隨著天氣轉(zhuǎn)涼，呼吸道病毒感染的患兒數(shù)量也開(kāi)始持續(xù)出現(xiàn)，尤其是流感、鼻病毒和呼吸道合胞病毒感染的病例再次增多了起來(lái)。 本文圖片 上海市兒童醫(yī)院供圖

今年的兒科呼吸道傳染病就診高峰，比往年來(lái)得更早一些，且持續(xù)時(shí)間或許還會(huì)更長(zhǎng)一些。

“從7月份開(kāi)始，就感受到肺炎支原體感染病例呈現(xiàn)不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)，9月就迎來(lái)了肺炎支原體感染就診高峰，一直持續(xù)到現(xiàn)在，支原體感染的患兒仍然占據(jù)重要的比例，除此之外，還有流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒感染、腺病毒等也在不斷增加?！?1月23日，上海市兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師蔣鯤在接受澎湃新聞（www.xinlihui.cn）記者采訪(fǎng)時(shí)表示，今年，毫無(wú)疑問(wèn)是個(gè)“支原體大年”，而目前流感病例的上升值得引起關(guān)注。

當(dāng)日，中國(guó)國(guó)家流感中心網(wǎng)站也發(fā)布監(jiān)測(cè)周報(bào)。數(shù)據(jù)顯示，2023年第46周（2023年11月13日-2023年11月19日），南、北方省份流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性率持續(xù)上升，以A（H3N2）亞型為主，其次為B（Victoria）系。

“從目前臨床來(lái)看，就診患兒中除了支原體感染外，還有不斷上升的流感患兒，主要以甲型流感病毒為主，而在院重癥肺炎患兒中，則發(fā)現(xiàn)了不少混合感染的病例，如支原體感染合并鼻病毒、流感病毒、腺病毒感染病例，這類(lèi)感染往往出現(xiàn)鼻塞、流涕、咽痛等呼吸道前驅(qū)癥狀，發(fā)熱時(shí)間往往大于單一病原感染，所以共感染問(wèn)題會(huì)加重臨床表現(xiàn)，增加疾病治療難度?！?蔣鯤表示。

蔣鯤進(jìn)一步透露，除了患兒感染外，當(dāng)前疾病以家庭為單位的小范圍傳播也在門(mén)診及病房中顯現(xiàn)出來(lái)，此外還有一些支原體感染好轉(zhuǎn)的患兒，在未得到充分好轉(zhuǎn)的前提下外出和上學(xué)后短期內(nèi)出現(xiàn)包括流感病毒在內(nèi)的二次感染，也值得引起重視。

蔣鯤坦言，目前很難預(yù)估今年的冬季兒科就診高峰會(huì)持續(xù)到什么時(shí)候，按照以往經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，高峰一般持續(xù)到春節(jié)，“寒假期間或許患兒數(shù)量會(huì)下降一些，但需要密切觀察?！?/p>

11月24日上午8點(diǎn)多，上海市兒童醫(yī)院瀘定路院區(qū)內(nèi)的呼吸科病區(qū)內(nèi)已經(jīng)有家長(zhǎng)帶著孩子在掛號(hào)、排隊(duì)候診。

“5-7歲患兒常常是支原體感染或者流感”

作為上海的三大兒童專(zhuān)科醫(yī)院之一，上海市兒童醫(yī)院總共有兩個(gè)院區(qū)，一個(gè)在北京西路，一個(gè)在瀘定路，蔣鯤所在的呼吸內(nèi)科除負(fù)責(zé)兩院區(qū)呼吸科門(mén)診外，還負(fù)責(zé)北京西路院區(qū)發(fā)熱門(mén)診，而今年也有一部分呼吸科醫(yī)生去支援瀘定路院區(qū)急診。

“從診療情況來(lái)看，一旦北京西路發(fā)熱門(mén)診患兒人數(shù)一多，我們的呼吸科門(mén)診患兒人數(shù)也會(huì)跟著出現(xiàn)明顯的增長(zhǎng)，這個(gè)季節(jié)來(lái)就診的患兒中，大多都存在發(fā)燒、咳嗽這兩個(gè)癥狀。”蔣鯤介紹。

蔣鯤坦言，往年，秋冬季是兒科就診高峰，春節(jié)及夏季伴隨寒、暑假來(lái)臨兒童病人相對(duì)會(huì)減少一些，而今年似乎就沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)所謂的“低谷”，“今年3月相繼出現(xiàn)呼吸道合胞病毒、流感病毒暴發(fā)高峰，一直延續(xù)到7月開(kāi)始支原體感染病例逐漸增多，9月支原體感染人數(shù)一路攀升，直到11月初，兒科門(mén)急診量稍有所回落，但支原體感染患兒仍然存在相當(dāng)多的數(shù)量，隨著天氣轉(zhuǎn)涼，呼吸道病毒感染的患兒數(shù)量也開(kāi)始持續(xù)出現(xiàn)，尤其是流感、鼻病毒和呼吸道合胞病毒感染的病例再次增多了起來(lái)，從上周起，就診患兒又開(kāi)始呈現(xiàn)急速增長(zhǎng)的趨勢(shì)?！?/p>

