罹患惡性腫瘤未做活檢，重疾險(xiǎn)拒賠可行嗎？近日，北京市東城區(qū)人民法院審結(jié)一起健康保險(xiǎn)合同糾紛案。法院審理后認(rèn)為，被保險(xiǎn)人的臨床診斷已充分證明其患有惡性腫瘤，判決保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金50萬(wàn)元。

2018年5月，李先生的妻子王女士為其在某保險(xiǎn)公司投保重大疾病保險(xiǎn)，基本保額50萬(wàn)元。保險(xiǎn)合同約定，若被保險(xiǎn)人首次確診患有合同列明的重大疾病，保險(xiǎn)公司應(yīng)按約給付保險(xiǎn)金。其中，惡性腫瘤需經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，并符合相關(guān)國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類標(biāo)準(zhǔn)，方可賠付。

2025年1月，李先生因“左肺上葉肺部陰影”住院治療，接受復(fù)合式液氮實(shí)體腫瘤消融術(shù)。手術(shù)記錄顯示，因病灶與周圍血管距離較近，術(shù)中未取活檢組織。術(shù)后，醫(yī)院出具診斷證明，診斷為“左肺上葉惡性腫瘤”。

李先生出院后向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，遭拒賠。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，根據(jù)合同約定，惡性腫瘤需經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷，李先生未提交病理活檢報(bào)告，不符合理賠條件。李先生遂訴至法院，要求賠付保險(xiǎn)金50萬(wàn)元。

案件審理中，法院向李先生的主治醫(yī)生核實(shí)病情診斷情況。醫(yī)生表示，醫(yī)學(xué)上腫瘤診斷分為病理診斷和臨床診斷，李先生術(shù)中因血管條件限制未取活檢，但結(jié)合手術(shù)、CT等臨床情況，可臨床診斷為惡性腫瘤。

法院經(jīng)審理認(rèn)為，醫(yī)院出具的診斷證明已確診李先生罹患惡性腫瘤。其未能提供病理活檢報(bào)告，系因術(shù)中距離及周圍血管條件限制，非主觀原因造成。保險(xiǎn)合同要求提供病理活檢報(bào)告，本質(zhì)目的在于證明被保險(xiǎn)人患有合同約定的疾病，不能僅以未提交病理報(bào)告作為拒賠條件。結(jié)合主治醫(yī)生陳述，從臨床角度已可確診惡性腫瘤，且未進(jìn)行活檢系患者身體條件所限，無(wú)法苛求其為理賠而承擔(dān)額外醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，法院認(rèn)定李先生在保險(xiǎn)期間內(nèi)確診左肺上葉惡性腫瘤，符合合同約定的重大疾病條件，保險(xiǎn)公司應(yīng)予理賠。最終判決保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金50萬(wàn)元。判決后雙方均未上訴，現(xiàn)判決已生效。

法官提示，重疾險(xiǎn)旨在為被保險(xiǎn)人提供風(fēng)險(xiǎn)保障，而非設(shè)置嚴(yán)苛的理賠壁壘。保險(xiǎn)公司在條款設(shè)計(jì)與適用中，應(yīng)充分考慮醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，以保障被保險(xiǎn)人權(quán)益為出發(fā)點(diǎn)。消費(fèi)者在申請(qǐng)理賠時(shí)，除留存合同約定的材料外，也應(yīng)全面保存診斷證明、住院病案、影像學(xué)資料等醫(yī)學(xué)文件，形成完整證據(jù)鏈。