隨著全球老齡化趨勢不斷攀升，糖尿病發(fā)病率的水漲船高，老年糖尿病患者在人群中的占比也隨之持續(xù)上升。根據2019年的數據顯示，中國≥65歲的老年糖尿病患者數約3550萬，居世界首位。我國幾乎每3位老年人中，就有一位是糖尿病患者。老年糖尿病患者通常病程較長，并發(fā)癥、合并癥多，同時還常常伴有虛弱、認知下降、自我管理能力減退，以及不恰當的信守固有觀念等問題，在糖尿病教育和管理中，需要結合這些特點進行及時糾正認識偏差，適當調整治療目標。

在長期的基層醫(yī)療工作中，我們發(fā)現社區(qū)的老年糖尿病患者有以下常見的認識誤區(qū)。這些誤區(qū)如果不予及時澄清和糾正，會對患者造成難以挽回的影響，甚至導致令人惋惜的不良臨床結局，需要引起廣大糖友的注意。

一、發(fā)現血糖升高了不肯吃藥，期待通過生活方式改變進行血糖控制。

門診經常遇到有些初次來診的糖尿病患者，血糖不是特別高，但已經發(fā)生了糖尿病性大血管或微血管病變，出現動脈粥樣斑塊、眼底出血、尿微量白蛋白尿等多個并發(fā)癥，追問病史，發(fā)現患者已經發(fā)現血糖升高多年，甚至十多年。因血糖不是特別高，就自行通過飲食控制、大量運動等生活方式改變進行血糖控制，并否認自己是糖尿病患者。隨著分泌胰島素的胰島β細胞功能不斷衰減，直至血糖再也不受控制，患者終于接受現實來到醫(yī)院門診，卻發(fā)現機體已經產生了各種糖尿病引起的慢性并發(fā)癥，追悔莫及。雖然當前國際采用的糖尿病診斷標準中，對空腹血糖的臨界值一致設定在7.0mmol/l，但對究竟何為正常的空腹血糖，仍然存在爭論。一般認為當空腹血糖超過6.1mmol/l時，患者存在空腹血糖受損，但正常人的空腹血糖值應該不超過5.6mmol/l。從胰島β細胞出現功能衰減，到臨床監(jiān)測到血糖值超過正常范圍，這中間可能需要經過數年，也可能僅需幾個月。不管何種進程，一旦發(fā)現血糖升高，代表胰島β細胞的功能已經衰減至原有水平的50%以下，必須及時就診，在醫(yī)師指導下予以科學干預。

二、只測空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白，不測睡前血糖，拒絕動態(tài)血糖監(jiān)測。

糖尿病患者在初次診斷時，主要依據的是空腹血糖或餐后2小時血糖超過標準值（空腹血糖≥7.0mmol/l，葡萄糖負荷后2小時血糖≥11.1mmol/l）。這兩個血糖值也是糖尿病患者進行自我血管監(jiān)測最關注的點。2010年，美國糖尿病學會開始將糖化血紅蛋白值（HbA1c）也作為獨立的診斷依據，我國的2021版中國老年糖尿病診療指南也予以了采納。HbA1c代表著近3個月來的血糖控制平均水平。近年來，隨著廣大醫(yī)務工作者的不懈推廣、公共衛(wèi)生糖篩任務的普及，社區(qū)患者對糖化血紅蛋白監(jiān)測意義的認識有了很大的提升。需要提醒的是，老年人不能忽視監(jiān)測睡前血糖，特別是血糖波動大、或使用預混胰島素2次注射以及采用強化方案4次注射的患者。老年糖尿病患者神經內分泌反應性減弱，出現夜間無癥狀低血糖的風險較大，特別是很多老人胃納減退，進食量不穩(wěn)定，導致降糖藥物或胰島素相對超量，引起血糖過低。監(jiān)測睡前血糖，有利于及時預判，臨機調整。如果臨睡前自測血糖低于5.6mmol/l，可以適當少量加餐，選用低升糖指數食物，如豆腐干、雞蛋、牛奶等。佩戴動態(tài)血糖監(jiān)測有助于進一步評估患者血糖控制安全達標情況，從而捕捉到隱匿發(fā)生的高血糖或低血糖情況，有利于臨床醫(yī)師和患者共同配合調整藥物方案和生活方式至最優(yōu)狀態(tài)。

