直接接中央供氧即可，現(xiàn)在全院都在用氧，氧壓不穩(wěn)定， ECMO就會(huì)不停報(bào)警。只能使用移動(dòng)的氧氣瓶，手動(dòng)調(diào)整到一個(gè)合適氧壓使用值，保證患者供氧，機(jī)器才能夠正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

在平日的醫(yī)療中，ECMO并不是常規(guī)治療手段，很多其它?？频尼t(yī)護(hù)人員在疫情發(fā)生之前可能都沒有使用過(guò)。一個(gè)不注意，比如管道彎折或者滲漏，對(duì)新冠肺炎危重癥患者來(lái)說(shuō)可能都是致命一擊。

ECMO從置管到拔管的這9天時(shí)間，老程由同濟(jì)醫(yī)院的護(hù)心和護(hù)理團(tuán)隊(duì)7人專班守護(hù)，4小時(shí)輪班，每小時(shí)測(cè)定凝血時(shí)間、機(jī)器流量和觀察轉(zhuǎn)數(shù)，還要看氧氣瓶夠不夠，以及負(fù)責(zé)臥床病人下肢的康復(fù)鍛煉。

機(jī)器一報(bào)警，大家都會(huì)很緊張。這個(gè)“守”的過(guò)程實(shí)在是太艱難了！如果救不活，我們都會(huì)很受打擊。

（ECMO撤機(jī)拔管）

原來(lái)老程想寫的是“多謝”

感謝老程，終于和我們一起，艱難地闖過(guò)了一關(guān)又一關(guān)，度過(guò)了這充滿險(xiǎn)灘暗流的10天。

我們的擔(dān)心沒有出現(xiàn)。2月27日早上，老程各項(xiàng)指標(biāo)已經(jīng)恢復(fù)正常。9點(diǎn)30分，我們開始為他實(shí)施有創(chuàng)呼吸機(jī)試脫機(jī)，在氣管插管內(nèi)給氧5L/min的情況下，他的各項(xiàng)生命體征十分平穩(wěn)。

11點(diǎn)30分，我和其他醫(yī)生們將ECMO管道撤除出了他的的血管。成功脫機(jī)后，我興奮地大喊三聲：“你活過(guò)來(lái)了?！?/p>

2月28日，老程拔掉了氣管插管并轉(zhuǎn)到了普通病房。

但我們還不能掉以輕心。成功脫離ECMO和氣管插管只是第一步。接下來(lái)，老程還有好幾道關(guān)卡要闖：根除肺部感染和滲出、實(shí)現(xiàn)完全自主呼吸、凝血功能完全糾正。

撤機(jī)前，意識(shí)清醒的老程一度想寫幾個(gè)字，但是嘗試了幾次都沒有成功。

現(xiàn)在，我終于知道他想寫的是什么字了。

是“多謝”。

文章已于修改

原標(biāo)題：《活過(guò)來(lái)了！活過(guò)來(lái)了！活過(guò)來(lái)了！”19天堅(jiān)守，他成功撤除ECMO，我忍不住大喊了三聲！》

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