·結核病通常被稱為“窮人病”，患者群體中很大一部分人都屬于中低收入群體。從地區(qū)來看，農(nóng)村發(fā)病率明顯比城市發(fā)病率更高，西部地區(qū)發(fā)病率比東部地區(qū)的發(fā)病率更高。

·新冠大流行對結核病防治的影響是全球性的。中國政府把傳染病防控放到了很高的優(yōu)先級別。新冠之后，全球離終結結核病的目標更遠了。在我們身邊，新型的、古老的傳染病一直都在。

龍倩研究團隊，右二為龍倩。圖片來源：“昆山杜克全球健康”微信公眾號

2023年3月24日是第28個世界防治結核病日，今年的宣傳主題是“你我共同努力，終結結核流行”?！敖K結結核病戰(zhàn)略”由世界衛(wèi)生組織（WHO）在2014年的世界衛(wèi)生大會上提出，希望到2035年，結核病的發(fā)病率降至1/10000以下。2015年，《聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標（SDGs）2030》（以下簡稱《SDGs2030》）也提出，要在2030年之前結束結核病的流行。但以目前的趨勢來看，我們距離這一目標依然很遠。

結核病，俗稱“癆病”，是一種由結核分歧桿菌引起的慢性傳染病，結核桿菌主要通過呼吸道傳播，可以發(fā)生在除了頭發(fā)和指甲外的任何器官。晚期結核病患者身體消瘦、營養(yǎng)不良、因貧血而膚色蒼白，因而結核病又被稱為“白色瘟疫”。

1882年3月24日，德國科學家Robert Koch發(fā)現(xiàn)結核分歧桿菌后，人類抵抗結核病的斗爭真正開始，直到今天，結核病仍然是一個重要的全球性公共衛(wèi)生問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2022全球結核病報告》估算，2021年全球約有1060萬人新發(fā)結核病，160萬人因結核病而死亡。中國是結核病高負擔國家之一，尤其是耐藥結核病負擔較重。

昆山杜克大學全球健康研究中心副教授龍倩博士長期關注健康公平性問題，2003年開始，她就參與到中國農(nóng)村到城市流動人口結核病研究。2009年，中國國家衛(wèi)生健康委員會與比爾及梅琳達·蓋茨基金會（Bill & Melinda Gates Foundation，以下簡稱“蓋茨基金會”）合作，啟動了中國國家衛(wèi)生健康委員會—蓋茨基金會結核病防治合作項目，龍倩團隊參與了該項目的二期、三期工作，主要負責整合結核病防控模式和多渠道籌資模式評估。根據(jù)前三期的經(jīng)驗，蓋茨基金會還支持了一個第四期的項目，主要希望通過與政府進行政策對話，真正降低結核病患者的負擔，乃至達成免費治療。

中國的結核病防治工作取得了顯著的成效，但在“終結結核病”的目標面前，衛(wèi)生體系仍然面臨很多挑戰(zhàn)。2021年，龍倩團隊在《柳葉刀-公共衛(wèi)生》（The Lancet Public Health）發(fā)表題為《在中國終結結核?。盒l(wèi)生體系的挑戰(zhàn)》（Ending tuberculosis in China: health system challenges）的研究論文，重點分析了中國衛(wèi)生體系在結核病防治方面的挑戰(zhàn)。

3月20日，澎湃科技專訪龍倩教授，她分享了團隊關于中國結核病患者的負擔和公共衛(wèi)生體系面臨的挑戰(zhàn)的調研和觀察。龍倩向澎湃科技表示，在結核病防治體系由垂直（“歸口管理”模式）走向“三位一體”模式的過程中，結核病定點醫(yī)院出現(xiàn)不規(guī)范治療行為，基層又存在管理積極性不足的問題，而疾病預防中心作為結防網(wǎng)絡中重要的協(xié)調單位，既對醫(yī)院行為沒有行政約束力，也不能調動資源支持社區(qū)結防活動?；谡{研的證據(jù)，研究團隊提出了一些供相關政府部門參考的建議，例如將國家集采的項目納入醫(yī)保，把結核病專項資金用于對結防體系醫(yī)務人員的激勵；呼吁多渠道籌資；給疾病預防控制中心賦權，并通過立法明確各方責任等。

【對話】

中國在全球結核病高負擔國家中排名第二

澎湃科技：現(xiàn)在似乎很少聽說結核病了？

龍倩（昆山杜克大學全球健康研究中心副教授）：“現(xiàn)在都沒聽說有結核病了”，我也經(jīng)常聽到這句話，有一次坐航班去北京參會，在看一些結核病的材料時，旁邊也有一位女士問了我同樣的問題。其實在大眾的眼里，尤其是在相對富裕、生活條件比較好的地區(qū)，結核病的案例確實比較少。結核病通常被稱為“窮人病”，整個患者群體中很大一部分人都屬于中低收入群體，從地區(qū)來看，農(nóng)村發(fā)病率明顯比城市發(fā)病率更高，西部地區(qū)發(fā)病率比東部地區(qū)的發(fā)病率更高。從個體層面來看，在生活條件比較差的農(nóng)村，以及從農(nóng)村到城市的流動人口中，結核病的發(fā)病率比較高，這和他們的生活環(huán)境、工作環(huán)境有關。

2015年，聯(lián)合國發(fā)布的《SDGs2030》提出到2030年終結結核病的愿景，但是我們都知道，挑戰(zhàn)非常大。中國是全球30個高負擔的結核病國家之一，在全球結核病高負擔國家中排名第二。中國有一個非常龐大的結核潛伏感染群體，人體抵抗力強時不易發(fā)病，如果免疫力下降，會更容易發(fā)展成結核病。