三、步入高齡后，仍然按照年輕時的血糖控制目標值嚴格控糖。

糖尿病是一種增齡性代謝性疾病，在70歲以前，發(fā)病率呈現隨年齡增長而增長的趨勢，70歲以后患病率漸趨平緩。絕大部分老年人，在步入80歲高齡前，已經罹患多年糖尿病，其中不乏年輕時就得病的患者。這些老年人，一方面因患病時間較久，血糖波動容易變得更為脆性（暨血糖波動幅度大而迅速），一方面因智力上認知和生活上能力減退，自我管理水平下降。如果仍然按照既往嚴苛的標準管控血糖，減少并發(fā)癥的獲益有限，而低血糖風險則大為增加，相應也增加跌倒、心腦血管意外等其他意外終點事件發(fā)生的風險。因此，需要權衡老年患者治療方案的獲益風險比，實施分層管理，確立個體化的血糖控制目標。一般而言，75歲以上患者就可以實施相對寬松的血糖控制目標，暨空腹7.8-10mmol/l，餐后2小時或隨機血糖10-13.9mmol/l即可。隨機血糖不應高于13.9mmol/l的原因是，超過該值后機體開始啟動酮體生成，引發(fā)糖尿病酮癥的風險大幅上升。所以目標可以適度寬松，絕不能放任自由。為了方便記憶，建議社區(qū)老年糖尿病患者記住空腹血糖目標的“5678”口訣：暨50多歲，空腹血糖5mmol/l左右為宜，以此類推，80多歲時，空腹血糖應控制8mmol/l左右更為安全。此外，還推薦老年糖尿病患者使用HbA1c和葡萄糖目標范圍時間（TIR，指24小時內葡萄糖在3.9～10mmol/l之間的時間占比）、葡萄糖低于目標范圍時間（TBR，指24小時內葡萄糖低于3.9mmol/l的時間占比）對血糖波動情況予以監(jiān)測。合并多種其他慢性疾病或者吃飯、穿衣、如廁等日常生活活動能力受損超過2項的老年人群，HbA1c目標在8.0-8.5%即可。TIR和TBR值需要動態(tài)血糖監(jiān)測下才能獲得，較普通成人糖尿病患者而言，老年糖尿病患者的TIR要求更為寬松（>50%），TBR要求更為嚴格（<1%），這也代表了老年患者需要更多注意防范低血糖事件的發(fā)生。

四、發(fā)生低血糖不能及時識別，外出無防范措施。

年齡是低血糖發(fā)生的獨立危險因素。老年糖尿病患者中，低血糖是常見的急性并發(fā)癥之一。嚴重的低血糖事件可以導致心律不齊、心肌梗死、跌倒、昏迷，增加病死率。反復發(fā)生的隱匿性低血糖，在患者沒有察覺的情況下，可以引起老年人逐漸發(fā)生認知障礙甚至癡呆。當血糖值低于3.9mmol/l，機體達到神經內分泌反應閾值，但許多糖尿病患者對該值反應調節(jié)受損而經歷無癥狀低血糖；當血糖值進一步下降到3.0mmol/l以下，患者開始出現交感神經興奮癥狀。典型的低血糖癥狀包括出汗、心慌、手抖等，但老年人群也可以表現為虛弱、頭暈、視物模糊、行為異常、譫妄等。如低血糖未得到及時糾正，患者進而出現意識障礙、癲癇發(fā)作、昏迷甚至死亡。有些老人發(fā)生低血糖時可能沒有早期神經癥狀，而直接陷入昏迷狀態(tài)。有研究認為，低血糖昏迷患者若在5分鐘內未達到緩解，則其腦細胞便可出現不可逆的損害，甚至遺留神經功能后遺癥。低血糖發(fā)生率在午夜至早晨6點之間達到高峰，故老年糖尿病患者如夜間出現心慌、震顫、出汗、噩夢等癥狀被驚醒，應意識到可能是低血糖征象，如果臨睡前血糖平穩(wěn)，次日空腹血糖異常增高，也需要排除夜間發(fā)生過隱匿性低血糖的可能。為避免低血糖事件發(fā)生，老年糖尿病患者應避免空腹飲酒、空腹運動、過度限制碳水化合物、三餐時間不規(guī)律等行為。老年患者家屬應和患者本人共同梳理所服用的藥物，避免用藥偏差引起的低血糖意外。老人外出時常備2件寶物以備不時之需：一是含糖量高的食品，如餅干、巧克力、糖果；二是急救卡片，注明姓名、診斷、緊急聯(lián)系人電話、用藥情況等。

