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無(wú)錫虹橋醫(yī)院被曝篡改CT、核磁影像記錄、過(guò)度醫(yī)療等套取醫(yī)保事件引發(fā)公眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保問(wèn)題的關(guān)注。

澎湃新聞注意到，近期已有多地對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題進(jìn)行通報(bào)，多家醫(yī)院因存在無(wú)指征住院、涉嫌偽造檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單等違法違規(guī)行為，以此騙取醫(yī)保基金被罰，還有醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過(guò)度檢查、重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、超醫(yī)保限定支付等違規(guī)問(wèn)題。

其中，一些醫(yī)院通過(guò)車(chē)接車(chē)送、免費(fèi)就餐等方式，拉攏無(wú)住院指征的參保人員虛假住院騙保；有衛(wèi)生院將26張彩超圖片重復(fù)使用608次，致使部分患者彩超報(bào)告所用圖像、報(bào)告內(nèi)容完全一致；有醫(yī)院涉嫌使用模板書(shū)寫(xiě)醫(yī)學(xué)文書(shū)，不同患者診斷病史、治療方案，病歷內(nèi)容高度雷同，疑似通過(guò)模板編寫(xiě)病歷。

26張彩超圖片重復(fù)使用608次

“國(guó)家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)分析顯示，部分地區(qū)參保人住院率顯著高于其他地區(qū)，個(gè)別醫(yī)院住院率畸高，極其反常?！?/p>

據(jù)國(guó)家醫(yī)保局微信公眾號(hào)9月19日、9月20日發(fā)文稱(chēng)，根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索指向，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同四川省醫(yī)保部門(mén)、重慶市醫(yī)保部門(mén)，在當(dāng)?shù)亻_(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)飛行檢查。

被曝光的重慶合川區(qū)康寧醫(yī)院  南方都市報(bào) 圖

國(guó)家醫(yī)保局微信公眾號(hào)公布了十余起違法違規(guī)案例。其中，重慶合川區(qū)康寧醫(yī)院明碼標(biāo)價(jià)拉人住院，每拉1人住院付介紹費(fèi)300元。該院涉嫌誘導(dǎo)患者住院騙保，該院是精神病專(zhuān)科醫(yī)院，醫(yī)院定期給員工下達(dá)住院指標(biāo)，由醫(yī)院社工部聯(lián)絡(luò)附近街鎮(zhèn)居民住院，工作人員按聯(lián)絡(luò)住院的人數(shù)領(lǐng)取績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。該院社工部、護(hù)理部、醫(yī)保信息科員工均靠介紹他人住院獲得獎(jiǎng)勵(lì)；該院涉嫌虛假住院騙保以及涉嫌虛構(gòu)診療服務(wù)騙保。

該案例中，該院常年大量收取精神病患者經(jīng)顱磁刺激治療費(fèi)用，2022年以來(lái)收費(fèi)達(dá)9.5萬(wàn)人次，但檢查發(fā)現(xiàn)，2024年7月，僅個(gè)別病人進(jìn)出經(jīng)顱磁刺激治療室，84%已收費(fèi)患者從未踏足治療室接受治療。該院宣稱(chēng)，運(yùn)用腦電生物反饋治療儀開(kāi)展生物反饋治療，但2022年以來(lái)僅有3人次治療記錄，而該項(xiàng)目收費(fèi)數(shù)量居然高達(dá)9.6萬(wàn)人次等。

被曝光的四川自貢市富順西區(qū)醫(yī)院  南方都市報(bào) 圖

前述文章還披露，四川自貢市富順西區(qū)醫(yī)院部分住院患者在包括該院在內(nèi)的多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)高頻次輪番住院。如患者張某源，2023年住院16次187天，其中在該院住61天，趙化鎮(zhèn)衛(wèi)生院住56天，鴿王護(hù)理院住70天，常在1家醫(yī)院剛出院2-3天，就去另1家醫(yī)院再次住院。該院涉嫌誘導(dǎo)參保人無(wú)指征住院騙保，該院對(duì)趙化、古佛、永年、板橋4個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院供養(yǎng)老人提供車(chē)接車(chē)送、免費(fèi)吃喝等住院服務(wù)等。此外，還涉嫌虛構(gòu)診療服務(wù)騙保、過(guò)度診療、無(wú)效診療等。

