從1900年到2014年,全球人均壽命從31歲增長到71歲。即使像阿富汗這樣極其落后的地區(qū)，人均壽命的增長也超過了30年。這個奇跡發(fā)生的根本原因在于二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)對傳染病的輝煌勝利。而人類攻克傳染病依靠兩大利器：抗生素和疫苗。抗生素的問題是被濫用，而疫苗的問題則是經(jīng)常被抵制。

強(qiáng)制免疫的早期歷史

一般認(rèn)為，第一支疫苗是英國醫(yī)生詹納于1796年發(fā)明的牛痘疫苗，而今看來，這實屬科學(xué)史上驚人的好運氣。當(dāng)時醫(yī)學(xué)界對傳染病的根源近乎一無所知，而詹納竟然靠著敏銳的觀察，勇敢的探索，制備出成功的疫苗。在此后接近八十年的時間里，牛痘疫苗是人類所知的唯一疫苗。英文疫苗vaccine的詞根正是拉丁文的母牛“vicca”。直到十九世紀(jì)中葉，法國科學(xué)家巴斯德創(chuàng)立細(xì)菌學(xué)說，疫苗的發(fā)展才進(jìn)入快車道。1879年，霍亂疫苗誕生。而巴斯德發(fā)明狂犬疫苗，還要比霍亂疫苗晚了六年。

疫苗一般是滅活、減活的病原體，也有一些疫苗是病原體表面的特異化學(xué)物質(zhì)。制備疫苗的先決條件是病原體的鑒定、分離、培養(yǎng)。所以直到微生物學(xué)進(jìn)入黃金年代，疫苗的研究才進(jìn)入爆發(fā)期。疫苗的毒性要低到無法致病，但足以誘發(fā)人體的特異性免疫。這個過程大致可以描述為免疫系統(tǒng)針對特定病原體的一次演習(xí)。以后面對真正的病原體，免疫系統(tǒng)已然是有備無患了。

雖然很長時間內(nèi)人們并不清楚疫苗的作用機(jī)理，但是對天花的恐懼和牛痘疫苗的奇效很快讓公共政策制定者開始推行強(qiáng)制免疫。1853年，英國議會通過法案，要求身體條件允許的幼兒必須在三歲前接種牛痘，否則孩子的父母或監(jiān)護(hù)人要支付一鎊的罰款。要知道，當(dāng)時英國受過一定教育的普通職員年收入僅有五十鎊。

強(qiáng)制疫苗接種同時催生了反疫苗運動。十九世紀(jì)中葉，反對強(qiáng)制接種疫苗的聲音大致分為幾類：宗教原因，部分神職人員反對將動物制品注入人體；醫(yī)學(xué)爭論，對疫苗的安全性和有效性抱有疑慮；倫理考量，強(qiáng)制接種疫苗侵犯了個人對自己身體的支配權(quán)。1898年，英國放松了強(qiáng)制接種疫苗的力度，允許家長以個人信仰為由拒絕為孩子接種疫苗。不過法律規(guī)定的手續(xù)仍然相當(dāng)嚴(yán)格，豁免疫苗并非易事。

然而，疫苗接種不只是個體權(quán)利問題，它還關(guān)乎公共健康。侵襲人體的病原體需要通過宿主之間直接或間接接觸傳播，一個群體中，對某種病原體具有免疫力的個體比例越高，感染鏈被切斷的概率就更大，這種機(jī)制叫做群體免疫。一個群體中總有天然免疫力低下或因為身體狀況不適合接種疫苗的易感個體，他們的健康有賴于群體免疫。反疫苗者伸張個體權(quán)利，事實上會對易感個體帶來健康風(fēng)險。

在大洋彼岸的美國，這類個體與群體之間的張力幾乎必然會演變?yōu)榉稍V訟。1905年，在雅各布森訴麻省案（Jacobson vs. Massachusetts）中，美國最高法院裁定，在疫苗接種問題上，公共安全和福利優(yōu)先于個體權(quán)利，政府有權(quán)推行強(qiáng)制接種，而申請豁免疫苗接種需要充足的醫(yī)學(xué)理由。1922年，美國最高法院在祖赫特訴金案（Zucht vs.King）中裁定公立學(xué)校有權(quán)以免疫記錄不全為由拒絕兒童入學(xué)。

