·醫(yī)用嗎啡是一種用于緩解中度至重度疼痛的基本藥物。世界衛(wèi)生組織的一份新報(bào)告顯示，2021年，超過(guò)80%的可用嗎啡流向了北美和歐洲等地區(qū)的高收入國(guó)家，高收入國(guó)家平均消費(fèi)的嗎啡是低收入國(guó)家的63倍。

·WHO提出5個(gè)優(yōu)先事項(xiàng)，其中包括擴(kuò)大癌癥患者和艾滋病攜帶者以外的人，長(zhǎng)期護(hù)理設(shè)施、家庭護(hù)理和臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的機(jī)會(huì)。

近日，世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的一份關(guān)于為醫(yī)療目的獲得嗎啡的新報(bào)告揭示，在提供疼痛緩解和姑息治療方面存在著巨大的國(guó)際不平等。這份題為《被遺留在痛苦之中：全球醫(yī)用嗎啡獲取差異的程度、原因以及促進(jìn)安全獲取的行動(dòng)》的報(bào)告提到，2021年，超過(guò)80%的可用嗎啡流向了北美和歐洲等地區(qū)的高收入國(guó)家，按每百萬(wàn)人的每日劑量計(jì)算，高收入國(guó)家平均消費(fèi)的嗎啡是低收入國(guó)家的63倍。

這一數(shù)據(jù)與2018年《柳葉刀》姑息治療和疼痛緩解委員會(huì)的數(shù)據(jù)相呼應(yīng)：最富裕的10%的國(guó)家擁有90%的嗎啡等阿片類(lèi)藥物。該委員會(huì)將無(wú)法獲得止痛藥物描述為“全球衛(wèi)生領(lǐng)域最令人發(fā)指、最隱蔽的不平等現(xiàn)象之一”。

這一數(shù)據(jù)也暗示著世界正面臨的兩個(gè)阿片類(lèi)藥物使用相關(guān)危機(jī)：在一些國(guó)家，不恰當(dāng)?shù)氖褂煤瓦^(guò)度處方，以及芬太尼等非法、無(wú)管制的阿片類(lèi)藥物廣泛存在，造成巨大的生命損失；而在另一些國(guó)家，嗎啡等阿片類(lèi)藥物缺乏，數(shù)百萬(wàn)人遭受不必要的疼痛折磨。

據(jù)WHO定義，阿片類(lèi)藥物包括從罌粟籽中提取的化合物以及具有類(lèi)似性質(zhì)的半合成和合成化合物，這些化合物可以與大腦中的阿片受體相互作用，阿片類(lèi)藥物的種類(lèi)包括海洛因、嗎啡、可待因、芬太尼、美沙酮、曲馬多和其它類(lèi)似物質(zhì)。

在大部分人的印象中，嗎啡是一種毒品，但在醫(yī)院里，嗎啡是一種用于緩解中度至重度疼痛的基本藥物，用于緩解由重大創(chuàng)傷、手術(shù)、心臟病發(fā)作和癌癥等原因引發(fā)的急性或慢性中度至重度疼痛。在患有晚期呼吸系統(tǒng)疾病和終末期疾?。ㄈ缃K末期癌癥、晚期慢阻肺）的成人和兒童中，嗎啡也可以用于治療難以根治的慢性中度或重度呼吸困難。

自1977年以來(lái)，嗎啡就被列入WHO的基本藥物標(biāo)準(zhǔn)清單，2007年又被列入WHO的兒童基本藥物標(biāo)準(zhǔn)清單。與此同時(shí)，阿片類(lèi)藥物也是受到兩項(xiàng)聯(lián)合國(guó)公約和數(shù)百個(gè)國(guó)家法律法規(guī)管轄的受控物質(zhì)。有數(shù)據(jù)顯示，1999年至2020年，超過(guò)56萬(wàn)的美國(guó)人死于過(guò)量服用阿片類(lèi)藥物，2010年至2018年期間，美國(guó)死于阿片類(lèi)藥物過(guò)量的人數(shù)增加了120%。然而對(duì)于中低收入國(guó)家那些瀕臨死亡的人來(lái)說(shuō)，獲得姑息治療和疼痛緩解的機(jī)會(huì)卻很小。

中低收入國(guó)家獲得醫(yī)用嗎啡的機(jī)會(huì)較小

前述報(bào)告介紹了WHO一項(xiàng)涉及105個(gè)會(huì)員國(guó)、政府機(jī)構(gòu)、非政府組織和衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的調(diào)查，低收入國(guó)家50%的受訪者和中低收入國(guó)家18%的受訪者表示，至少80%有醫(yī)療需求的人沒(méi)有接受嗎啡或其他強(qiáng)效阿片類(lèi)藥物的治療。

報(bào)告指出，這些有醫(yī)療需求的人可能不得不使用比嗎啡效果更弱的阿片類(lèi)藥物，如曲馬多、可待因，它們無(wú)法提供足夠的疼痛緩解；還有一些人可能因此而求助于不正當(dāng)和非法的來(lái)源獲取強(qiáng)效阿片類(lèi)藥物；更糟糕的是，一些患者可能不得不服用有害劑量、但更容易獲取的止痛藥，如非甾體抗炎藥，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。

