每部電影都需要一個(gè)大團(tuán)圓結(jié)局，近來(lái)的《我不是藥神》自然也不免俗。當(dāng)故事最后，瑞士格列寧終于進(jìn)入了《醫(yī)保藥品目錄》時(shí)，相信很多觀眾會(huì)和程勇一樣，認(rèn)為在國(guó)家醫(yī)療保障基金的支持下，白血病人“吃藥貴”的問(wèn)題會(huì)得到妥善解決?？稍诂F(xiàn)實(shí)情況下，結(jié)果很可能截然相反。

2017年，新版《醫(yī)保藥品目錄》正式頒布，除了電影中“格列寧”的原型格列衛(wèi)外，包括力比泰、易瑞沙、赫賽汀、復(fù)泰奧等重疾高價(jià)藥也被列入。伴隨著這些藥物進(jìn)入醫(yī)保，其價(jià)格也出現(xiàn)了30%到60%的下滑。似乎大大緩解了患者的醫(yī)療壓力。

然而，現(xiàn)實(shí)卻不盡如人意。即使出現(xiàn)大幅度下滑，這些重疾高價(jià)藥對(duì)于廣大普通患者仍然偏貴。以易瑞沙為例，2016年底，阿斯利康將其降價(jià)55%，但仍然是2358元/10片的高價(jià)。而印度生產(chǎn)的仿制藥易瑞沙價(jià)格為750元/30片，折合下來(lái)是25元/片，原研藥價(jià)格的十分之一，且藥效基本一致。

和印度格列寧一樣，銷售印度易瑞沙同樣屬于違法行為，因此，雖然患者更愿意購(gòu)買(mǎi)印度易瑞沙服用，但大多數(shù)患者仍只能通過(guò)醫(yī)生購(gòu)買(mǎi)英國(guó)易瑞沙，而依舊過(guò)高的價(jià)格，使得患者依然會(huì)望而卻步。

醫(yī)生偏好高價(jià)藥背后的體制邏輯

很多人對(duì)“藥價(jià)過(guò)高”的觀感，直接來(lái)自于醫(yī)生。由于本身具備信息不對(duì)稱的優(yōu)勢(shì)，不少醫(yī)生故意推銷高價(jià)藥，賺取高額回扣，也因此激發(fā)了很多“醫(yī)患矛盾”。但事實(shí)上，醫(yī)生賣高價(jià)藥，更多時(shí)候是因其地位弱勢(shì)而不得已為之。而這和中國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療體制的僵化密不可分。

1.壟斷市場(chǎng)，公立醫(yī)院愿意采購(gòu)高價(jià)藥

首先是藥價(jià)采購(gòu)。中商產(chǎn)業(yè)研究院整理的《2016年公立醫(yī)院與零售藥店藥品銷售規(guī)模及渠道分析》提到，由于掌握了超過(guò)70%的銷售渠道，公立醫(yī)院更愿意通過(guò)壟斷采購(gòu)高價(jià)藥，來(lái)獲取銷售收益。即使在政策調(diào)控下，高價(jià)藥采購(gòu)一般不足兩成，但其銷量卻占八成以上，毛利潤(rùn)率極高。在這種情況下，政府的調(diào)控趨于邊緣化，收效甚微。中國(guó)社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬認(rèn)為，“過(guò)去二十年的公立醫(yī)院用藥數(shù)據(jù)清晰顯示，每一次政府用行政命令試圖降低藥價(jià)后，公立醫(yī)院都會(huì)在一季度左右迅速調(diào)整用藥結(jié)構(gòu)，剔除降價(jià)藥，加入高價(jià)藥。這也早就成為醫(yī)院的‘潛規(guī)則’?！?/p>

2.醫(yī)生弱勢(shì)，績(jī)效重壓下的被動(dòng)銷售

公立醫(yī)院一家獨(dú)大的另一種后果就是醫(yī)生的弱勢(shì)地位。在中國(guó)，由于體制原因，醫(yī)院的市場(chǎng)準(zhǔn)入門(mén)檻較高，醫(yī)生高度依附于公立醫(yī)院存在，很難像西方國(guó)家的醫(yī)生一樣，可以選擇加入私有醫(yī)院，也可以選擇自主創(chuàng)業(yè)。

如圖一所示，雖然在數(shù)量上，截至2015年底，民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量為14518個(gè)，占比53%，已超過(guò)公立醫(yī)院的13069個(gè)，但在就診人數(shù)來(lái)看，公立醫(yī)院就診人數(shù)超27億人次，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于民營(yíng)醫(yī)院的3 .7億人次，差距非常明顯，說(shuō)明中國(guó)醫(yī)生資源在長(zhǎng)期仍將大量依附于公立醫(yī)院存在。