疫苗的推廣對疫苗質(zhì)量的監(jiān)管提出了更高的要求。1901年，美國爆發(fā)數(shù)起重大公共衛(wèi)生事故，十三名兒童死于被破傷風(fēng)桿菌污染的白喉疫苗，九名兒童死于被污染的天花疫苗。1902年，美國國會通過《生物制品控制法案》。該法案確立了監(jiān)管生物制品的基本規(guī)范：疫苗生產(chǎn)和銷售需要政府衛(wèi)生監(jiān)管部門頒發(fā)的許可證；疫苗包裝上必須注明生產(chǎn)商和許可證號；監(jiān)管機(jī)構(gòu)有權(quán)對疫苗生產(chǎn)進(jìn)行突襲檢查。

卡特事件和后續(xù)風(fēng)波

在美國疫苗史上，影響最深遠(yuǎn)的公共衛(wèi)生災(zāi)難當(dāng)屬1955年的卡特事件。1955年4月12日，美國病毒學(xué)家索爾克（Jonas Salk）宣布脊髓灰質(zhì)炎疫苗，也就是小兒麻痹癥疫苗研制成功。消息一出，舉國歡慶。在1950年代初，脊髓灰質(zhì)炎是美國人最恐懼的傳染病之一。1952年，美國發(fā)生脊髓灰質(zhì)炎流行，一年感染五萬八千人，死亡數(shù)高達(dá)三千人?？梢哉f，美國人對這個疫苗的問世期待已久。數(shù)家疫苗生產(chǎn)商獲取了索爾克疫苗許可證，其中包括加州的卡特實驗室（Cutter Laboratory），大量的索爾克疫苗投入市場。然而意外發(fā)生了，卡特實驗室的滅活疫苗中竟然殘存了有活性的病毒。雖然卡特實驗室從4月27日已經(jīng)開始召回疫苗，這個事故還是導(dǎo)致四萬名兒童罹患脊髓灰質(zhì)炎，患病兒童又將疾病傳染給家人和鄰居。最終二百人癱瘓，十人死亡。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，卡特實驗室的生產(chǎn)工藝完全符合美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health, NIH）的要求。問題在于，NIH高估了當(dāng)時的滅活技術(shù)，對先期臨床實驗的數(shù)據(jù)過于自信，大量投產(chǎn)后才發(fā)現(xiàn)少量活病毒并未被殺死，可惜為時已晚。美國國會聽證得出結(jié)論：卡特事件應(yīng)該主要由NIH負(fù)責(zé)。美國衛(wèi)生部長和NIH主任為此引咎辭職?？ㄌ厥录λ鳡柨艘呙绲那巴驹斐闪瞬恍〉拇驌?，索爾克的競爭對手薩賓（Albert Sabin）在1961年推出減活疫苗，也就是我們熟悉的糖丸。 糖丸廉價、高效、可口服而無需注射，成為發(fā)展中國家征服脊髓灰質(zhì)炎的首要功臣。理論上減活疫苗比滅活疫苗有更大的潛在風(fēng)險，然而可與卡特事件相提并論的公共衛(wèi)生災(zāi)難畢竟沒有重演。1994年，美國宣布已在境內(nèi)消滅脊髓灰質(zhì)炎。

雖然主要責(zé)任在上級監(jiān)管部門，卡特實驗室仍然被訴民事侵權(quán)。1960年，加州地方法院的陪審團(tuán)對戈茨丹克訴卡特實驗室（Gottsdanker v. Cutter Laboratories）做出裁決，卡特實驗室并不存在疏忽的主觀過錯，但仍要承擔(dān)“無過錯責(zé)任“（liability without faults），向受害者支付高額賠償。這是一個里程碑級別的判例。對受害家庭有利的判決鞏固了美國大眾接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗的主動性。要知道，沒有大眾的主動配合，強(qiáng)制接種即使能夠推行，也要付出高昂的成本。疫苗生產(chǎn)商雖然沒有主觀過錯，也可能承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任，自然有極大的積極性改進(jìn)疫苗的質(zhì)量。

