作者 胡佳貞 主治醫(yī)師

上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科

絕經(jīng)后陰道出血是一個(gè)需要引起重視的醫(yī)學(xué)問(wèn)題。對(duì)于女性來(lái)說(shuō)，絕經(jīng)意味著月經(jīng)周期的永久停止，一般發(fā)生在45至55歲之間。絕經(jīng)后陰道出血，即女性在最后一次月經(jīng)結(jié)束超過(guò)一年后，陰道再次發(fā)生出血。其可能原因多樣，有生理性、或者病理性，例如子宮內(nèi)膜病變。我將嘗試通過(guò)案例來(lái)探討絕經(jīng)后陰道出血的可能原因以及診治思路。

案例介紹：張阿姨，58歲，已經(jīng)絕經(jīng)18個(gè)月。最近她發(fā)現(xiàn)自己的內(nèi)褲上有少量血跡，同時(shí)伴有胸部腫脹和腰腹的下墜感，這讓她感到非常擔(dān)憂。她知道絕經(jīng)后不應(yīng)該再有出血，所以她決定去醫(yī)院進(jìn)行檢查。

初步診斷：醫(yī)生首先詢問(wèn)了張阿姨的病史，包括她的絕經(jīng)年齡、出血情況、是否有使用藥物替代療法等。經(jīng)過(guò)婦科檢查和超聲檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)張阿姨的子宮內(nèi)膜厚度異常，這可能是出血的原因。

進(jìn)一步的檢查：為了確定出血的具體原因，醫(yī)生建議張阿姨進(jìn)行宮宮腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)是子宮內(nèi)膜息肉，在微創(chuàng)直視環(huán)境下切除子宮內(nèi)膜增生的組織。

討論一：子宮內(nèi)膜病變的可能原因

1. 子宮內(nèi)膜息肉：這是一種常見(jiàn)的良性腫瘤，但可能會(huì)引起出血。

2. 子宮內(nèi)膜增生：絕經(jīng)后由于體內(nèi)激素水平的變化，子宮內(nèi)膜可能發(fā)生異常增生。是非生理性且具有侵襲性的子宮內(nèi)膜增生性疾病。包括子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生（endomentrial hyperplasia without atypia，EH）、子宮內(nèi)膜不典型增生（endomentrial intraepithelial neoplasia，EIN）

3. 子宮內(nèi)膜癌（EC）是一種嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜病變，會(huì)引發(fā)出血。其生存率受多種因素影響，早期診斷和治療對(duì)于提升生存率至關(guān)重要。I期EC患者在早期接受治療，五年生存率最高可達(dá)90%。

4. 感染：如子宮內(nèi)膜炎等可能導(dǎo)致出血。

5. 宮內(nèi)節(jié)育器：絕經(jīng)后未及時(shí)取出宮內(nèi)節(jié)育器，刺激子宮內(nèi)膜間斷或持續(xù)出血。

討論二：治療方案

1. 根據(jù)病理檢查結(jié)果是良性病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜息肉，宮腔鏡下已經(jīng)手術(shù)切除，術(shù)后隨訪。

2. 根據(jù)病理檢查結(jié)果提示絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增生，需要藥物治療，使用孕激素來(lái)調(diào)整轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，或者使用LNG-IUS（曼月樂(lè)環(huán)）長(zhǎng)期管理。是否需要進(jìn)一步手術(shù)？結(jié)合患者的實(shí)際情況：長(zhǎng)期孕激素治療大于12月隨訪發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜進(jìn)展為AH或者持續(xù)陰道出血，建議全子宮雙附件切除術(shù)。

3. 如果不幸診斷為子宮內(nèi)膜癌，則需要根據(jù)癌癥的分期和分級(jí)來(lái)制定綜合治療方案，可能包括手術(shù)、放療、化療或靶向治療等。

討論三：絕經(jīng)后出血診治思路

絕經(jīng)后陰道出血是一個(gè)不容忽視的信號(hào)，它可能是子宮內(nèi)膜病變的早期表現(xiàn)，也可能是其他部位的疾病表現(xiàn)。對(duì)于張阿姨來(lái)說(shuō)，通過(guò)一系列的檢查，在醫(yī)生的建議下進(jìn)行了宮腔鏡檢查，她最終確診為子宮內(nèi)膜息肉。幸運(yùn)的是，手術(shù)后張阿姨恢復(fù)得很好，沒(méi)有出現(xiàn)復(fù)發(fā)。定期的隨訪和監(jiān)測(cè)對(duì)于預(yù)防復(fù)發(fā)和及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的病變至關(guān)重要。絕經(jīng)后陰道出血的診治需要綜合考慮多種因素，包括病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果等。通過(guò)規(guī)范的診療流程，可以有效地診斷和治療子宮內(nèi)膜病變，保障女性的健康和生活質(zhì)量。同時(shí)，定期的隨訪和監(jiān)測(cè)也是預(yù)防復(fù)發(fā)和及時(shí)發(fā)現(xiàn)新病變的重要手段。

討論四：如果超聲結(jié)果正常，需要宮腔鏡檢查嗎？

臨床上存在一個(gè)令人困惑的問(wèn)題：若一位絕經(jīng)后期的婦女因異常出血就診，且超聲檢查結(jié)果顯示子宮內(nèi)膜在正常范圍內(nèi)、宮腔線清晰、無(wú)宮腔積液，是否仍需進(jìn)行宮腔鏡檢查？需要考慮幾個(gè)問(wèn)題：

1. 超聲檢查在子宮內(nèi)膜癌的陰性預(yù)測(cè)率高達(dá)99%。

2. 在子宮內(nèi)膜癌的分型中，部分子宮內(nèi)膜癌（EC）患者的子宮內(nèi)膜并未出現(xiàn)異常增厚。

3. 絕經(jīng)后異常出血不僅需重點(diǎn)關(guān)注子宮內(nèi)膜病變，還應(yīng)警惕其他生殖道病變。異常的流血和流液可能是內(nèi)生殖器腫瘤的表現(xiàn)。通過(guò)婦科檢查，了解外生殖器和宮頸的情況，以及通過(guò)雙合診評(píng)估卵巢和輸卵管的狀況，均不可或缺。

4. 絕經(jīng)后，卵巢間質(zhì)仍可分泌雌激素，腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生的雄激素也可轉(zhuǎn)化為雌激素。體內(nèi)雌激素過(guò)多可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生并引發(fā)出血。

因此，對(duì)于子宮內(nèi)膜正常范圍內(nèi)的絕經(jīng)后出血患者，是否進(jìn)行宮腔鏡檢查？推薦檢查或嚴(yán)密隨訪。絕經(jīng)后出血是一個(gè)警示信號(hào)，若影像學(xué)和生化指標(biāo)均無(wú)異常，宮腔鏡檢查可作為超聲檢查的補(bǔ)充手段。若患者因顧慮拒絕宮腔鏡檢查，也應(yīng)建議其進(jìn)行嚴(yán)密隨訪和動(dòng)態(tài)復(fù)查。對(duì)于絕經(jīng)后的女性來(lái)說(shuō)，定期進(jìn)行婦科體檢，特別是監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度。正常情況下，絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度應(yīng)不超過(guò)4毫米。如果厚度超過(guò)此值，建議及時(shí)就醫(yī)進(jìn)行進(jìn)一步檢查，以排除子宮內(nèi)膜癌或其他病變的可能性。此外，保持健康的生活方式，如合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、控制體重、控制高血壓等，也有助于預(yù)防子宮內(nèi)膜病變。