未來(lái)的健康險(xiǎn)將有哪些新變化？

10月21日，復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)與慧保天下聯(lián)合主辦的“2025大健康生態(tài)融合發(fā)展論壇”在上海舉辦，來(lái)自金融監(jiān)管、保險(xiǎn)業(yè)、醫(yī)院、健康管理等行業(yè)的人士一同“預(yù)見(jiàn)健康險(xiǎn)新未來(lái)”。

原銀保監(jiān)會(huì)副主席梁濤從政策層面指出，近日，金融監(jiān)管總局發(fā)布《關(guān)于推動(dòng)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，健康險(xiǎn)迎來(lái)了重要的發(fā)展機(jī)遇，要走出一條以風(fēng)險(xiǎn)管理為核心、以科技數(shù)據(jù)為驅(qū)動(dòng)、以生態(tài)協(xié)同為依托、以?xún)r(jià)值創(chuàng)造為核心的高質(zhì)量發(fā)展的新路。

復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)總裁賴(lài)曉輝表示，商業(yè)保險(xiǎn)在未來(lái)的比例或逐步提高，健康險(xiǎn)在行業(yè)的占比可能在五年之內(nèi)會(huì)逐漸上升，占比將到30%以上。無(wú)論是個(gè)人賬戶(hù)式的醫(yī)療險(xiǎn)、分紅式重疾，還是護(hù)理保險(xiǎn)的各種問(wèn)題，最終落腳點(diǎn)還是在“健康”上。實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵在于推動(dòng)健康保險(xiǎn)與健康管理的深度融合，打造“無(wú)感、嵌入式”的體驗(yàn)，讓服務(wù)在客戶(hù)最需要的場(chǎng)景中主動(dòng)出現(xiàn)。

鎂信健康總裁王潤(rùn)東則認(rèn)為，健康險(xiǎn)行業(yè)正在經(jīng)歷從“被動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償”到“主動(dòng)健康管理”的轉(zhuǎn)型，健康險(xiǎn)不再是事后單純的“報(bào)銷(xiāo)行為”，而是要將服務(wù)向前延伸——提前介入用戶(hù)的全周期健康管理，從源頭對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行干預(yù)。不過(guò)，盡管健康管理的重要性已形成行業(yè)共識(shí)，但用戶(hù)感知度偏低仍是制約行業(yè)發(fā)展的核心痛點(diǎn)。

他還指出，健康管理不再是健康險(xiǎn)的附加項(xiàng)，而是決定產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)力、支撐行業(yè)可持續(xù)發(fā)展的核心；尤其在醫(yī)保“?；尽倍ㄎ挥l(fā)清晰、居民健康需求持續(xù)升級(jí)的背景下，這種“主動(dòng)管理”不僅能通過(guò)前置干預(yù)降低出險(xiǎn)概率，更能精準(zhǔn)匹配用戶(hù)多元化健康需求，成為健康險(xiǎn)破解同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)的關(guān)鍵抓手。

作為醫(yī)院方代表，瑞金醫(yī)院全生命周期健康管理中心副主任、上海市數(shù)字醫(yī)學(xué)創(chuàng)新中心運(yùn)營(yíng)部主任徐宇辰在論壇上表示，在整個(gè)健康管理的“防、篩、診、治、管、康”流程中，會(huì)涉及非常多的參與方。不同的參與方在不同的針對(duì)個(gè)體健康管理的階段，他所扮演的角色、所發(fā)揮的價(jià)值主張其實(shí)是不一樣的。醫(yī)院或者是診療的階段，可能更多的是去發(fā)揮比如說(shuō)循證醫(yī)學(xué)上的一些標(biāo)準(zhǔn)化流程、SOP的指導(dǎo)。

“在清楚自己的能力邊界和合作方的能力邊界的前提下，基于各方共同的健康管理的目的，我覺(jué)得我們形成了一套目前已經(jīng)在開(kāi)展、摸索相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間，并且有望把它進(jìn)一步推廣和擴(kuò)散的更有影響力的全生命周期健康管理方式，所以整個(gè)生態(tài)的合作在我看來(lái)也是非常重要的。”徐宇辰認(rèn)為，在價(jià)值主張上，醫(yī)療的價(jià)值主張是非常明確的，但健康管理的價(jià)值并沒(méi)有辦法進(jìn)行很好地界定，這就需要在這個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈中有一些環(huán)節(jié)能夠幫我們更好地體現(xiàn)這樣的價(jià)值。在這一步，醫(yī)院不是整個(gè)健康管理的起始點(diǎn)，可能保險(xiǎn)場(chǎng)景才是起始點(diǎn)。

當(dāng)下，提及健康險(xiǎn)產(chǎn)品，不少人便想到惠民保、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)等。但在長(zhǎng)期利率下行、醫(yī)藥險(xiǎn)融合發(fā)展提速，以及DRG/DIP醫(yī)保支付改革試點(diǎn)等大背景之下，結(jié)合最新出臺(tái)的《意見(jiàn)》，健康險(xiǎn)未來(lái)或有一些新的變化。在產(chǎn)品端，將有哪些不同呢？

