讓我們從100年前一場(chǎng)演講說(shuō)起。1923年2月，北京大學(xué)張君勱教授在清華大學(xué)做了一場(chǎng)題為《人生觀》的演講，提出了科學(xué)與人生觀的復(fù)調(diào)敘事，強(qiáng)調(diào)科學(xué)并不能解決人生觀問(wèn)題。他指出，如果我們僅僅追求科學(xué)技術(shù)，不能解決人生觀的問(wèn)題。科學(xué)為客觀的，人生觀為主觀的；科學(xué)為論理（邏輯）的方法所支配，而人生觀則起于直覺(jué)；科學(xué)可以以分析方法下手，而人生觀則是綜合的；科學(xué)為因果律所支配，而人生觀則與自由意志相關(guān)聯(lián)；科學(xué)起于對(duì)象之相同現(xiàn)象，而人生觀則起于人格的單一性。

我們今天在討論醫(yī)學(xué)的時(shí)候也會(huì)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)就像張君勱教授講的，不光關(guān)乎科學(xué)技術(shù)，也關(guān)乎我們的人性或者說(shuō)人生觀。醫(yī)學(xué)是人學(xué)，是人文牽引的科學(xué)，人性滋養(yǎng)的技術(shù)。醫(yī)學(xué)的價(jià)值關(guān)切是人生觀、價(jià)值觀的具體化，包涵生死觀、苦難觀、疾苦觀、健康觀、救療觀。我最近新出的《反彈琵琶：醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代性批判》一書(shū)回答了關(guān)于醫(yī)學(xué)的哲學(xué)悖論，為什么今天我們的醫(yī)生做得越多，老百姓的抱怨也越多。這背后包含了醫(yī)學(xué)的一個(gè)隱喻，醫(yī)學(xué)是雙頭鷹、雙翅鳥(niǎo)，而沒(méi)有人文滋養(yǎng)的醫(yī)學(xué)科學(xué)是單翅鳥(niǎo)，沒(méi)有人性溫度的醫(yī)療技術(shù)是無(wú)花果。

《反彈琵琶：醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代性批判》書(shū)封

美國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)者佩里格雷諾（Edmund D. Pellegrino）曾經(jīng)有個(gè)經(jīng)典的論述，醫(yī)學(xué)是科學(xué)中最人文，人文中最科學(xué)的學(xué)問(wèn)。醫(yī)學(xué)關(guān)涉最基本的人類價(jià)值，即利他和純粹。醫(yī)學(xué)的一端是科學(xué)和技術(shù)，另一端是苦難中的人類需求。醫(yī)學(xué)決策聯(lián)系技術(shù)和道德命題，因此，醫(yī)學(xué)既要客觀，又要充滿同情。他的結(jié)論是，是否學(xué)醫(yī)取決于是否具有一種品質(zhì)，那就是對(duì)于人類痛苦不可遏制的敏感。

在西方的STM（Science，Technology and Medicine，科學(xué)、技術(shù)和醫(yī)學(xué)）分類體系中，醫(yī)學(xué)和科學(xué)技術(shù)是并列關(guān)系，而不是從屬關(guān)系。這是因?yàn)榭茖W(xué)和技術(shù)追求的是有知、有理（客觀、實(shí)驗(yàn)、實(shí)證、還原）、有用、有效、有利（效益最大化），而醫(yī)學(xué)有著更豐富的價(jià)值半徑，除了上述幾點(diǎn)之外，還要有德、有情、有根、有靈，其中包含了科學(xué)性、人文性、社會(huì)性的統(tǒng)一，追求的是生命價(jià)值的最大化。

100多年前逝世的特魯多醫(yī)生的墓碑上刻著三句話：有時(shí)，去治愈；常常，去緩解；總是，去撫慰（to cure sometimes；to relieve often；to comfort always）。他通過(guò)自己醫(yī)生行醫(yī)的體驗(yàn)告訴我們的是，通過(guò)診斷、治療使得軀體的疾病痊愈的概率是不大的，醫(yī)生更多的時(shí)候是要去安慰、疏解患者心理上的沮喪和憂傷，這是無(wú)法用科學(xué)去證明的，往往是一種心靈的感應(yīng)。作為醫(yī)生要明白自己能干什么，不能干什么，醫(yī)生無(wú)法包治百病，但可以情暖百家，撫慰百心，安頓百魂?，F(xiàn)在我們對(duì)醫(yī)學(xué)的理解越來(lái)越立體和全面，一個(gè)好醫(yī)生應(yīng)該從身、心、社、靈四個(gè)方面來(lái)面對(duì)患者，而不僅僅是找到一種藥或者做一個(gè)手術(shù)。

