原創(chuàng) 趙桂憲大夫

前言：本公眾號前期已經發(fā)了多篇關于通過腦脊液細胞學輔助診斷淋巴瘤和其它腫瘤的文章（MDT病例：詳解1例不典型中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤的診治經過；五家單位病理會診的炎性病變最后是淋巴瘤，問題出在哪里？；腦脊液脫落細胞檢測在中樞神經系統(tǒng)腫瘤性疾病中的價值；顱內多發(fā)病變鑒別診斷系列之——基底節(jié)生殖細胞瘤），隨著對中樞淋巴瘤認識的不斷深入，我們團隊對淋巴瘤的診斷，尤其是通過相對創(chuàng)傷小、耗資少又能早期診斷淋巴瘤的方法也在不斷探索，這次給大家分享一個通過腦脊液細胞學明確診斷中樞神經淋巴瘤的病例，也希望此方法能夠給同道們一些提示和借鑒! (這里特別請神經外科同道們見諒，無形中減少了你們的工作量)

患者男，38歲，因“記憶力減退6月，頭脹痛1.5月”入院。

2018.4 開始出現(xiàn)記憶力下降（近期記憶力下降為主），未予特殊治療。2018.6月底癥狀加重，7.4轉至某附院診治。入院查相關化驗檢查無殊，以“中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘病變”予甲強龍1.0g沖擊治療并逐漸減量，輔以補鈣、補鉀、護胃、營養(yǎng)神經、補充葉酸、B族維生素等對癥支持治療。7.23患者癥狀好轉，但感視物模糊?；颊叱鲈汉蠹に刂饾u減量，2018.10底激素減停后再次出現(xiàn)記憶力下降，伴頭脹頭痛，沉默寡言。為進一步診治遂來門診就診。

7.4入院后化驗檢查：

血生化、感染指標（HIV、RPR+TPPA、肝炎）、風濕免疫指標、中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘抗體：均未見異常。

腰穿提示：壓力135mmH2O，腦脊液常規(guī)：有核細胞 8*106/L,紅細胞4*106/L。生化：蛋白含量71.2mg/L，IgG指數(shù)0.46， IgG寡克隆條帶陰性。腦脊液細菌、隱球菌陰性，RPR+TPPA陰性。自身免疫性腦炎抗體、中樞神經脫髓鞘抗體：均陰性。

輔助檢查：

心電圖：竇性心動過緩。

B超：腹部+泌尿系+心臟彩超+淺表淋巴結無異常。

胸部CT：右下背側少許胸膜增厚。

頸部CTA：右側頸內動脈近端至海綿竇段血管閉塞，右側椎動脈血管優(yōu)勢。

腦電圖：低至50uV 9-10C/S,α節(jié)律，調幅：一般；兩側對稱，視反應存在；腦電圖印象：未見明顯異常。

2018.7.6頭顱MRI：胼胝體、穹隆及雙側腦室旁、基底節(jié)區(qū)、右側延髓、橋臂異常信號，脫髓鞘病變考慮。頭顱MRS：左枕葉病變區(qū)MRS顯示：NAA下降，Cho升高，Cho/NAA=3.86，并見倒置乳酸峰。

2018.7.10磁共振增強：腦室周邊病灶輕度強化。

7.20復查頭顱MRI平掃：胼胝體、穹隆及雙側腦室旁、基底節(jié)區(qū)、右側延髓、橋臂廣泛信號異常，對照前片（7.10）范圍明顯縮小。

2018.10復查頭顱MRI：胼胝體壓部、左側部分枕顳葉、側腦室枕角旁、中腦脫髓鞘病變，視神經脊髓炎譜系病？結合對照前片（7.4）病變范圍有所縮小。

我看到患者時的思考：

當了解了患者前期診療經過后，在看到患者磁共振片子時，我的第一反應就是淋巴瘤。盡管患者激素治療后癥狀有好轉，病灶在磁共振上看起來也是有好轉，但淋巴瘤也會出現(xiàn)這樣的表現(xiàn)。