如患者王某明，根據(jù)病史、體格檢查應(yīng)診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作，主治大夫也確認(rèn)患者實(shí)際罹患支氣管炎，但在無(wú)任何臨床診斷依據(jù)的情況下，該院以慢性阻塞性肺病將患者收治入院，開(kāi)具全套影像檢查和生化檢查。2022-2023年，該院以慢性阻塞性肺病收治入院的患者占內(nèi)科住院患者的比重達(dá)21%，普遍存在過(guò)度診療行為。

前述文章提到，四川達(dá)州市渠縣慶康醫(yī)院2022年以來(lái)，該院125人住院超過(guò)10次，多數(shù)未經(jīng)門(mén)診即收治住院，該院2年來(lái)住院患者達(dá)6800余人次，但門(mén)診患者僅20人次。2年間有522天住院人數(shù)超過(guò)核定床位數(shù)30張，其中170天住院人數(shù)超過(guò)70人，最高日住院人數(shù)達(dá)108人。

慶康醫(yī)院涉嫌誘導(dǎo)參保人無(wú)指征住院騙保。該院駕駛員張華均前往附近村鎮(zhèn)拉攏居民住院，醫(yī)院根據(jù)接來(lái)住院的人數(shù)按月發(fā)放績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)院給住院患者減免自付費(fèi)用，誘導(dǎo)參保人員無(wú)指征入院，如大量患者入院體溫正常、血常規(guī)檢查結(jié)果正常，無(wú)任何急性感染證據(jù)，但均以慢性阻塞性肺炎急性加重及各種類(lèi)型急性感染入院治療。

慶康醫(yī)院還涉嫌偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)、虛構(gòu)檢查檢驗(yàn)服務(wù)騙保。如無(wú)檢驗(yàn)試劑，但都出具了對(duì)應(yīng)檢驗(yàn)報(bào)告，實(shí)際是工作人員手工錄入打印結(jié)果。又如僅采購(gòu)C反應(yīng)蛋白檢測(cè)試劑1盒，只開(kāi)展過(guò)5人次的檢驗(yàn)操作，但收取了5700余人次檢驗(yàn)費(fèi)用。三是無(wú)資質(zhì)人員涉嫌偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)騙保。如無(wú)資質(zhì)人員羅霄偽造醫(yī)生方*緒簽名出具B超檢查報(bào)告，無(wú)資質(zhì)人員江海偽造醫(yī)生陳*琴簽名出具糞便常規(guī)、尿液分析報(bào)告。

前述被通報(bào)醫(yī)院還包括四川自貢市名揚(yáng)醫(yī)院、四川自貢市牛佛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、四川達(dá)州市渠縣三板鎮(zhèn)衛(wèi)生院、四川達(dá)州市渠縣萬(wàn)壽鎮(zhèn)衛(wèi)生院、達(dá)州市萬(wàn)源健安醫(yī)院。其中提到，四川達(dá)州市渠縣萬(wàn)壽鎮(zhèn)衛(wèi)生院將26張彩超圖片重復(fù)使用608次，致使部分患者彩超報(bào)告所用圖像、報(bào)告內(nèi)容完全一致；四川自貢市牛佛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院康復(fù)科在醫(yī)生未上班的休息日期間，仍然記錄開(kāi)展了電針、藥棒穴位按摩、中藥塌漬、中頻脈沖電治療等項(xiàng)目，涉嫌虛構(gòu)診療服務(wù)。

前述案例中，還有多家醫(yī)院涉嫌掛床住院騙保。其中，四川自貢市名揚(yáng)醫(yī)院編制床位70張，開(kāi)放床位130張，兩年間大量患者超出床位數(shù)住院，僅超出130張床位住院的即達(dá)1233人次。實(shí)地檢查發(fā)現(xiàn)，檢查當(dāng)日登記住院的患者中，在院者不足三分之一，且多數(shù)病人入院即簽署離院告知書(shū)