從醫(yī)學(xué)哲學(xué)的角度來(lái)看待生命、健康和疾病，背后有很多大概率和小概率的問(wèn)題。哪一個(gè)生命、健康、疾病，我的還是我們的，個(gè)體的還是集體的，個(gè)性的還是公共的，是我們要思辨的問(wèn)題。從個(gè)體來(lái)看，每個(gè)人的疾病都有偶然性和必然性，有確定性和不確定性，所以我們今天對(duì)待生命、健康和疾病，其實(shí)有各種各樣的選擇。小到感冒，有個(gè)人一個(gè)禮拜就好了，有的人卻會(huì)遷延到一兩個(gè)月，所以現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)追求精準(zhǔn)治療，也就是建立在更高層面上的一對(duì)一的個(gè)性化的分析?，F(xiàn)代的健康愿景追求全民、全要素，全流程，全方位的健康，有點(diǎn)像今天的奧林匹克運(yùn)動(dòng)要更高更快更強(qiáng)更健康。對(duì)于這種現(xiàn)象，傳統(tǒng)的中醫(yī)有一種反思，八卦里面有一卦叫飛龍?jiān)谔欤幸回越锌糊堄谢?，事?shí)上人的身體在40歲達(dá)到峰值之后，慢慢就會(huì)往下走，所以這個(gè)時(shí)候不要求每個(gè)指標(biāo)都處在最佳狀態(tài)，平平常常就行了，這就是中國(guó)傳統(tǒng)文化中的崇尚平人。

疾病與疾苦也不一樣。疾?。―isease）是依據(jù)具體病因、特別的癥狀，實(shí)驗(yàn)室及各種現(xiàn)代醫(yī)療儀器探測(cè)出來(lái)的陽(yáng)性指征所做出的偏離正常（健康）態(tài)的臨床判定。疾苦（Suffering）則是疾病個(gè)體訴說(shuō)的痛苦經(jīng)歷和身心體驗(yàn)，包含著社會(huì)文化投射?！耙磺€(gè)患者就有一千個(gè)胃病，一千個(gè)頭痛……”、“一千個(gè)醫(yī)生，就有一千個(gè)妙手回春”。生命也是有序和無(wú)常的共存，人生常態(tài)是生、老、病、死，也有沒(méi)有病只有生、老、死的壽終正寢，或是只有生、病、死的未老先逝。同樣的，死亡也有各種各樣的方式，有無(wú)疾而終，有死于衰老，有不可預(yù)期的死亡，比如心臟猝死，也有可預(yù)期的緩慢的死亡，比如阿茲海默病……

學(xué)醫(yī)的動(dòng)機(jī)也存在個(gè)體和公共的差異，是否學(xué)醫(yī)則是個(gè)性化的選擇。報(bào)考醫(yī)學(xué)專業(yè)的一般考量是就業(yè)機(jī)會(huì)、社會(huì)地位、職業(yè)收入等等，但個(gè)體的動(dòng)機(jī)每個(gè)人都不一樣。比如協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科的老主任林巧稚，她因?yàn)樵诳紙?chǎng)上救人未能完成答卷，卻被協(xié)和破格錄取。著名的婦產(chǎn)科專家譚先杰，他學(xué)醫(yī)的動(dòng)機(jī)是因?yàn)樗?1歲時(shí)母親離世，死于卵巢癌，他因此發(fā)愿要成為一流的婦科腫瘤專家，去拯救更多像母親那樣的女性患者。

