在上海市民朋友可能有這樣的疑惑

職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分別是什么？

到底有什么區(qū)別？

一起來看解答

什么是職工醫(yī)保和居民醫(yī)保？

?職工醫(yī)保

職工醫(yī)保指的是城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

?居民醫(yī)保

居民醫(yī)保指的是沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

職工醫(yī)保和居民醫(yī)保有什么區(qū)別？

參保人員

?職工醫(yī)保

參保人群是在職職工、靈活就業(yè)人員、個(gè)體工商戶等。

?居民醫(yī)保

凡未參加其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且符合以下條件之一的人員，可以參加上海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：

1、 具有本市戶籍，年齡超過18周歲的人員。

2、具有本市戶籍的中小學(xué)生和嬰幼兒。

3、本市各高等院校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制大學(xué)生、高職高專學(xué)生以及非在職研究生。(大學(xué)生看學(xué)籍，不看戶籍，學(xué)籍在滬即可參保)

4、符合規(guī)定的其他人員。(本市戶籍人員的配偶、居住證積分達(dá)到120分標(biāo)準(zhǔn)分值的人員)

繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

?職工醫(yī)保

按月繳費(fèi)，單位職工繳費(fèi)由單位按月代扣代繳，費(fèi)用由單位和個(gè)人共同繳納；靈活就業(yè)人員的醫(yī)保費(fèi)用由個(gè)人全額承擔(dān)，部分符合條件的，可以申請(qǐng)醫(yī)保繳費(fèi)補(bǔ)貼。

上海社保繳費(fèi)比例

?居民醫(yī)保

居民醫(yī)保按年繳費(fèi)，繳一次保一年，由居民本人繳費(fèi)，同時(shí)會(huì)享受一定的政府財(cái)政補(bǔ)貼。

2025年居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（單位：元/人/年）

報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

?職工醫(yī)保

1、關(guān)于門急診年度待遇

*2025職工醫(yī)保年度，在職職工和退休人員門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)和共負(fù)段報(bào)銷比例仍按照2024年度標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不作調(diào)整，具體如上表。

2、關(guān)于住院年度待遇

*2025職工醫(yī)保年度，住院起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例繼續(xù)按照2024年度標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不作調(diào)整，具體如上表。

3、關(guān)于統(tǒng)籌基金最高支付限額

2025年7月1日零時(shí)起，本市職工醫(yī)保將進(jìn)入2025醫(yī)保年度（2025年7月1日至2026年6月30日），職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額，將從63萬元提高到65萬元，最高支付限額以上的部分，仍按規(guī)定繼續(xù)報(bào)銷80%。

?居民醫(yī)保

2025年居民醫(yī)保住院和門急診醫(yī)保報(bào)銷比例按現(xiàn)行政策執(zhí)行。居民醫(yī)保參保人員的基本醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)見下表：

*注：2025年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇及最高支付限額按相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

來源：上海醫(yī)保

是否有個(gè)人賬戶

?職工醫(yī)保

包括統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部用于建立統(tǒng)籌基金，職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，計(jì)入個(gè)人賬戶。也就是說，除了門診統(tǒng)籌外，職工醫(yī)保有個(gè)人賬戶，可用里面返的錢在看病時(shí)支付門診統(tǒng)籌報(bào)銷外的費(fèi)用。

?居民醫(yī)保

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已經(jīng)取消了醫(yī)保個(gè)人賬戶，參保人繳納的錢全部納入統(tǒng)籌賬戶里，居民醫(yī)保參保人可以通過門診統(tǒng)籌享受門診費(fèi)用結(jié)算報(bào)銷。

以往，醫(yī)保個(gè)人賬戶里的資金只能職工本人使用，后來通過登記共濟(jì)人的方式，實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)共濟(jì)。如今，只要家人在當(dāng)?shù)貐⒓踊踞t(yī)保，參保人就可以使用醫(yī)保錢包向家人轉(zhuǎn)賬，實(shí)現(xiàn)近親屬之間醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)使用。具體怎么操作？一起來看看

提醒：轉(zhuǎn)之前看一下，自己要去的醫(yī)院能不能用醫(yī)保錢包！

01、醫(yī)保錢包是什么？

醫(yī)保錢包是醫(yī)保部門為參保人開通的資金賬戶，與個(gè)人醫(yī)保碼相關(guān)聯(lián)。

參保人可通過醫(yī)保錢包轉(zhuǎn)賬功能，將醫(yī)保個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)賬至近親屬的醫(yī)保錢包，用于就醫(yī)購藥結(jié)算，實(shí)現(xiàn)近親屬之間（含跨?。┽t(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)使用。