而在公立醫(yī)院管理模式下，績(jī)效考核醫(yī)生的個(gè)人收入是和其業(yè)務(wù)收入（或科室收入）掛鉤的，這本身就會(huì)鼓勵(lì)醫(yī)生過(guò)度醫(yī)療或提供高價(jià)藥；而在兌現(xiàn)高價(jià)藥利潤(rùn)的要求下，醫(yī)生既不能選擇跳槽，又無(wú)法反對(duì)管理層的指標(biāo)要求，在選擇極其有限的情況下，只能被動(dòng)售賣高價(jià)藥。

舉個(gè)例子，假設(shè)綜合醫(yī)院A今年的經(jīng)費(fèi)預(yù)算為1個(gè)億，院長(zhǎng)根據(jù)每個(gè)科室的業(yè)務(wù)收入來(lái)進(jìn)行預(yù)算編制，比如婦科的費(fèi)用分配為200萬(wàn)，醫(yī)生的個(gè)人收入會(huì)根據(jù)科室收入超過(guò)200萬(wàn)的部分予以績(jī)效激勵(lì)，虧損部分由醫(yī)生承擔(dān)。若當(dāng)年因特殊原因，婦科病發(fā)病率下降，醫(yī)生為了實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)收入，就不得不給來(lái)治療的婦科病人多開(kāi)高價(jià)藥，以彌補(bǔ)自身?yè)p失。久而久之，由于過(guò)于弱勢(shì)，醫(yī)生無(wú)法專注于提升自身技藝，反而逐漸成為了逐利者。這樣的運(yùn)營(yíng)模式是十分危險(xiǎn)的，但在中國(guó)現(xiàn)有公立醫(yī)療體系中，卻并不罕見(jiàn)。

3.一家獨(dú)大，源于醫(yī)療體系的多重管控

公立醫(yī)院的問(wèn)題，實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療體制問(wèn)題的縮影。中國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療體制一直以“低效、粗放”著稱，究其原因，并不僅是一些學(xué)者認(rèn)為的“公立醫(yī)院一家獨(dú)大”造成的，更深層次的原因在于公立醫(yī)院至今也沒(méi)有能夠?qū)崿F(xiàn)“管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)”。

目前，中國(guó)公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)還是行政主導(dǎo)型的，院長(zhǎng)的選拔與任命還是行政方式。且管辦部門(mén)極多。根據(jù)美國(guó)科學(xué)院院士、哈佛大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授蕭慶倫調(diào)查顯示，至少有七個(gè)以上的部門(mén)直接參與到了公立醫(yī)院的管理中，由于采用條塊型而非協(xié)作型管辦模式，部分部門(mén)推行的政策甚至是互相矛盾的。這就導(dǎo)致醫(yī)院在各種部門(mén)協(xié)調(diào)中疲于奔波，無(wú)法做到精細(xì)化管理。

大量的行政溝通工作，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)院管理層研討制定精細(xì)化管理方案，而激勵(lì)機(jī)制的缺乏，也使得管理層缺乏完成精細(xì)化管理的動(dòng)力，即使已經(jīng)有相應(yīng)的精細(xì)化管理方案，也不愿意去執(zhí)行，即使執(zhí)行了，也只是表面功夫。

JCI評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)在中國(guó)的水土不服，就是一個(gè)典型的例子。所謂JCI認(rèn)證，即美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部（The Joint Commission International）推行的認(rèn)證體系，目的為協(xié)助“世界各國(guó)最優(yōu)秀的醫(yī)院融入國(guó)際質(zhì)量評(píng)審和保險(xiǎn)系統(tǒng)而設(shè)計(jì)的認(rèn)證體系”。其要求，醫(yī)院堅(jiān)持“一切以患者為中心，強(qiáng)調(diào)患者安全和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”的思路，并搭建有健全的風(fēng)控體系和質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

比如，JCI認(rèn)為，醫(yī)院對(duì)患者的評(píng)估是連續(xù)的，是可及的。從掛號(hào)登記，到分診臺(tái)，到診室，到住院，到手術(shù)，到再次評(píng)估，到出院，均需要有標(biāo)準(zhǔn)化的流程和標(biāo)準(zhǔn)化的內(nèi)容。據(jù)北大腫瘤醫(yī)院新里程國(guó)際治療中心副院長(zhǎng)王愛(ài)亮透露，為達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)，其醫(yī)院共制定了包括98項(xiàng)護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施，13個(gè)環(huán)節(jié)、17項(xiàng)評(píng)估工具，54張表單的護(hù)理評(píng)估體系，才達(dá)到了JCI精細(xì)化管理標(biāo)準(zhǔn)，可見(jiàn)科學(xué)管理的難度之大。