前面講到，醫(yī)學(xué)有著多元的訴求，一方面要追求醫(yī)學(xué)的真相，發(fā)現(xiàn)生命的真理，創(chuàng)造療效，同時(shí)還要還原神圣，洞察真諦，創(chuàng)造更高的價(jià)值。所以每一個(gè)投身醫(yī)學(xué)或者說(shuō)獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)的人，心中都要有兩個(gè)詞，一個(gè)是崇高，一個(gè)是神圣，否則的話很難往前走。因?yàn)槌蔀橐粋€(gè)好醫(yī)生，不僅需要很高的學(xué)歷，還需要跟人打交道的閱歷，跟病人打交道的情感和情商，關(guān)懷病人的氣質(zhì)和氣場(chǎng)，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持的情懷和定力。醫(yī)學(xué)是一個(gè)職業(yè)群，今天協(xié)和醫(yī)院有將近90個(gè)亞?？?。本科階段學(xué)的是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，碩士博士階段才會(huì)進(jìn)入二級(jí)分科。醫(yī)學(xué)的成才周期是比較長(zhǎng)的，按照吳英凱院士的說(shuō)法，需要十五年才能達(dá)到一個(gè)高級(jí)?？漆t(yī)生的水平。

醫(yī)學(xué)的最大問(wèn)題來(lái)自職業(yè)社會(huì)屬性帶來(lái)的巨大的責(zé)任和壓力，醫(yī)生是社會(huì)精英，也是道德承重墻。醫(yī)生的神圣光環(huán)，醫(yī)療技術(shù)的突飛猛進(jìn)，帶來(lái)社會(huì)的過(guò)度期許，尤其是過(guò)分道德化的期許。醫(yī)生與患者共情，給予患者關(guān)懷，自己也需要他人的共情與關(guān)懷?？释嗟睦斫馀c支撐。職場(chǎng)是競(jìng)技場(chǎng)，白色巨塔之中，同行之間龍爭(zhēng)虎斗，難免遭逢不公，產(chǎn)生職業(yè)受挫與職業(yè)迷茫。醫(yī)生崗位不僅需要專業(yè)知識(shí)與技能，還需要豐富的閱歷與強(qiáng)大的心理素質(zhì)，譬如，如何保守分享到的他人隱私，接觸異性身體私密部位的本能聯(lián)想，直面殘酷的身心苦難，生死轉(zhuǎn)圜的心理刺激與自我平復(fù)?；颊叩脑庥龀３?huì)喚起自己的個(gè)人經(jīng)歷和感受……面對(duì)這些挑戰(zhàn)需要強(qiáng)大的自我調(diào)節(jié)能力。

《孩子，你如果要學(xué)醫(yī)》書(shū)封

我推薦大家讀一本書(shū)，這本書(shū)的作者佩麗·克拉斯（Perri Klass）是一個(gè)兒科大夫，也是一名醫(yī)生作家，畢業(yè)于哈佛醫(yī)學(xué)院，現(xiàn)任紐約大學(xué)小兒科和新聞系雙聘教授，曾出版過(guò)三部小說(shuō)、兩本短篇故事集和兩本醫(yī)學(xué)散文。她給她的兒子寫(xiě)了十封信，集結(jié)起來(lái)就成為了《孩子，你如果要學(xué)醫(yī)》這本書(shū)。她在書(shū)里說(shuō)，在公眾眼里，醫(yī)生的形象是高收入、擁有尊貴的社會(huì)地位，在關(guān)鍵時(shí)刻救人于危難之中，擁有起死回生的高超醫(yī)術(shù)，這些都是表面現(xiàn)象，還要看到背后很多不盡如人意的地方。比如醫(yī)患關(guān)系惡化，包括醫(yī)療事故的多發(fā)（根據(jù)國(guó)際上的統(tǒng)計(jì)，誤診誤治的比例高達(dá)30%，因?yàn)楹芏嗉膊≡缙跓o(wú)法識(shí)別，等到可以識(shí)別的時(shí)候已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了窗口），讓立志從醫(yī)的年輕人有了更多的思考和顧慮?？死咕驮趯?xiě)給兒子的信中說(shuō)，如果選擇學(xué)醫(yī)，要掂量一下自己身上有沒(méi)有八大稟賦：1、樂(lè)于跟人打交道，而非只是生物科學(xué)與理化技術(shù)的紙上談兵；2、臨床體檢（觸摸身體）總是第一位的，而非五光十色的理化生物檢驗(yàn)；3、臨床擇科永遠(yuǎn)是一個(gè)難題，每一個(gè)科室都有自己的酸甜苦澀；4、獨(dú)特的臨床經(jīng)驗(yàn)與共識(shí)、指南的困惑、沖突難以排解；5、診療總是不完美，醫(yī)者跟醫(yī)療差錯(cuò)總是狹路相逢，越憂心，越冒頭；6、保護(hù)患者隱私的意識(shí)必須時(shí)刻警醒，不可輕慢；7、遭遇患者瀕死的非常時(shí)刻，醫(yī)者必須全力以赴，逝者為尊，逝者為先；8、工作奉獻(xiàn)與生活閑暇，家庭照料難以兩全，總是顧此失彼。

