78歲的張阿姨因嚴重骨關節(jié)炎，雙膝變形、行走困難，最終決定接受膝關節(jié)置換術。術后第二天，她已能在助行器輔助下站立。整個手術全程沒有痛感，但在這無痛的背后，隱藏著一場精密的風險博弈——麻醉醫(yī)生需要根據患者年齡、基礎疾病、手術需求等，制定個性化方案，既要確保安全，又要助力術后快速康復。

膝關節(jié)置換術被譽為“骨科領域最成功的手術之一”，全球年手術量超300萬例。但患者往往聚焦于假體壽命、手術時長，卻對麻醉方案選擇、術中生命監(jiān)護等環(huán)節(jié)存在認知盲區(qū)。本文帶你了解麻醉如何護航膝關節(jié)置換術。

一、膝關節(jié)置換術的麻醉選擇：從“一刀切”到“量體裁衣”

1、主流麻醉方式：三大“武器”如何選？

膝關節(jié)置換術的麻醉方式主要包括全身麻醉、椎管內麻醉（半身麻醉）和神經阻滯聯合鎮(zhèn)靜。

（1）全身麻醉：通過靜脈或吸入藥物使患者完全失去意識，適用于極度緊張、脊柱畸形或凝血功能異常者，但全麻可能增加術后譫妄風險，尤其是老年患者。

（2）椎管內麻醉：將麻醉藥注入腰椎間隙，阻斷下半身痛覺傳導。其優(yōu)勢在于減少術中出血、降低血栓風險，且術后可銜接鎮(zhèn)痛泵。但對脊柱嚴重退變的患者操作難度大。

（3）神經阻滯聯合鎮(zhèn)靜：超聲引導下精準阻滯股神經、坐骨神經等，患者術中保持淺睡眠。這種方式對心肺功能影響小，術后下肢肌力恢復快，已成為快速康復外科（ERAS）的首推方案。

沒有“最好”的麻醉，只有“最合適”的。比如一名合并冠心病的老人，會優(yōu)先選擇對循環(huán)影響小的神經阻滯；而肥胖患者可能更適用全麻，避免椎穿刺失敗風險。

2、麻醉前的“生死預判”：評估比技術更重要

術前評估是麻醉安全的核心環(huán)節(jié)，需重點關注：

（1）心肺功能：膝關節(jié)置換患者多為老年人，常合并高血壓、慢阻肺等疾病。麻醉醫(yī)生需通過心電圖、肺功能檢查等預判術中風險。

（2）用藥史：抗凝藥（如阿司匹林）可能增加椎管內血腫風險，需提前停藥；糖尿病患者需調整胰島素用量，避免術中低血糖。

（3）心理狀態(tài)：焦慮可能升高血壓和心率，術前需通過溝通或藥物緩解。

二、術中管理：麻醉醫(yī)生的“三重防線”

1、生命體征的“動態(tài)平衡術”

術中麻醉團隊需要實時監(jiān)測血壓、心率、血氧等指標，并針對性干預：

（1）血壓波動：老年人血管彈性差，麻醉可能導致血壓驟降。通過調整麻醉深度、使用升壓藥維持腦和心臟供血。

（2）體溫保護：手術室低溫環(huán)境易引發(fā)寒戰(zhàn)，增加感染風險。加溫毯、輸液加熱器等可維持患者核心體溫≥36℃。

（3）出血控制：膝關節(jié)置換術出血量可達500-1000ml，麻醉醫(yī)生需根據血紅蛋白值決定是否輸血，避免過度輸液加重心臟負擔。

2、多模式鎮(zhèn)痛：從“被動止痛”到“主動預防”

傳統(tǒng)術后鎮(zhèn)痛依賴阿片類藥物，但易引發(fā)惡心、便秘。現代麻醉提倡“多模式鎮(zhèn)痛”：

（1）術前預鎮(zhèn)痛：予以非甾體類抗炎藥如氟比洛芬脂減少機體應激炎癥反應，降低外周敏化。但對于有胃潰瘍及冠脈搭橋患者存在禁忌。

（2）術中區(qū)域阻滯：收肌管阻滯+IPACK阻滯實現膝關節(jié)360°鎮(zhèn)痛覆蓋。使用長效局麻藥可達到72小時鎮(zhèn)痛效果。

（3）患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）：采用背景輸注+單次給藥劑量（bolus）劑量模式，達到用藥方案個體化，減少術后阿片類藥物用量。

三、術后康復：麻醉的“長尾效應”

1、快速康復（ERAS）：麻醉如何打破“臥床魔咒”？

（1）麻醉與康復的“無縫銜接”

肌力零損傷方案：采用低濃度羅哌卡因（0.25%）行隱神經阻滯，起到運動感覺分離的效果，達到術后無痛運動康復。

胃腸功能保護：減少或避免阿片類藥物，改用NSAIDs+右美托咪定復合鎮(zhèn)痛，使術后腸鳴音恢復時間縮短至2小時。

（2）認知功能保衛(wèi)戰(zhàn)

針對老年患者，麻醉團隊實施“三重防護”：術前蒙特利爾認知評估（MoCA）篩查；術中避免使用可能引起認知功能障礙的藥物，如苯二氮?類；術后每日進行認知訓練。數據顯示，該策略使術后認知功能障礙（POCD）發(fā)生率從19%降至7%。

（3）促進康復

術后麻醉管理還應關注患者的康復情況。麻醉醫(yī)生會與康復醫(yī)生合作，制定個性化的康復計劃，幫助患者盡快恢復關節(jié)功能。早期康復訓練不僅可以提高手術效果，還可以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

2、慢性疼痛的“防火墻”

約20%患者術后出現慢性疼痛，麻醉醫(yī)生通過以下手段干預：一是預防性鎮(zhèn)痛：術前予以非甾體抗炎藥（NSAIDs），抑制中樞敏化。術后還可聯合針灸、理療等方法緩解疼痛，預防急性疼痛向慢性疼痛轉化；二是心理干預：疼痛恐懼可能加重癥狀，術前宣教和放松訓練必不可少。

四、爭議與突破：麻醉醫(yī)學的“未來之戰(zhàn)”

1、老年麻醉：年齡真的是“禁區(qū)”嗎？

90歲以上超高齡患者能否手術？我院曾為一名104歲老人成功實施麻醉。年齡不是絕對禁忌，但需更精細的評估。我們甚至會對營養(yǎng)狀態(tài)、跌倒史等“非醫(yī)學指標”打分。

2、人工智能：麻醉醫(yī)生的“競爭者”還是“助手”？

目前AI已能通過機器學習，預測術中低血壓風險，但決策權仍在醫(yī)生手中。機器無法替代床邊觀察，比如患者的一個皺眉可能提示鎮(zhèn)痛不足。

總而言之，麻醉是一場關于“舒適與安全”的永恒博弈。從“讓人睡著”到“讓人安全舒適地醒來”，麻醉醫(yī)學的進步，正重新定義手術的邊界。對于膝關節(jié)置換患者而言，麻醉不僅是技術，更是一種人文關懷。