我對滿腦室邊的病灶的體會是：遇到這樣的病例，首先要考慮感染、腫瘤（如室管膜瘤、生殖細胞瘤、淋巴瘤或轉移瘤腦室播散等等），炎癥要放到后面去考慮，脫髓鞘的診斷要打個大大大大的？。炎癥中，血管炎不像，自免腦也不是很支持，盡管邊緣系統(tǒng)似乎也有受累，但患者邊緣葉腦炎的精神、行為異常、癲癇等癥狀很少，而且磁共振上看去除了邊緣系統(tǒng)，整個腦室系統(tǒng)都有受累，這個和常見自免腦不符。視神經脊髓炎譜系病？盡管病灶在水通道蛋白富集區(qū)，但這樣的視神經脊髓炎（視神經和脊髓均未受累，近腦室邊的異常信號）至少罕見，即使診斷，也應該是排除其它的疾病后才可能考慮。

要找到證據(jù)證明我的觀點，最簡單的就是腦脊液細胞學，如果運氣好，直接通過腰穿可能就搞定了，連腦活檢都不需要做了。所以，我將病人收住入院。因患者停激素時間僅有1周左右，時間有點短，所以，特別讓患者等到合適的時間住院直接做腰穿。

入院經過：

患者此次住院目標明確，入院后第一件事就是做腰穿，所以特別關照我們檢驗科的小伙伴關注脫落細胞，結果果然不出所料，鏡下可看到約3%形態(tài)變異的幼稚樣淋巴細胞，該類細胞體積較大，胞漿量中等或豐富，色藍，部分可見瘤狀突起，胞核呈橢圓形或不規(guī)則形，核染色質疏松，可見1-3個核仁，偶見其核分裂型。

有了這個初步結果，進一步做了酶標，結果更說明問題：

血液科醫(yī)生要按淋巴瘤治療光這個結果還不夠，一定要鐵板釘釘，怎么辦？留取腦脊液送流式細胞分析，結果支持彌漫大B細胞淋巴瘤。

患者住院期間還請眼科會診，除雙眼玻璃體輕度渾濁，視力、視野、OCT均未見明顯異常，未建議行玻切明確診斷。

患者入院后嗜睡癥狀有加中，但一直未訴頭痛，僅是頭昏，靜滴甘露醇癥狀減輕不明顯。復查頭顱磁共振平掃+增強：病灶范圍較前明顯擴大。輕度強化。

患者的診斷算是告一段落，患者轉入血液科正規(guī)治療了，我們神經內科醫(yī)生的任務也基本完成了。

這個算是完全靠腦脊液細胞學診斷中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤的成功例子，患者在免去了行腦活檢的痛苦和經濟負擔，應該是以最小的創(chuàng)傷和最少的花費明確診斷，減輕了患者本人和社會的醫(yī)療負擔，目前越來越多的同道們也在不斷摸索，希望找到敏感性和特異性均夠高的方法快速、簡便診斷中樞腫瘤性或感染等疾病。當然，腦脊液細胞學的陽性檢出率目前還不夠高，這個取決于很多原因，包括離心制片、染色等客觀環(huán)節(jié)和看片這樣的主觀環(huán)節(jié)多個因素，還需要不斷摸索。

確實，醫(yī)生的決策決定了患者的診治，醫(yī)學沒有絕對，也沒有止境，每一個患者都是獨一無二的，同一個病在不同的患者身上可以有完全不同的表現(xiàn)，同一種表現(xiàn)可以出現(xiàn)在不同的疾病中，醫(yī)者唯有不斷提高自己，才能更好地為患者解決疑難問題。

致謝:特別感謝江蘇鎮(zhèn)江丹陽中醫(yī)院神經內科 丁晨云 醫(yī)生的辛勤付出！感謝我山檢驗科 李向宇、陳錕 醫(yī)師，血液病研究所 朱萍、吳蓓倩醫(yī)師和血液科 丁天凌博士的大力協(xié)助！

（備注：由于打賞賬戶設置問題，丁晨云醫(yī)生未出現(xiàn)在文章題名之后的作者中，再次特別對她的工作表示感謝！）

趙桂憲，臨床醫(yī)學博士，2000年本科畢業(yè)于西安交通大學臨床醫(yī)學院。2008年博士畢業(yè)于福建醫(yī)科大學，2008年至今在復旦大學附屬華山醫(yī)院神經內科工作，長期工作于臨床一線，擅長“中樞神經系統(tǒng)多發(fā)病變的診斷和鑒別診斷”，專長多發(fā)性硬化、視神經脊髓炎、中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘病變的等中樞神經系統(tǒng)免疫性疾病，同時進行多發(fā)性硬化（MS）的臨床及科學研究，對周圍神經病和神經遺傳變性病也有一些自己的體會。