四川自貢市牛佛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院檢查當(dāng)日現(xiàn)場(chǎng)查房發(fā)現(xiàn)，登記為住院狀態(tài)的78名患者，實(shí)際在院的僅3人，多數(shù)患者未住院接受治療。

不同患者病史診斷、治療方案高度雷同

除了國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題，近日多地醫(yī)保局也公開(kāi)了相關(guān)案例。

9月20日，微信公眾號(hào)“廣東醫(yī)?！蓖▓?bào)多起違規(guī)使用醫(yī)保基金案。其中，深圳仁康醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、串換診療項(xiàng)目等違法違規(guī)行為，涉及醫(yī)?；?84086元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)作出以下處理：1.責(zé)令當(dāng)事人立即改正；2.退回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金184086元；3.罰款人民幣184086元；4.約談醫(yī)院負(fù)責(zé)人。

此外，梅州市蕉嶺縣醫(yī)保局根據(jù)專(zhuān)項(xiàng)檢查線索，調(diào)查發(fā)現(xiàn)蕉嶺民康醫(yī)院存在對(duì)部分病人無(wú)指征開(kāi)展“錐體外系副作用量表”“耳穴壓豆”項(xiàng)目以及在病人無(wú)適應(yīng)證情況下使用“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（TPF）、奧美拉唑鈉”等違法違規(guī)行為，涉及醫(yī)?；?87917.3元。

9月21日，微信公眾號(hào)“和田醫(yī)保”通報(bào)提到，經(jīng)大數(shù)據(jù)分析顯示，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院率顯著高于其他地區(qū)，極其反常。

其中，和田地區(qū)于田希望醫(yī)院存在無(wú)資質(zhì)人員涉嫌偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)騙保。該院無(wú)資質(zhì)人員涉嫌偽造影像醫(yī)師簽名出具X射線攝影、超聲、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告；該院檢驗(yàn)科無(wú)檢驗(yàn)資質(zhì)，在從事檢驗(yàn)工作并出具檢驗(yàn)報(bào)告；涉嫌使用模板書(shū)寫(xiě)醫(yī)學(xué)文書(shū)。不同患者病史診斷、治療方案，病歷內(nèi)容高度雷同，疑似通過(guò)模板編寫(xiě)病歷。三是無(wú)指征住院進(jìn)行相關(guān)治療、虛構(gòu)診斷。四是存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過(guò)度檢查、超醫(yī)保限定支付等違規(guī)問(wèn)題。五是醫(yī)院管理混亂。進(jìn)銷(xiāo)存管理混亂、套餐檢查、造成醫(yī)療保障基金損失。目前該院已暫停醫(yī)保服務(wù)，醫(yī)保部門(mén)將依法依規(guī)處理，追回違法違規(guī)資金。

前述通報(bào)還提到，經(jīng)對(duì)和田地區(qū)和田市神農(nóng)德藝中醫(yī)醫(yī)院2024年住院數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)異常增長(zhǎng)的情況。通過(guò)隨即對(duì)該院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，發(fā)現(xiàn)該院存在涉嫌串換收費(fèi)、無(wú)指征化驗(yàn)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、理療項(xiàng)目未建立理療登記臺(tái)賬等問(wèn)題（具體數(shù)據(jù)正在核實(shí)中），存在對(duì)醫(yī)保基金造成重大損失的風(fēng)險(xiǎn)，涉嫌騙保的嫌疑。目前已對(duì)該院終止醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。

微信公眾號(hào)“新疆醫(yī)療保障”9月25日通報(bào)稱(chēng)，現(xiàn)對(duì)12起違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型案例予以通報(bào)。

其中，吐魯番市人民醫(yī)院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)保基金結(jié)算、過(guò)度診療、重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)等問(wèn)題，責(zé)令限期整改、追回違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用827895. 71元、行政罰款1159053.99元，并約談相關(guān)負(fù)責(zé)人。此外，高昌區(qū)余澤英同泰門(mén)診部等十余家診所或公司存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)保基金結(jié)算、過(guò)度診療等問(wèn)題。