然而這一判決為此后一系列類似訴訟確立了先例。疫苗其實是最安全的醫(yī)學(xué)產(chǎn)品之一，嚴(yán)重不良反應(yīng)的概率一般認(rèn)為在百萬分之一以下。但是疫苗使用者的基數(shù)也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了普通的藥物。小概率乘以龐大的基數(shù)，總會存在極少數(shù)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。面對一系列涉及高額賠償?shù)姆ㄍヅ袥Q，美國疫苗的價格飆升，其中大部分成本是保險費用，與此同時，藥廠開始逐漸退出疫苗生產(chǎn)。

眼看疫苗就要成為第一種被法律訴訟殺死的醫(yī)學(xué)必需品，1986年，美國國會通過《國家兒童疫苗傷害法案》。法案的要點包括：建立全面的疫苗不良反應(yīng)報告制度；向每支銷售的疫苗抽取小額稅款，用于建立疫苗不良反應(yīng)賠償基金，分擔(dān)制藥公司的財務(wù)風(fēng)險；設(shè)立從屬于聯(lián)邦賠償法庭的“疫苗法庭”，專門負(fù)責(zé)疫苗不良反應(yīng)賠償事宜。申訴人的舉證義務(wù)是美國民法中的“優(yōu)勢證據(jù)”（ preponderance of evidence），需要證明接種疫苗和不良反應(yīng)之間有大概率相關(guān)。疫苗法庭同時也規(guī)定，不會認(rèn)可違背科學(xué)證據(jù)的申訴。自1988年到2017年，疫苗法庭總共審理了一萬六千個案件，申訴成功的概率是35%，比一般醫(yī)療事故的民事官司要高一些。平均每個案例獲賠64萬美元。

需要指出的是，大多數(shù)涉及疫苗的醫(yī)學(xué)事件，因果鏈并不像卡特事件一樣完整清晰。實驗室檢測證實卡特疫苗中含有脊髓灰質(zhì)炎活病毒，接種了卡特疫苗兒童大規(guī)模爆發(fā)脊髓灰質(zhì)炎，這兩個基本事實足以判定罪魁禍?zhǔn)拙褪且呙?。假如我們僅知道一個兒童接種了疫苗后仍然感染了本應(yīng)免疫的疾病，至少有幾種可能：疫苗不安全，含有活病毒；疫苗安全，但效果不好，沒有充分刺激特異性免疫，患者感染的病原體來自外部環(huán)境；疫苗完全合格，但患者本身免疫應(yīng)答不好，或者恰好在接種到免疫力形成之間的窗口期內(nèi)感染外界病原體。前兩者很明顯是廠家責(zé)任，而第三種情況的責(zé)任界定就要困難得多了。更不要說，很多疑似與疫苗有關(guān)的小兒病例，患者得的根本不是傳染病，而是高燒、驚厥、抽搐、甚至猝死等多發(fā)于幼兒期的疑難雜癥。目前醫(yī)學(xué)的水平不足以完全闡明這些病癥的機(jī)理，而新生兒接種多種疫苗的時間間隔又比較短。

那么，接種疫苗和疾病發(fā)作之間，到底只是時間上的巧合，亦即所謂的偶合現(xiàn)象，還是確有直接或間接的因果關(guān)系？個體體質(zhì)差異的影響，又如何確定？目前最好的證據(jù)來自統(tǒng)計學(xué)，疫苗和大部分新生兒、幼兒疾病之間并沒有統(tǒng)計學(xué)相關(guān)。但是，醫(yī)學(xué)糾紛探討的是一個個具體案例。在嚴(yán)格的科學(xué)意義上，要求疑似疫苗受害者的家庭提供疫苗確是致病原因的證據(jù)，或要求醫(yī)學(xué)部門提供疫苗不可能是致病原因的證據(jù)，經(jīng)常都是不現(xiàn)實的。如何把握疫苗不良反應(yīng)賠償?shù)某叨?，是一個極其復(fù)雜微妙的問題。