在該院呼吸內(nèi)科普通門(mén)診，從今年3月以來(lái)，一名兒科醫(yī)生一天看80-100名患兒已經(jīng)成為常態(tài)，他們中不少人一天的工作時(shí)間從早上8點(diǎn)持續(xù)到晚上8點(diǎn)，其中，下午4點(diǎn)半過(guò)后是夜門(mén)診時(shí)間，患兒一多，門(mén)診時(shí)間往往會(huì)延續(xù)到9點(diǎn)后才看完，而晚上這段時(shí)間往往是家長(zhǎng)下班后帶孩子來(lái)看診的就診高峰，常常比早上8-9點(diǎn)等候就診的時(shí)間更長(zhǎng)。

在就診患兒中，大多是幼兒園大班、小學(xué)年齡段的孩子，集中在5-7歲偏多，常常是支原體感染或者流感病毒感染引起發(fā)燒、咳嗽等癥狀。而呼吸道合胞病毒及腺病毒感染的發(fā)病年齡段集中在6個(gè)月到2歲，這部分就診患兒目前相對(duì)較少，但也已開(kāi)始呈現(xiàn)上漲趨勢(shì)。

在蔣鯤看來(lái)，或許是由于支原體耐藥普遍，有數(shù)據(jù)表明：早在2010年前后，支原體肺炎對(duì)阿奇霉素、紅霉素等藥物的耐藥問(wèn)題已經(jīng)很明顯，現(xiàn)在支原體體外耐藥率已經(jīng)達(dá)到80-90%以上。門(mén)診中，不少患兒發(fā)熱僅數(shù)小時(shí)，家長(zhǎng)就擔(dān)心肺炎，一進(jìn)門(mén)診就要醫(yī)生開(kāi)CT單子做檢查，或者直接要求輸液治療，“影像學(xué)的變化往往有一定的滯后性，是否要拍CT或者胸片，如何選擇影像學(xué)檢查時(shí)間，還是要根據(jù)患兒的各項(xiàng)檢查指標(biāo)、臨床癥狀、發(fā)病時(shí)間等諸多因素來(lái)進(jìn)行綜合判斷，過(guò)度的CT檢查及盲目地輸液，其實(shí)并不科學(xué)?！?/p>

當(dāng)前，肺炎支原體對(duì)阿奇霉素、紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物耐藥相當(dāng)普遍，蔣鯤說(shuō)，這也是導(dǎo)致一些兒童患難治性肺炎支原體肺炎的原因，但她同時(shí)也會(huì)考慮，肺炎治療效果不佳甚至病情反復(fù)是否同時(shí)存在混合感染的情況。若明確存在合并混合感染，需根據(jù)感染病原相應(yīng)調(diào)整治療策略。

家庭小范圍感染顯現(xiàn)，患兒癥狀好轉(zhuǎn)后再休息1-2周

當(dāng)前，呼吸道病原在家庭為單位小范圍暴發(fā)的情況，在門(mén)診和病房中亦逐漸顯現(xiàn)出來(lái)。

“呼吸道感染病原大部分傳播途徑都是飛沫傳播的，現(xiàn)在天氣轉(zhuǎn)涼，家里往往關(guān)閉門(mén)窗，所以很容易形成小范圍內(nèi)的傳播?！痹谑Y鯤的門(mén)診中，有一家四口人都出現(xiàn)感染的，先是8歲的弟弟感染了流感病毒和肺炎支原體，隨著病情的不斷加重，家里十來(lái)歲的姐姐又得了流感，緊接著兩姐弟的爸爸媽媽也沒(méi)有逃脫，相繼都患上了肺炎，“但好在大人的抵抗力強(qiáng)，父母即使是肺炎，癥狀也都很輕。”

還有持續(xù)出現(xiàn)不同病原體感染的病例。蔣鯤回憶，一名患兒在支原體肺炎治療出院后1周，前來(lái)復(fù)查，片子顯示肺部炎癥恢復(fù)得很好，患兒2天后又出現(xiàn)高熱癥狀，一測(cè)又得了甲流。

蔣鯤說(shuō)，重癥肺炎支原體肺炎可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，因此醫(yī)生會(huì)給與這類(lèi)人群更多的關(guān)注，譬如壞死性肺炎、肺栓塞等等，而在門(mén)診支原體檢測(cè)中，IgM抗體檢測(cè)會(huì)存在一定的滯后性，即便血支原體IgM抗體呈陰性，也不能排除支原體感染。