和消防員一樣，醫(yī)生也是逆行者。在價(jià)值多元的時(shí)代依然追求利他的職業(yè)價(jià)值，明白利他即利己，助人即助己的道理。在一個(gè)漠視生命信仰的時(shí)代依然保持堅(jiān)定的職業(yè)信仰。在一個(gè)缺少普愛(ài)價(jià)值的時(shí)代依然在診療中保持職業(yè)關(guān)愛(ài)的溫暖，并不懈地傳遞著人間大愛(ài)。在一個(gè)誠(chéng)信、規(guī)范稀少的時(shí)代依然保持質(zhì)樸、純粹的醫(yī)患信任。在一個(gè)崇尚任性的時(shí)代依然保持敬畏悲憫之心……

另外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中有一個(gè)新詞，叫做職業(yè)倦怠，或者共情耗竭。因?yàn)獒t(yī)學(xué)是高強(qiáng)度的，尤其是在住院醫(yī)師階段，時(shí)間壓力巨大，需要在短期內(nèi)接診超量的患者。診斷治療中存在巨大的不確定性、不可預(yù)測(cè)性。療效常常不可重復(fù)。由于誤診、誤治的普遍性，醫(yī)護(hù)害怕發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)/事故，因而謹(jǐn)小慎微。頻繁的疾苦敘事刺激，帶來(lái)醫(yī)護(hù)共情麻木，關(guān)懷遲鈍。當(dāng)遭逢不治之癥（死亡降臨）時(shí)，職業(yè)銳氣受挫，感到無(wú)力與無(wú)奈。患者對(duì)于現(xiàn)代新技術(shù)寄予太高調(diào)期待，醫(yī)護(hù)難以滿足（做得越多，抱怨越多）。職業(yè)奉獻(xiàn)得不到回報(bào)，醫(yī)學(xué)人文的無(wú)功利性，導(dǎo)致利他情懷受挫。大眾傳播語(yǔ)境下醫(yī)學(xué)知識(shí)普及化，帶來(lái)患者對(duì)于醫(yī)護(hù)權(quán)威性的懷疑。

今年3月，韓國(guó)因醫(yī)學(xué)院擴(kuò)招激起醫(yī)生罷工辭職潮，引發(fā)社會(huì)大震蕩。這個(gè)事件也必然會(huì)輻射到中國(guó)的醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域。在中國(guó)，當(dāng)下醫(yī)學(xué)生淘汰率問(wèn)題十分突出。在2024年中國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展大會(huì)上，王辰院士指出，當(dāng)下醫(yī)學(xué)生的淘汰率問(wèn)題十分突出。2020年-2023年國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師與助理醫(yī)師考試通過(guò)率不到60%，2019年-2021年臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生有30%根本不當(dāng)醫(yī)生。教育部相關(guān)負(fù)責(zé)人也表示，目前我國(guó)醫(yī)學(xué)教育總體招生規(guī)模較大，但整體層次偏低。過(guò)去20年（2002-2021），普通高等學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)招生人數(shù)從23萬(wàn)增至125萬(wàn)，醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生招生數(shù)也從1.7萬(wàn)猛增至14萬(wàn)。由于培養(yǎng)模式多元和招生規(guī)模過(guò)大等原因，各校醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量良莠不齊。對(duì)此，王辰提出“醫(yī)學(xué)專業(yè)招生要適量、限量、減量。”醫(yī)學(xué)教育是精英教育，強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)并非是醫(yī)學(xué)界自視甚高，而是因?yàn)獒t(yī)學(xué)關(guān)乎人類生命和健康這樣的終極利益，只有高素質(zhì)的人從醫(yī)，才能保障生命的圓滿。教育部網(wǎng)站發(fā)布的“對(duì)十三屆全國(guó)人大四次會(huì)議第8780號(hào)建議的答復(fù)”中稱，“醫(yī)學(xué)教育的本質(zhì)是精英教育?！?/p>