最近，JCI在中國(guó)醫(yī)院掀起了一陣申報(bào)的狂潮，相當(dāng)多數(shù)量的醫(yī)院開(kāi)始花費(fèi)大量費(fèi)用進(jìn)行精細(xì)化方案的設(shè)計(jì)，以獲得JCI認(rèn)證。但醫(yī)院申報(bào)的目的，不在于真正改變自身業(yè)務(wù)流程，而更多看準(zhǔn)了JCI的金字招牌。不少花費(fèi)大量費(fèi)用制定精細(xì)化方案的醫(yī)院，在獲得認(rèn)證后，并未真正執(zhí)行方案。原上海市第一婦嬰保健院院長(zhǎng)段濤也承認(rèn)，在業(yè)內(nèi)，這樣的情況并不少見(jiàn)：“國(guó)內(nèi)不少醫(yī)院做成了兩張皮，很多的表面文章，很多的paper work，說(shuō)一套做一套，JCI評(píng)審結(jié)束了，拿好證書(shū)就又回到原來(lái)的樣子?！?/p>

方向性錯(cuò)誤削弱醫(yī)?？刭M(fèi)能力

藥價(jià)高的問(wèn)題，絕不只源于醫(yī)療體系，醫(yī)保體系同樣起到了至關(guān)重要的作用。在錯(cuò)誤的方向指引和單一的支付形式下，醫(yī)?？刭M(fèi)效果欠佳，不僅無(wú)法起到直接抑制藥價(jià)的作用，也無(wú)法倒逼醫(yī)療體系改革。

1.單維度的醫(yī)保體系：低水平、廣覆蓋

目前，中國(guó)的醫(yī)療保障體系整體構(gòu)架為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，它們構(gòu)成了醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)部分，為受眾提供基本的醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，針對(duì)更高醫(yī)療服務(wù)需求者，可通過(guò)各種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)滿足。 

其中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“低水平、廣覆蓋”的原則。而“廣覆蓋”決定了其保障只能是“低水平”的。由于過(guò)去群眾生活水平普遍較低，醫(yī)保體系基本等同于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這就意味著醫(yī)保體系的整體指導(dǎo)原則，同樣是“廣覆蓋、低水平”的。

但這一原則在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境中，并不完全適用。隨著經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，人民日益增長(zhǎng)的對(duì)美好生活的需求，需要有更為靈活、全面的醫(yī)保體系。更多的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)該成為醫(yī)保體系的重要支撐。但“廣覆蓋、低水平”的原則，卻極大阻礙了這些補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參與，所謂多維參與的醫(yī)保體系，實(shí)質(zhì)上仍是單維度的。

2.醫(yī)?？刭M(fèi)能力薄弱，無(wú)法直接抑制藥價(jià)

如本文開(kāi)頭所言，高價(jià)藥進(jìn)入《醫(yī)保藥品目錄》，并不代表藥價(jià)就能完全抑制下來(lái)。事實(shí)上，進(jìn)入《醫(yī)保藥品目錄》后的高價(jià)藥，更像是獲得了國(guó)家給予的“金字招牌”。由于醫(yī)療體系的問(wèn)題，名義上的藥價(jià)下跌紅利，經(jīng)過(guò)流通、招標(biāo)到最后的售賣等多個(gè)流程，層層抬高費(fèi)用，早已被消磨殆盡，并不能為普通患者所享受。

更為嚴(yán)重的后果是，當(dāng)過(guò)多的藥物進(jìn)入《醫(yī)保藥品目錄》，將對(duì)國(guó)家的財(cái)政造成極大挑戰(zhàn)。目前，新版《醫(yī)保藥品目錄》準(zhǔn)予支付費(fèi)用的西藥品種分別為1133個(gè)，民族藥品種47個(gè)，中成藥品種927個(gè)，合計(jì)共2107個(gè)；對(duì)比之下，2017年世界衛(wèi)生組織的推薦藥物清單為433個(gè)，差距明顯，這對(duì)國(guó)家財(cái)政和醫(yī)療保障基金造成極大壓力。

而這種醫(yī)保壓力，最終會(huì)以醫(yī)?？刭M(fèi)的形式由國(guó)家傳導(dǎo)至醫(yī)院，醫(yī)院傳導(dǎo)至醫(yī)生，而醫(yī)生借助信息不對(duì)稱的優(yōu)勢(shì)，又重新傳導(dǎo)給患者。層層傳遞，環(huán)環(huán)相扣，患者最終依然無(wú)法享受到醫(yī)保紅利。

