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腸外營養(yǎng)能明顯改善危重病患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者生存率，但長期腸外營養(yǎng)后往往伴隨感染、膽汁淤積、肝功能異常、肝臟脂肪浸潤、肝臟纖維化甚至肝硬化，以上現(xiàn)象通常被稱為“腸外營養(yǎng)相關(guān)性肝損害”或“腸衰竭相關(guān)性肝病”，那么，引發(fā)此類肝損害的原因有哪些呢？

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（本文觀點代表編者本人：僅供參考）

1、腸外營養(yǎng)：parenteral nutrition，PN；

2、全胃腸外營養(yǎng)：total parenteral nutrition，TPN；

3、腸外營養(yǎng)相關(guān)性肝損害：parenteral nutritionassociated liver disease，PNALD；

4、腸衰竭相關(guān)性肝?。篿ntestinal failure associated liver disease，IFALD

重要：PNALD的可能機制有哪些？

當(dāng)前研究結(jié)果顯示，PNALD 有多方面因素的參與，如脂質(zhì)的影響、內(nèi)毒素血癥、腸道損傷、營養(yǎng)物質(zhì)的失衡等，其中脂質(zhì)對PNALD 的發(fā)病可能更為密切。目前認(rèn)為，PNALD 在嬰幼兒患者主要病理異常為小葉中心膽汁淤積，而成人則多以肝細(xì)胞脂肪變性為主。

（一）脂質(zhì)的影響：

PNALD 的發(fā)生與腸外營養(yǎng)中添加的脂肪乳劑有密切的聯(lián)系。一方面，脂質(zhì)給予途徑不同導(dǎo)致的代謝紊亂可能與PNALD 的發(fā)生有聯(lián)系。通

過腸內(nèi)給予的脂質(zhì)，腸上皮吸收后變成乳糜微粒運送到肝臟進行正常代謝；而通過腸外靜脈給予的脂質(zhì)吸收后雖然在結(jié)構(gòu)和大小上與乳糜微粒相似，但其主要含有ω-6 多不飽和脂肪酸和三酰甘油，缺乏膽固醇。由于缺乏膽固醇，肝臟的脂肪分解作用降低，引起肝臟的脂肪聚集。

另一方面，脂質(zhì)中常用的豆油也是導(dǎo)致PNALD 發(fā)生的原因之一。豆油富含植物甾醇（主要是β-谷固醇，油菜甾醇以及豆甾醇)，臨床及實驗發(fā)現(xiàn)血清植物甾醇濃度與PNALD 的發(fā)生和膽汁淤積的嚴(yán)重性有關(guān)。植物甾醇是植物中的甾類化合物，與人體中的膽固醇擁有相似的結(jié)構(gòu)。植物甾醇進入人體后轉(zhuǎn)變?yōu)槟懼岵⒂泄潭ǖ拇x量，當(dāng)脂質(zhì)通過腸內(nèi)給予時，植物甾醇在腸內(nèi)只有5%～10%被吸收，但當(dāng)通過靜脈給予時植物甾醇攝入量會明顯增加，使血清植物甾醇濃度升高，血清膽汁酸濃度增高。

有研究證明在腸功能衰竭的患者中，接受腸外營養(yǎng)患者血清植物甾醇濃度比沒有進行腸外營養(yǎng)者高出5倍。此外，豆油中含量最多的植物甾醇——豆甾醇，是法尼酯衍生物X受體（FXR）的拮抗劑，F(xiàn)XR 是膽汁酸的主要調(diào)節(jié)受體，通過抑制7-α 羥化酶來減少膽汁酸的合成。因此，植物甾醇通過拮抗FXR 而使膽汁酸合成增加，導(dǎo)致肝臟損傷。

（二）腸道損傷：

長期PN 會引起腸道的損傷、胃腸激素和消化液分泌異常，胃腸道屏障功能和免疫功能下降細(xì)菌易位，這些都會導(dǎo)致PNALD。一方面，長期禁食腸道內(nèi)缺乏食物對腸黏膜的有效刺激, 腸道分泌減少，腸蠕動減少, 胃腸激素水平降低, 如膽囊收縮素、胃泌素等釋放減少, 影響膽汁分泌、排空、循環(huán)、營養(yǎng)物質(zhì)不能及時轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致膽汁淤積、肝臟脂肪變性；另一方面，長期禁食導(dǎo)致胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)改變，腸屏障功能下降，腸道內(nèi)細(xì)菌過度繁殖、易位，導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥，也能損害肝臟功能。

（三）營養(yǎng)物質(zhì)失衡：

1、營養(yǎng)物質(zhì)缺乏：轉(zhuǎn)運長鏈脂肪酸至線粒體內(nèi)進行氧化反應(yīng)的必需物質(zhì)包括肉毒堿，后者能夠促進脂肪酸氧化，而長期接受TPN的患者往往缺乏肉毒堿，致使脂肪酸氧化障礙，直接導(dǎo)致脂肪在肝細(xì)胞堆積，引起肝細(xì)胞脂肪性變和膽汁淤積。TPN患者因攝入減少而膽堿缺乏，血漿膽堿濃度下降LDL-C 的合成降低，影響肝臟清除脂肪酸，引起肝臟脂肪變性、肝損傷。牛磺酸是膽鹽結(jié)合的重要因子，缺乏會引起膽汁淤積。

2、營養(yǎng)物過剩：大量脂質(zhì)攝入也會引起PNALD，過量糖和氨基酸都會引起肝臟病變。過量的葡萄糖會通過糖異生轉(zhuǎn)變成三酰甘油，而過多的三酰甘油堆積引起肝臟脂肪變性；過量的氨基酸作用于肝細(xì)胞，使膽汁分泌過量，引起膽汁淤積。雖然其中機制并不清楚，但氨基酸的攝入量與PNALD發(fā)生的密切關(guān)系正在引起注意。

寫在文末：我們需要關(guān)注全腸外營養(yǎng)的肝損傷問題！

自20 世紀(jì)60 年代末，全腸外營養(yǎng)開始在嬰兒和成人患者中廣泛應(yīng)用，對于不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者來說這無疑是一個重大進步。但很快人們便發(fā)現(xiàn)，肝損傷是TPN 治療過程中一個嚴(yán)重并發(fā)癥，在需要長期PN支持的患者中，PNALD 的發(fā)病率在嬰兒為40%~60%，在成人為15%~40%。

盡管TPN 的組成成分以及對患者的臨床管理在不斷地改進，但肝膽并發(fā)癥依然是導(dǎo)致這些患者發(fā)病和死亡的一個重要因素。PNALD 或IFALD 的肝臟改變，可表現(xiàn)為：肝脂肪變性、脂肪性肝炎、膽汁淤積、纖維化、肝硬化等。

脂肪變性和膽汁淤積在良好的治療措施下可能逆轉(zhuǎn)，而肝纖維化由于其不可逆的特點被認(rèn)為是PNALD 的重要階段。纖維化可進一步發(fā)生進展到膽汁性肝硬化和肝衰竭，其最終結(jié)局是進行肝移植，無法肝移植的，甚或有的患者在等待肝移植過程中死亡！

原標(biāo)題：《醫(yī)學(xué)課堂︱長期“腸外營養(yǎng)”引發(fā)的肝損害，原因挨個數(shù)！》

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