五、將血糖控制不佳單純歸咎于飲食未嚴格控制。

很多老年患者會疑惑，服用同樣的降糖藥物，10年前能夠控制血糖在較理想的范圍，為何現在卻不行了？是不是因為吃多了？這類患者為控制住血糖，更嚴格地控制飲食。長此以往，血糖沒有降下來，人卻越來越虛弱了。通過前文，我們已經了解到，分泌胰島素的胰島β細胞在糖尿病整個病程中的功能衰竭是逐漸發(fā)生的，隨著病程的延長，殘存的β細胞功能越低，原先單藥或者雙聯(lián)口服降糖藥物就能控制好血糖，到一定階段需要追加其他的降糖藥物甚至胰島素進一步聯(lián)合干預，而絕不能以犧牲正常的營養(yǎng)攝入為代價。近年來，新型口服降糖藥物的出現為老年糖尿病患者提供了更多的選擇：二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制劑是近年來國內外指南推薦的老年糖尿病一線降糖藥物之一，這類藥物每日一次口服，依從性好，一般不出現低血糖，胃腸道反應少，對老年患者友好；鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑通過增加尿糖排泄降糖，極少發(fā)生低血糖，還有減重減脂作用，不過需要注意預防泌尿生殖系統(tǒng)感染；胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑的周制劑，每周注射一次，用藥依從性更高，安全性在老人群中與在成人中相似。在調整藥物方案同時，應當確保平衡膳食、合理營養(yǎng)的攝入，特別要保證蛋白質攝入量不能少于1g/kg·d, 合并急慢性疾病或營養(yǎng)不良的老年人還需要攝入更多的蛋白質。

六、抵觸打針，不愿使用胰島素及其類似物。

理論上大部分2型糖尿病患者最終需要胰島素治療。然而，由于社區(qū)、經濟和心理因素，很多老年患者并不接受。現代治療觀點認為，胰島素并不是胰島功能衰竭后迫不得已的選擇，在病程的任一階段，一旦符合使用指征都應予以積極應用。對于2型糖尿病患者而言，盡早啟動胰島素治療能減輕胰島β細胞的負荷，盡快糾正高血糖狀態(tài)，迅速解除高糖毒性，改善胰島素抵抗，保護甚至逆轉殘存β細胞功能。老年糖尿病患者應用胰島素的治療時機有以下四類情況：初次診斷糖尿病，HbA1c≥9%且三多一少癥狀明顯；生活方式及2種以上口服降糖藥目標劑量干預3個月仍未達標；無明顯誘因體重下降、消瘦；應激情況（感染、手術、外傷、急性并發(fā)癥）。此外，當患者合并有嚴重肝腎功能障礙時，可選擇的口服藥物大為減少，此時唯有使用胰島素是最安全的。近年來，胰島素類似物發(fā)展較快，與人胰島素相比，效果相似，低血糖潛在風險降低，特別是超長效基礎胰島素：甘精胰島素和德谷胰島素，血藥濃度平穩(wěn)無峰，對空腹血糖控制不佳的老年糖尿病患者尤為適用。除自身胰島功能衰竭外，老年糖尿病患者經過短期胰島素治療，血糖達標，高糖毒性解除后，還可以在醫(yī)師指導下逐步減少胰島素注射，優(yōu)化降糖方案。