新世紀(jì)的反疫苗運動：疫苗與自閉癥

1998年，英國醫(yī)生威克菲爾德（Andrew Wakefield）在《柳葉刀》上發(fā)表文章，宣稱自閉癥與麻風(fēng)腮三聯(lián)疫苗（measles, mumps and rubella，MMR）有關(guān)。一石激起千層浪，發(fā)達(dá)國家麻風(fēng)腮疫苗接種率一路下降。諷刺的是，這篇影響力極大的論文最后被證明造假，從《柳葉刀》撤稿，而威克菲爾德也被吊銷了執(zhí)照。在威克菲爾德論文發(fā)表后，后續(xù)一系列更嚴(yán)格的研究都未能發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)腮疫苗與自閉癥具有相關(guān)性。

然而這篇論文掀起的“疫苗引發(fā)自閉癥”一說沉重打擊了發(fā)達(dá)國家公眾對疫苗安全性的信心。相信這一理論的人橫跨左右政治光譜。其中，自由派更可能懷疑大藥廠，崇尚“綠色”理念，認(rèn)為疫苗“反自然”。而保守派和科學(xué)界在進(jìn)化論、全球變暖等問題上早已多次交鋒，疫苗問題不過令戰(zhàn)線再次延長。鼓吹“疫苗引發(fā)自閉癥”的，并不限于教育水平較低的人群，反而很多是受過良好教育的中產(chǎn)階級，他們其實并不具有批判性解讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的專業(yè)能力，對論文往往做尋章摘句式的理解，但卻有著不可小覷的組織活動能力。

美國醫(yī)學(xué)界奮起反駁這種毫無證據(jù)的偽科學(xué)，結(jié)果卻是陰謀論的壯大。在西方世界，不少人相信存在一個“疫苗-工業(yè)”聯(lián)合體，科學(xué)界和工業(yè)界合謀掩蓋了疫苗的副作用。專業(yè)人士紛紛發(fā)問：為什么駁斥“疫苗引發(fā)自閉癥”這種偽科學(xué)的努力收效甚微？ 心理學(xué)的知識告訴我們：假如某種特定的認(rèn)知與自身關(guān)系密切，試圖糾正錯誤的認(rèn)識，本來就是十分困難的。在大街上攔下一百個人，問他們土星有多少衛(wèi)星，大概幾乎沒人能答對，若要他們承認(rèn)自己的錯誤并不困難，畢竟除了天文研究人員和愛好者，本來也沒什么人在乎土星有多少衛(wèi)星。而醫(yī)學(xué)認(rèn)知是與自身息息相關(guān)的，因此凡是涉及醫(yī)學(xué)健康的知識，辟謠格外艱難。

另一個吊詭的原因可能是：疫苗太成功了，以至于大眾開始淡忘諸多傳染病的威脅。

在美國，拒絕或忽視疫苗接種的原因一般源于三種認(rèn)知：低估傳染病的發(fā)病率；低估感染傳染病的后果；懷疑疫苗的安全性和有效性。美國疾病控制中心的數(shù)據(jù)顯示， 麻疹、風(fēng)疹、腮腺炎在美國的發(fā)病數(shù)量從前疫苗時代的十萬、十萬降低到二十一世紀(jì)初的數(shù)百、上千。發(fā)病率低，意味著大眾對患病后最嚴(yán)重的后果普遍缺少直觀的感性了解。 疫苗一般用于健康人身上，當(dāng)傳染病發(fā)病率已經(jīng)很低時，疫苗有效，不過是保持健康，收益很容易被低估。一旦有不良反應(yīng)，只會被當(dāng)作損失，而損失厭惡是一種根深蒂固的心理機(jī)制。作為比較，乘坐飛機(jī)也有一定的墜機(jī)概率，平均一百二十萬次航班會出現(xiàn)一次事故，和疫苗不良反應(yīng)的概率基本在同一數(shù)量級。然而長途飛行的收益是可以被清晰感知的，因此人們更容易以理性的態(tài)度看待坐飛機(jī)這件事。