在美國(guó)，醫(yī)學(xué)教育一直是精英教育，只在研究生階段開(kāi)設(shè)，不在本科階段開(kāi)設(shè)；精英教育的理念是要保持一定的淘汰率。盡管醫(yī)學(xué)院的學(xué)生都是成績(jī)優(yōu)秀的，但整個(gè)醫(yī)學(xué)教育體系還一直保持淘汰機(jī)制，確保留下來(lái)的都是最適合的。美國(guó)醫(yī)學(xué)教育制度中，要想做臨床醫(yī)生，必須先有MD（Doctor of Medicine），但要想做學(xué)術(shù)型的醫(yī)生，還要在MD的基礎(chǔ)上讀 PhD（Doctor of Philosophy）。多數(shù)情況下是以4+4的8年MD為主：4年的本科學(xué)習(xí)，畢業(yè)后進(jìn)入醫(yī)學(xué)院進(jìn)行4年學(xué)習(xí)。如果是MD+PhD的話，需要在4年MD的基礎(chǔ)上增加4-5年。美國(guó)波士頓凌晨發(fā)車的公交車?yán)锍丝筒欢?，但大多?shù)是哈佛醫(yī)學(xué)院的實(shí)習(xí)醫(yī)生/住院醫(yī)生。他們必須在早7點(diǎn)前趕到醫(yī)院，溫習(xí)病歷，準(zhǔn)備查房與手術(shù)。協(xié)和沿襲百年的住院醫(yī)師制度源自約翰·霍普金斯大學(xué)，要求住院醫(yī)生24小時(shí)值班。在杜克大學(xué)，無(wú)論你的本科成績(jī)多優(yōu)秀，如果要申請(qǐng)進(jìn)入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)，必須先完成約500個(gè)小時(shí)的義工服務(wù)，以證明你有照護(hù)他者、弱者的意愿與能力。如果沒(méi)有義工服務(wù)經(jīng)歷，申請(qǐng)可能會(huì)被拒絕。

醫(yī)療服務(wù)中有一個(gè)3C/2H原理：Cure，治療，由醫(yī)生主導(dǎo)，護(hù)士配合；Care，照顧，由護(hù)士主導(dǎo)，醫(yī)生協(xié)同；Call，回應(yīng)訴求，由醫(yī)護(hù)共同承擔(dān)，甚至輻射逝后環(huán)節(jié)。醫(yī)學(xué)要給人希望（Hope），其次才是療愈（Healing）。醫(yī)學(xué)比其他自然科學(xué)都要更復(fù)雜，這是由四個(gè)百年未變的特征決定的，即永恒的不確定性、生命的多樣性、疾病轉(zhuǎn)歸的復(fù)雜性以及醫(yī)患的主-客間性。威廉·奧斯勒醫(yī)生曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，醫(yī)學(xué)是崇高的使命，而非只是一種謀生的手段。醫(yī)學(xué)是一門(mén)不確定性的科學(xué)和可能性的藝術(shù)。醫(yī)學(xué)是一輩子在學(xué)習(xí)，一輩子在付出，一輩子在收獲，一輩子在反思，這是奧斯勒給年輕醫(yī)生的忠告。生命/健康無(wú)常，它是一個(gè)謎局，一個(gè)灰箱，真相無(wú)法大白。人類不可能全知、全能、全善，人生路迢迢，也是充滿不確定性的不等式與萬(wàn)花筒。

（本文整理自北大博雅講壇第600期，經(jīng)王一方教授審定后刊發(fā)）