七、只重視降糖藥物，其他藥都不重要。

盡管在我國，成人對糖尿病的治療率不足1/3，治療患者中控制率不足1/2，但因各級醫(yī)療機構對糖尿病患者有較好的教育管理，患者對控制血糖達標的重要性的認識相比其他慢性疾病而言，仍算相對較好。糖尿病患者從初診初治開始，會被邀請進入各類教育學習班，從疾病認識、運動、營養(yǎng)、藥物到血糖監(jiān)測技術、胰島素注射技術等等開展全方面的健康教育，其中，老年患者對規(guī)律服用降糖藥物的依從性是最高的，而針對合并心腦血管事件高危因素和靶器官損害并發(fā)癥的情況所需要服用的藥物，則不那么重視，常會有意無意地遺忘。糖尿病動脈粥樣硬化性心血管疾病是2型糖尿病患者主要的致殘和致死原因，吸煙、肥胖、高血壓和血脂異常均為老年糖尿病患者發(fā)生粥樣動脈硬化性心臟病的重要危險因素，應引起患者充分重視。在藥物選擇上，要兼顧血壓血脂控制達標和心腎靶器官保護。降壓藥物排除禁忌癥后首選ACEI和ARB類藥物，收縮壓控制目標為140mm Hg以下，能夠耐受的患者應進一步降至130mmHg以下。降脂藥物首選他汀類藥物，低密度脂蛋白膽固醇控制在2.6mmol/l，如已經證實存在動脈粥樣斑塊，應進一步控制在1.8mmol/l以下。合并動脈粥樣硬化性疾病的老年糖尿病患者還應服用低劑量阿司匹林作為二級預防，但需要醫(yī)師謹慎權衡心血管事件獲益和出血的風險。

八、不肯做糖尿病定期篩查評估，認為花冤枉錢。

在門診，勸說老年糖尿病患者進行全面的疾病進程和慢性并發(fā)癥情況評估是一件頗為費力的事情。特別是部分老年人，日常血糖控制較為理想，認為血糖控制不好才會產生并發(fā)癥，故而就醫(yī)動力不足。實際上，慢性并發(fā)癥的發(fā)生與病程時間、血糖水平、血糖波動幅度、體內炎性因子、合并癥情況等均存在相關性，部分患者在診斷糖尿病之前即已經出現慢性并發(fā)癥，因此，主動地定期進行全面篩查評估十分重要。糖尿病慢性并發(fā)癥主要包括糖尿病腎臟病變、相關眼病、神經病變、下肢動脈病變及糖尿病足等。以上相關癥狀和體征的篩查至少每年進行一次。此外，還應重視評估老年糖尿病共患疾病的問題，如心力衰竭、骨質疏松、肌少癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、跌倒、腫瘤、體位性低血壓等，在病因篩查和藥物選擇上進行綜合評估，例如：新診斷的糖尿病患者應全面體檢，排除腫瘤或肝臟疾病等可能；合并心衰的患者應優(yōu)選SGLT2抑制劑，而慎用胰島素、噻唑烷二酮類藥物；合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥患者應慎用二甲雙胍等等。糖尿病相關治療費用中約80%用于糖尿病并發(fā)癥的治療，故而糖尿病慢性并發(fā)癥的早期發(fā)現、早期干預也有利于減少總體醫(yī)療支出。每一個糖尿病患者都應該簽約一名全科家庭醫(yī)生，和內分泌?？漆t(yī)生一起，共同對患者進行全程隨訪管理，幫助患者樹立信心，維持良好的生活質量。

糖尿病已成為威脅國人最重要的慢性非傳染性疾病之一，但糖尿病的知曉率、治療率、控制率在我國仍不容樂觀。我們每個人都是自我健康管理的第一責任人，消除偏見，科學控糖，愿每一位糖友擁有高質量的晚年生活。

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