與此同時，自閉癥的發(fā)病率不斷攀升。2000年到2014年間，自閉癥在兒童中的發(fā)病率從1/150增長到1/59。這一統(tǒng)計包括了從輕到重的整個自閉癥譜系。造成發(fā)病率升高的主要原因很可能是統(tǒng)計方式的變化：過去二十年中，全社會對自閉癥的認(rèn)知顯著提高，自閉癥漏診的概率則降低了。兩相比較，今天傳統(tǒng)的流行病不再令發(fā)達(dá)國家父母憂心忡忡，自閉癥反而是更加真切的威脅。何況醫(yī)學(xué)界對自閉癥仍然了解很少，發(fā)病原因不明，自然也無從預(yù)防。 相比之下，心臟病、癌癥、糖尿病雖然也是嚴(yán)重的慢性疾病，但是醫(yī)學(xué)認(rèn)知要深入得多，個人也可以通過選擇健康的生活方式降低發(fā)病概率。無知和不確定性帶來恐懼，對父母來說，孩子的自閉癥無異于飛來橫禍，“疫苗導(dǎo)致自閉癥”一說至少令父母的無力感有了宣泄的出口。

問題是，現(xiàn)代社會在諸多傳染病面前的安全感，一旦離開疫苗，根本就是虛幻的。阿加莎克里斯蒂筆下的馬普爾小姐曾經(jīng)破過一個奇案。在一個電影公司舉辦的招待會上，一位女粉絲Heather喝了一杯雞尾酒，中毒而死，而這杯酒本來是招待會的女主角電影明星Marina的。所有人都以為Marina才是兇手的真正目標(biāo)。然而馬普爾小姐發(fā)現(xiàn)，真正的兇手竟然是Marina本人。案件的關(guān)鍵是Marina的殺人動機(jī)：數(shù)年前這位Heather曾經(jīng)見過Marina本人。Heather正好得了風(fēng)疹，然而她太想要偶像的簽名，于是用化妝品遮住皮膚的斑點，將自己暴露在公眾場所中。而Marina當(dāng)時身懷有孕。對大部分成年人，風(fēng)疹不過是一時不適。然而對孕婦，這種疾病是災(zāi)難性的?？蓱zMarina苦苦盼來的孩子竟然是先天智障！數(shù)年后的招待會上，不知自己闖下大禍的Heather向Marina提及往事。Marina面對令自己唯一的孩子終身殘疾的罪魁禍?zhǔn)?，陡生殺機(jī)。Marina的結(jié)局是自殺。

這個故事發(fā)表于1962年，其背景設(shè)定在1953年。1969年，風(fēng)疹疫苗上市。今天大部分幼兒都會接種麻風(fēng)腮疫苗，風(fēng)疹已不再是嚴(yán)重的公共衛(wèi)生風(fēng)險因素。但是麻風(fēng)腮疫苗的效力并不是在每個人身上都成延續(xù)到成年，而孕婦是不能補(bǔ)種風(fēng)疹疫苗的，這種情況下，維持群體免疫至關(guān)重要。如果阿加莎克里斯蒂活到二十世紀(jì)末重寫這個故事，魯莽的粉絲大概要換成反疫苗人士。

實際上，發(fā)達(dá)國家的反疫苗運動是不可能真正壯大的。當(dāng)接種比例降低到一定程度后，傳染病發(fā)病率會顯著升高。屆時，對傳染病的恐懼又會壓倒對疫苗的恐懼，非理性的天平會向反方向傾斜?？墒牵l來付出健康的代價，為公眾敲響警鐘？