復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副院長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任許閑表示，健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模即將突破萬(wàn)億元，但如今產(chǎn)品結(jié)構(gòu)有了一些變化。長(zhǎng)期以來(lái)，整個(gè)市場(chǎng)上超過(guò)一半的產(chǎn)品是重疾險(xiǎn)，但今年醫(yī)療險(xiǎn)的保費(fèi)規(guī)模超過(guò)了重疾險(xiǎn)。大部分的重疾險(xiǎn)保費(fèi)是由壽險(xiǎn)公司貢獻(xiàn)的，而醫(yī)療險(xiǎn)大部分是由財(cái)險(xiǎn)公司貢獻(xiàn)的，所以這個(gè)轉(zhuǎn)變代表的不僅僅是產(chǎn)品結(jié)構(gòu)的變化，代表的也是經(jīng)營(yíng)邏輯、經(jīng)營(yíng)主體的變化，其中一個(gè)很大的區(qū)別是經(jīng)營(yíng)期限的長(zhǎng)短。

但華泰證券非銀金融首席分析師李健認(rèn)為，中端醫(yī)療險(xiǎn)和分紅型重疾險(xiǎn)有望成為新的增長(zhǎng)點(diǎn)。當(dāng)下絕大多數(shù)醫(yī)療險(xiǎn)都是補(bǔ)充形態(tài)的產(chǎn)品，即醫(yī)保先行賠付、商保補(bǔ)充賠付。但在醫(yī)?？刭M(fèi)的大背景下，獨(dú)立型醫(yī)療險(xiǎn)有了發(fā)展機(jī)遇，中產(chǎn)或者收入較高的群體對(duì)醫(yī)療品質(zhì)的追求催生了獨(dú)立型的保險(xiǎn)，這也意味著入院治療的藥品和器械不再受DRG的約束。在預(yù)定利率連續(xù)下調(diào)、客戶(hù)滲透率有了一定積累，以及潛在杠桿可以提升的背景下，分紅型重疾險(xiǎn)有可能成為行業(yè)新的增長(zhǎng)點(diǎn)。

近年來(lái)，“保險(xiǎn)+服務(wù)”、帶病體保險(xiǎn)等逐漸成為健康險(xiǎn)領(lǐng)域的高頻詞匯。前海再保險(xiǎn)副總經(jīng)理嚴(yán)勇直言，從定價(jià)而言，其實(shí)對(duì)于現(xiàn)在的帶病保險(xiǎn)不是最大的困擾，因?yàn)榇髷?shù)據(jù)的應(yīng)用在逐一解決問(wèn)題。面臨最大的問(wèn)題和最大的尷尬銷(xiāo)售問(wèn)題，因?yàn)樗煌趥鹘y(tǒng)健康人群的銷(xiāo)售模式。

明亞保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)副總裁李曦指出，針對(duì)已病人群的產(chǎn)品，近些年，健康險(xiǎn)領(lǐng)域出了很多創(chuàng)新，包括產(chǎn)品形態(tài)升級(jí)、責(zé)任升級(jí)、承保范圍擴(kuò)大等，包括組建“保險(xiǎn)+服務(wù)”、“保險(xiǎn)+生態(tài)”的邏輯，保險(xiǎn)行業(yè)做出了很大的突破和升級(jí)。但是，服務(wù)最核心的是能用起來(lái)，近些年出的很多產(chǎn)品都附加了服務(wù)，但真實(shí)使用率確實(shí)非常低。

“我們希望能看到這些附加在保險(xiǎn)產(chǎn)品上生態(tài)的每一個(gè)環(huán)節(jié)、每一個(gè)鏈條都真正幫助到這些帶病體的客戶(hù)?！爆F(xiàn)在很多產(chǎn)品創(chuàng)新是把已病人群保進(jìn)來(lái)了，保的更多是他得的這個(gè)病之外的其他病種，對(duì)于已病未來(lái)的并發(fā)癥，目前這塊是空缺的。此外，康復(fù)人群也較少受到關(guān)注。

談及醫(yī)保數(shù)據(jù)的利用，上海保交所旗下中?？坡?lián)總經(jīng)理何苗介紹稱(chēng)，從整個(gè)實(shí)踐上來(lái)看，保險(xiǎn)公司利用醫(yī)保數(shù)據(jù)做三個(gè)比較大的場(chǎng)景測(cè)算，首先是產(chǎn)品可行性分析，其次是測(cè)算不同的保額、不同的起賠線(xiàn)、不同的賠付比例情況下醫(yī)療消耗的費(fèi)用情況，以及加入了部分的責(zé)任、部分的特藥之后，整個(gè)醫(yī)療消費(fèi)的情況。在確定產(chǎn)品責(zé)任后，很多保險(xiǎn)公司想了解不同年齡、不同性別下的費(fèi)率情況，這些都是比較大的測(cè)算場(chǎng)景。