3.博弈能力低下，醫(yī)保無(wú)法有效倒逼醫(yī)療改革

實(shí)質(zhì)上，醫(yī)保和醫(yī)療兩大體系間本身就存在著利益沖突。醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際支付者，本應(yīng)全面參與到與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格研判中，站在自身的角度，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)的漫天要價(jià)。比如美國(guó)的藥價(jià)談判，就是PBM（藥品福利管理）、HMO（健康維護(hù)組織）、GPO（藥品集中采購(gòu)組織）及其他醫(yī)保組織聯(lián)合FDA與藥企、與醫(yī)院開(kāi)展談判，多方博弈，才實(shí)現(xiàn)了藥價(jià)的相對(duì)穩(wěn)定。

但在中國(guó)，從定價(jià)開(kāi)始，醫(yī)保對(duì)醫(yī)療的制約力度就大打折扣。由于現(xiàn)有醫(yī)保部門(mén)基本不參與議價(jià)，或參與議價(jià)時(shí)更多作為“價(jià)格接受者”出現(xiàn)，其根本無(wú)法對(duì)醫(yī)療體系產(chǎn)生掣肘；而真正具備議價(jià)能力的醫(yī)保組織未加入談判，則極大削弱了醫(yī)保體系的談判能力。

而醫(yī)保對(duì)醫(yī)療制約力度的缺乏，不只體現(xiàn)在談判議價(jià)方面。由于醫(yī)療體系將醫(yī)保控費(fèi)的壓力成本轉(zhuǎn)移到弱勢(shì)的醫(yī)生身上，醫(yī)?？刭M(fèi)壓力直接傳導(dǎo)給醫(yī)生。醫(yī)生只能采取種種措施將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁患者。比如，對(duì)“分病種付費(fèi)”的規(guī)則，對(duì)于以第一診斷付費(fèi)的“單病種付費(fèi)”規(guī)則，醫(yī)生可以不理會(huì)其他診斷的疾病、讓患者分次住院、甚至將其他診斷當(dāng)成第一診斷再次住院。而更有甚者，為逃避醫(yī)保控費(fèi)，拒絕接收醫(yī)保病人，更多接收自費(fèi)看病的患者。這些行為違背了醫(yī)院治療的本質(zhì)。

總的來(lái)看，中國(guó)醫(yī)療保障體系“低水平、全覆蓋”的發(fā)展方向已嚴(yán)重滯后，無(wú)法適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境的現(xiàn)狀，且多維度的醫(yī)療保障體系架構(gòu)并不健全，不僅直接削弱了醫(yī)?？刭M(fèi)能力，甚至因過(guò)度兜底，導(dǎo)致部分地區(qū)醫(yī)療保障基金突破預(yù)算警戒線，可能會(huì)引發(fā)深層次的社會(huì)問(wèn)題。

“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”將成醫(yī)改必由之路

“藥價(jià)高”問(wèn)題的背后，是多方博弈的后果，是系統(tǒng)性的問(wèn)題。通過(guò)“藥企—醫(yī)保—醫(yī)院—醫(yī)生—患者”這一傳導(dǎo)機(jī)制，使得藥價(jià)高的損失最終仍由患者所承擔(dān)。也正因此，解決的關(guān)鍵，不在于單一政策的推出，而是更應(yīng)強(qiáng)化政策的互動(dòng)性、互補(bǔ)性，以真正意義上打破這一傳導(dǎo)機(jī)制。而通過(guò)“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！暗摹比t(yī)聯(lián)動(dòng)“，也因此成為打破醫(yī)改困局的必由之路。

實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的關(guān)鍵，在于厘清責(zé)任，統(tǒng)籌管理。只有制定部門(mén)權(quán)責(zé)高度統(tǒng)一，才能為政策的推行奠定組織基礎(chǔ)。

國(guó)家醫(yī)保局的建立，正是這一思路的體現(xiàn)。今年年初，根據(jù)國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，正式組建國(guó)家醫(yī)療保障局。據(jù)方案顯示，其主要職能便在于“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度，不斷提高醫(yī)療保障水平，確保醫(yī)保資金合理使用、安全可控，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥‘三醫(yī)聯(lián)動(dòng)’改革，更好保障病有所醫(yī)?！钡?，國(guó)家醫(yī)保局是否能真正承擔(dān)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的重?fù)?dān)，打破現(xiàn)有醫(yī)改困局？我們只能拭目以待。

[本文作者是多倫多大學(xué)東亞系研究助理，健康政策和產(chǎn)業(yè)研究小組“春風(fēng)Health”（微信公眾號(hào)：CFhealth2018）成員。本文觀點(diǎn)僅代表作者個(gè)人意見(jiàn),不代表所供職機(jī)構(gòu)的任何觀點(diǎn)。]