中國的“反疫苗運動”？

中文語境和發(fā)達(dá)國家的“反疫苗運動”有著根本的不同。國人很少糾結(jié)抽象的“個體權(quán)利與群體利益”之爭。在發(fā)達(dá)國家，即使是激烈的反疫苗人士，質(zhì)疑的主要是疫苗本身無法避免的副作用，而不是疫苗生產(chǎn)質(zhì)量和管理問題。今天中國大眾普遍關(guān)切的疫苗問題，對應(yīng)的是美國1905年《生物制品控制法案》和1955年卡特事件。既然美國已經(jīng)犯過類似的錯誤，中國社會可以從中學(xué)到什么？

首先是美國的問責(zé)文化。在卡特事件中，艾森豪威爾政府公開承認(rèn)了國立衛(wèi)生研究院的監(jiān)管責(zé)任，而不是讓生產(chǎn)商獨自承受公眾的責(zé)難，損失一時形象，換來的是整個疫苗監(jiān)管的進(jìn)步。而司法判例對受害者的高額補(bǔ)償，不僅令疫苗生產(chǎn)商對安全問題不敢掉以輕心，更促進(jìn)政策制定者思考如何平衡各方的訴求。對疫苗質(zhì)量和管理問題，可以向廠家和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)問責(zé)。但是即使是完全合格的疫苗，接種者也要為公共福利承擔(dān)一定的不可避免的風(fēng)險。全社會為之買單也是應(yīng)有之義。中國急需建立覆蓋全國的疫苗不良反應(yīng)賠償機(jī)制。而負(fù)責(zé)疫苗不良反應(yīng)鑒定和賠償?shù)臋C(jī)構(gòu)，應(yīng)該獨立于疫苗接種機(jī)構(gòu)。

此外，應(yīng)該讓公眾擁有更加簡便的信息獲得渠道。在美國，疾病控制、航空航天、科學(xué)研究這些高度專業(yè)的公立部門都會將相當(dāng)?shù)馁Y源投入大眾教育。美國公眾只要登錄美國疾控中心網(wǎng)站，很容易找到關(guān)于大部分疾病的基本事實，包括流行率、發(fā)病癥狀、易感人群、預(yù)防和治療手段等等，網(wǎng)頁下附有外部鏈接和參考文獻(xiàn)。而中國疾控中心的網(wǎng)站上，人事任命、開會培訓(xùn)、領(lǐng)導(dǎo)視察的新聞?wù)紦?jù)了最顯眼的版面，但是公眾真正關(guān)心的疾病診斷治療信息卻不知何處尋覓。這種情況下，我國互聯(lián)網(wǎng)上關(guān)于疫苗的知識普及主要依靠果殼網(wǎng)、丁香醫(yī)生、知乎這類網(wǎng)站和一些知名博主。這類科普工作的一個問題是，它經(jīng)常是“危機(jī)-反應(yīng)”式的，只有在丑聞爆發(fā)的時候，疫苗科普才會得到關(guān)注。 2016年，山東爆出疫苗冷鏈斷裂的丑聞，群情激憤之下，一部分科普人士站出來告訴公眾，疫苗經(jīng)過高溫，最壞后果是失效，不會令疫苗不安全。我們的疫苗科普本應(yīng)向?qū)⒅攸c放在向公眾解釋疫苗的正面效果上，結(jié)果大部分時間科普人士都在安慰大眾“疫苗就算質(zhì)量有問題也不用太過驚慌”，這真是尷尬的現(xiàn)實。更有一些“理中客”的聲音將焦慮的普通人斥為文盲。其實疫苗的化學(xué)性質(zhì)和高溫對疫苗的影響，根本不是任何意義上的常識，而是僅為生物科研工作者和醫(yī)學(xué)工作者熟知的專業(yè)知識。聽到疫苗冷鏈斷裂，普通人的第一反應(yīng)當(dāng)然是恐慌，而不是冷靜思考高溫對蛋白質(zhì)變性的影響。 這類“理中客”論調(diào)毫無意義地將正常的大眾心理和理性精神對立起來，最終只會加劇公眾的疫苗的懷疑和恐懼。

疫苗從來都不只是一個醫(yī)學(xué)問題，它還是一個公共衛(wèi)生問題。如果說司法需要看得見的正義，那么公共衛(wèi)生需要看得見的安全。