“因?yàn)榉窝字гw的抗體，不是一開(kāi)始感染就有的，需要5-7天時(shí)間才產(chǎn)生。為此，我們呼吸科已聯(lián)合感染科、重癥監(jiān)護(hù)室、急診等各科室，共同構(gòu)建治療規(guī)范，做到對(duì)診療方式的精準(zhǔn)把握，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生?！笔Y鯤介紹。

對(duì)于感染過(guò)支原體的患兒，多久可以恢復(fù)上學(xué)，蔣鯤的建議是：癥狀好轉(zhuǎn)后再休息1-2周，“支原體感染的潛伏期有3周，如果癥狀仍然沒(méi)有消失，那就意味著還有一定的傳染性，而那時(shí)體力及免疫力也沒(méi)有徹底恢復(fù)，而這一階段學(xué)校也是一個(gè)呼吸道疾病的高發(fā)階段，很可能存在交叉感染的可能?！痹谑Y鯤看來(lái)，學(xué)習(xí)固然重要，但孩子的健康更重要，“如果肺部還沒(méi)有處于徹底恢復(fù)的情況，短時(shí)間一次次遭遇不同病原體的感染，對(duì)孩子的健康肯定是一個(gè)很大的打擊?！?/p>

優(yōu)化診前化驗(yàn)項(xiàng)目，“兒科就診高峰以往會(huì)持續(xù)到春節(jié)”

蔣鯤坦言，目前很難預(yù)估今年的冬季兒科就診高峰會(huì)持續(xù)到什么時(shí)候，按照以往經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，高峰一般持續(xù)到春節(jié)，“寒假期間或許患兒數(shù)量會(huì)下降一些，但需要密切觀察?！?/p>

對(duì)于如何緩解這波兒科就診高峰，蔣鯤所在的上海市兒童醫(yī)院也采取了諸多的措施，“為盡可能縮短患兒及家屬的就診時(shí)間，我們根據(jù)目前流行病學(xué)特征，在原有診前化驗(yàn)項(xiàng)目中，加入了肺炎支原體抗體和甲流、乙流鼻咽拭子檢測(cè)，這就意味著患兒掛號(hào)后即可到醫(yī)院門(mén)診預(yù)檢臺(tái)，開(kāi)具相應(yīng)檢查單，候診的同時(shí)就可到檢驗(yàn)窗口完成化驗(yàn)，就診時(shí)可直接將化驗(yàn)結(jié)果提供給醫(yī)生，這樣可以大幅度減少患兒重復(fù)排隊(duì)檢查時(shí)間?！?/p>

“目前已證實(shí)肺炎支原體致病原因，一是病原體直接損傷，二是宿主異常的免疫應(yīng)答反應(yīng)，那么激素就是減少過(guò)強(qiáng)炎性反應(yīng)的常規(guī)用藥，但激素同時(shí)是把雙刃劍，它一方面能減少炎癥反應(yīng)，減少機(jī)體炎性損傷；但另一方面也會(huì)抑制人體的免疫力，為肺炎后期病毒和細(xì)菌等混合感染制造可乘之機(jī)，因此需要實(shí)時(shí)關(guān)注病情變化?！?蔣鯤說(shuō)。

隨著兒科就診高峰的持續(xù)，社會(huì)上也出現(xiàn)了一些聲音，建議一些輕癥、低燒的患兒可以暫緩去醫(yī)院。

對(duì)此，蔣鯤認(rèn)為，這不能一概而論，雖然不建議孩子一發(fā)燒就往醫(yī)院跑，但前提是患兒的精神尚可，飲食也都不錯(cuò)，可以在家觀察48-72小時(shí)，“大部分發(fā)燒的孩子，我們往往先考慮是病毒感染，病毒感染沒(méi)有特殊的藥物可以治療，只能對(duì)癥治療，或許2-3天就可能好轉(zhuǎn)了，但如果孩子出現(xiàn)高熱不退、精神萎靡，還伴隨呼吸困難等其他伴隨癥狀時(shí)，還是建議及時(shí)來(lái)醫(yī)院就診?！?/p>

而針對(duì)當(dāng)前孩子出現(xiàn)肺炎的情況，蔣鯤也建議家長(zhǎng)不要過(guò)度恐慌，“當(dāng)前，大多數(shù)肺炎患兒還是輕癥為主?？人粤?，也不一定都會(huì)得肺炎，像目前流行的鼻病毒感染癥狀就是感冒癥狀，且癥狀并不嚴(yán)重，而治療支原體感染的藥物選擇也有很多，輕癥肺炎口服藥物即可治療，并非所有肺炎都需要掛水，大部分患兒的治療，我們都采取能口服藥物就口服藥物。從目前來(lái)看，整體的兒童輸液量是呈現(xiàn)一個(gè)下降趨勢(shì)?！?/p>