以往醫(yī)保個(gè)人賬戶只實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)共濟(jì)，如果參保人和家人不在同一個(gè)省份參保，是無法實(shí)現(xiàn)共濟(jì)的。

當(dāng)前，如果參保人參加職工醫(yī)保，且個(gè)人賬戶上有富余資金，即便參與共濟(jì)的家人在外地，只要家人在當(dāng)?shù)貐⒓踊踞t(yī)保，參保人就可以使用醫(yī)保錢包向家人轉(zhuǎn)賬，實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶資金跨省共濟(jì)使用。

02、如何開立醫(yī)保錢包？

在國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)首頁，點(diǎn)擊醫(yī)保錢包，進(jìn)入之后會(huì)顯示醫(yī)保錢包待開通信息，確認(rèn)使用錢包界面。

點(diǎn)擊確認(rèn)使用錢包，顯示使用地和手機(jī)號(hào)信息，確認(rèn)合適之后，點(diǎn)擊立即確認(rèn)使用，即完成錢包開立。

如何使用醫(yī)保錢包轉(zhuǎn)賬？

點(diǎn)擊醫(yī)保錢包轉(zhuǎn)賬申請(qǐng)，填寫被轉(zhuǎn)賬人基本信息，填寫完成后點(diǎn)擊提交，等待返回信息。

授權(quán)人轉(zhuǎn)賬成功后，被轉(zhuǎn)賬人可在自己的醫(yī)保錢包界面查詢錢包余額及轉(zhuǎn)賬記錄。

注意，每個(gè)醫(yī)保錢包賬戶單日限額三筆轉(zhuǎn)賬，每筆轉(zhuǎn)賬金額不超過2000元，每日22：00—次日6：00不能進(jìn)行轉(zhuǎn)賬。若被轉(zhuǎn)賬人未及時(shí)接收錢包轉(zhuǎn)賬，發(fā)出的金額將在次日6：00退回轉(zhuǎn)賬人賬戶內(nèi)。

“隨申辦市民云”APP【三金賬單】專區(qū)，可在線查看醫(yī)保金、養(yǎng)老金、公積金

健康服務(wù)清單

醫(yī)保賬戶家庭共濟(jì)

打開“隨申辦市民云”APP，首頁搜索“醫(yī)保共濟(jì)”，選擇“醫(yī)保賬戶家庭共濟(jì)”服務(wù)。

輸入組建人信息、共濟(jì)關(guān)系成員后發(fā)起組建，組建成功后選擇共濟(jì)方式即可。

預(yù)約掛號(hào)

打開“隨申辦市民云”APP，首頁搜索關(guān)鍵詞“預(yù)約掛號(hào)”，點(diǎn)擊進(jìn)入對(duì)應(yīng)服務(wù)。

選擇需要就診的醫(yī)院、就診科室，點(diǎn)擊想預(yù)約的專家即可查看可預(yù)約時(shí)段列表進(jìn)行預(yù)約，還支持“專家門診”“普通門診”“專病門診”三種門診模式選擇。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院

在您前往醫(yī)院初診過后，可以在隨申辦【互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院專區(qū)】，選擇對(duì)應(yīng)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診～打開“隨申辦市民云”APP，首頁搜索關(guān)鍵詞“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”，點(diǎn)擊即可進(jìn)入對(duì)應(yīng)服務(wù)。

搜索想去的醫(yī)院，也可按條件進(jìn)行篩選，隨后點(diǎn)擊進(jìn)入醫(yī)院服務(wù)頁面，選擇對(duì)應(yīng)的科室以及醫(yī)生，點(diǎn)擊“復(fù)診”按鈕，按提示填寫相關(guān)信息即可。

文章內(nèi)容和配圖來源：隨申辦綜合自國家醫(yī)保局、央視新聞、上海醫(yī)保 上海醫(yī)保服務(wù) 本地寶綜合等。轉(zhuǎn)載和授權(quán)請(qǐng)聯(lián)系原作者 

原標(biāo)題：《上海居民醫(yī)保和職工醫(yī)保什么區(qū)別？報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)分別是多少？》

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