調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，嗎啡的價(jià)格在不同收入的國(guó)家中存在顯著差異。每10毫克/毫升注射用嗎啡的價(jià)格通常低于2美元，速釋片的價(jià)格低于緩釋片，通常低于1美元/片。問(wèn)題在于，一些低收入國(guó)家的嗎啡價(jià)格可能與高收入國(guó)家相當(dāng)或更高。東地中海地區(qū)和歐洲地區(qū)的受訪者表示，至少80%有醫(yī)療需求的人有能力支付嗎啡的費(fèi)用，因?yàn)樗麄儞碛泄脖ｋU(xiǎn)，小部分人擁有私人保險(xiǎn)，有些人甚至在沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下也能負(fù)擔(dān)費(fèi)用，但更多的低收入國(guó)家的患者報(bào)告了經(jīng)濟(jì)困難（有經(jīng)濟(jì)困難的人的比例：低收入國(guó)家31%，中低收入國(guó)家25%，中高收入國(guó)家11%，高收入國(guó)家10%）。

美國(guó)邁阿密大學(xué)倫納德米勒醫(yī)學(xué)院（University of Miami Miller School of Medicine）教授、《柳葉刀》姑息治療和疼痛緩解委員會(huì)的聯(lián)合主席Felicia Knaul認(rèn)為，嗎啡的供應(yīng)和價(jià)格不應(yīng)該由市場(chǎng)決定?！拔覀儾幌ＭM(fèi)不足或過(guò)度、生產(chǎn)不足或過(guò)剩，我們希望無(wú)法獲得止痛藥的國(guó)家能夠購(gòu)買(mǎi)利潤(rùn)率非常低的非專(zhuān)利嗎啡。我們需要區(qū)域或全球平臺(tái)來(lái)保證準(zhǔn)入。如果我們能夠匯總各國(guó)的需求，就可以降低價(jià)格并鼓勵(lì)穩(wěn)定的供應(yīng)?！?/p>

平衡嗎啡使用的行動(dòng)

根據(jù)調(diào)查結(jié)果，前述報(bào)告指出，與高收入國(guó)家相比，中低收入國(guó)家嗎啡獲取和使用的一個(gè)常見(jiàn)障礙是資金有限，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)的嗎啡和其他強(qiáng)效類(lèi)阿片藥物供應(yīng)不穩(wěn)定；立法和監(jiān)管等限制性因素也是一個(gè)重要的障礙，各區(qū)域有超過(guò)三分之一的受訪者表示，旨在防止非法使用麻醉品的政策阻礙了嗎啡的供應(yīng)和流動(dòng)，導(dǎo)致衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)人員難以開(kāi)具處方和配藥。

為促進(jìn)嗎啡的公平和安全使用，WHO提出了5個(gè)優(yōu)先事項(xiàng)，其中包括擴(kuò)大癌癥患者和艾滋病攜帶者以外的人，長(zhǎng)期護(hù)理設(shè)施、家庭護(hù)理和臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的機(jī)會(huì)；以及建立和實(shí)施一套基本服務(wù)和產(chǎn)品，制定可負(fù)擔(dān)的價(jià)格等。報(bào)告指出，這些行動(dòng)的成功將取決于國(guó)家、區(qū)域和全球各級(jí)所有利益攸關(guān)方的協(xié)作與合作。

提高對(duì)嗎啡和緩解疼痛重要性的認(rèn)識(shí)也至關(guān)重要。Knaul指出，沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量減輕痛苦對(duì)病人來(lái)說(shuō)意味著什么?！叭绻覀儧](méi)有辦法衡量這些需求和偏好，我們就無(wú)法擁有一個(gè)響應(yīng)患者需求和偏好的系統(tǒng)?！彼忉尩?。問(wèn)題的一部分是缺乏研究。為姑息治療和緩解疼痛的研究獲得資金十分困難，尤其是在低收入和中等收入國(guó)家?！拔覀儽仨殲榇_定證據(jù)基礎(chǔ)投資，重點(diǎn)關(guān)注那些無(wú)法獲得這種基本藥物的人的需求。” Knaul說(shuō)。

WHO表示，疼痛是全球主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。疼痛會(huì)導(dǎo)致身體和心靈、社會(huì)和精神上的痛苦，疼痛控制不佳甚至可能致殘。據(jù)估計(jì)，在全球范圍內(nèi)，飽受疼痛之害的人們，一共要經(jīng)歷60億至210億天身體和心理上的痛苦，這些人需要疼痛緩解和姑息治療。全世界每年約有50%的死亡與嚴(yán)重的痛苦相關(guān)，其中有250萬(wàn)兒童，98%生活在中低收入國(guó)家。

WHO藥物和衛(wèi)生產(chǎn)品部門(mén)助理總干事納卡塔尼（Yukiko Nakatani）說(shuō)：“我們具備有效藥物能夠緩解疼痛，特別是在臨終關(guān)懷的背景下，人們卻處于痛苦之中，決策者應(yīng)該對(duì)此高度關(guān)注。我們必須立即倡導(dǎo)通過(guò)平衡的政策，在世界各地為有醫(yī)療需求的人安全及時(shí)地提供嗎啡?！?/p>

WHO技術(shù)官員、報(bào)告主要作者Kiusiang Tay-Teo相信可以取得有意義的進(jìn)展?！笆虑檎_的方向發(fā)展?！彼f(shuō)，“越來(lái)越多的人認(rèn)識(shí)到緩解疼痛是一個(gè)非常重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，我們需要做更多的工作來(lái)確保安全獲取，這樣就不會(huì)有人遭受不必要的痛苦，特別是在臨終關(guān)懷的背景下?！?/p>