總體來說，因為社會經(jīng)濟和醫(yī)療水平發(fā)展，中國結核病的發(fā)病率和死亡率在下降，但下降的速度較慢，尤其是在最近5-10年。其中一個原因是中國耐藥結核患者數(shù)量的增長比較快，所以還需要加大結核病防治的努力，尤其是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

澎湃科技：耐藥結核病是什么？患者群體有多大？

龍倩：耐藥結核病是目前全球結核病防控面臨的一個很大的挑戰(zhàn)，它的發(fā)生由多種因素造成，其中一個原因包括醫(yī)院用藥不規(guī)范，患者在結核病治療期間出現(xiàn)不規(guī)則服藥或間斷治療?；颊咧袛嘀委煹脑蛴泻芏啵腥擞X得自己沒有癥狀了，已經(jīng)好了，就停藥了；還有人覺得自己經(jīng)濟上負擔不起，所以中斷服藥。患者發(fā)展為耐藥結核病后，傳染期更長，受耐藥肺結核患者傳染的人，發(fā)病就是耐藥患者，對社會影響較大。

這也和患者的治療效果和費用負擔相關。目前，國家提供免費的一線抗結核藥物，二線藥物需要付費。二線藥物的濫用也可能導致耐藥結核的出現(xiàn)。在結核病治療中，用藥規(guī)范很重要，非耐藥結核病其實可以先使用一線抗結核藥物來治療。但是一些患者會覺得免費藥物是不好的，一些醫(yī)生則擔心跟患者之間出現(xiàn)矛盾，從而直接讓患者使用二線藥物。另一方面，結核病定點醫(yī)院依然主要依靠醫(yī)院自己的營收來保證醫(yī)院的運行，在經(jīng)濟因素的驅動下，也會導致用藥不規(guī)范，二線藥物的濫用等問題。

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）最新發(fā)布的《2022年全球結核病報告》估算，中國耐藥結核病的患者大約有3.3萬，但是因為數(shù)據(jù)來源等各方面的問題，這個數(shù)字仍然很有可能是被低估的。

治療困境和經(jīng)濟負擔

澎湃科技：結核病患者的經(jīng)濟負擔如何？

龍倩：我們用“災難性衛(wèi)生支出”指標來衡量患者的經(jīng)濟負擔，如果患者每年自付就診的費用超過家庭年收入的10%，或者超過年度非食品支出的40%，就是一種災難性衛(wèi)生支出，患者可能面臨很嚴重的經(jīng)濟負擔。2015年結核病防治合作項目二期的終末評估，在鎮(zhèn)江、宜昌和漢中三個縣做了結核病患者支出的調查，發(fā)現(xiàn)大約一半的非耐藥結核病患者用于結核病治療的費用已經(jīng)超過了家庭年收入的10%，這個比例在耐藥結核病患者中則超過75%。

除了一線抗結核藥物，中國也提供免費的胸片檢查和痰涂片檢查，它們都由國家集中采購，再分配到相應的定點醫(yī)療機構，患者免費。但是在實際的治療過程當中，患者吃了抗結核藥物之后會出現(xiàn)一些副作用，所以他們需要接受肝、腎功能的檢查，可能還需要使用一些保肝的藥物，這些檢查和治療并不是免費的，對于低收入群體來說，會造成比較重的經(jīng)濟負擔。

澎湃科技：結核病已經(jīng)是種很古老的疾病了，為什么目前的藥物還是很“古老”，疫苗的保護作用也有限？

龍倩：目前，貝達喹啉是一個比較有效抗耐藥結核的新藥，但是它很貴，所以現(xiàn)在相關部門也在討論如何讓這個藥真正惠及患者。江蘇是一個很好的例子，政府直接把貝達喹啉買下來，免費提供給耐藥患者，但是這種模式在其他地方不一定能做得到。疫苗目前為止對14歲以下的兒童明顯有效，但對成人不太有效。

科學家其實一直在做針對結核病的新技術、新藥和疫苗的研發(fā)，尤其是一些二線藥物的研發(fā)，但是還沒有特別好的突破，研究本身是有難度的。蓋茨基金會也一直在資助結核病疫苗研發(fā)項目，已經(jīng)很多年了，目前還沒有看到特別好的成效。

中國結核病防治體系的轉變和挑戰(zhàn)

澎湃科技：目前，中國結核病防治的體系是什么樣的？

龍倩：中國的結核病防控體系由垂直模式向整合模式轉型。20世紀90年代，所有的疑似結核病患者都要歸口到結核病防治所或疾病預防控制中心下的結核病防治科進行診斷和治療，但它們不能提供住院治療，如果患者出現(xiàn)了并發(fā)癥或更嚴重的癥狀，需要轉診到綜合醫(yī)院接受住院治療，治療結束后再轉診回來繼續(xù)門診治療。

中國流動人口數(shù)量龐大，再加上需要住院治療的耐藥結核病患者的增長，這種模式不再適應治療需求，所以我們開始探索“三位一體”模式，這個模式主要由疾病預防控制中心、結核病定點醫(yī)院和基層三部分組成。疾病預防控制中心依然負責結核病的監(jiān)測，結核病定點醫(yī)院一般是傳染病?？漆t(yī)院，或綜合性醫(yī)院里的結核病門診，負責診斷和治療，既可以提供門診，也可以提供住院?；鶎又干鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等，負責結核病疑似患者的篩查、轉診，如果發(fā)現(xiàn)結核病疑似患者，基層會開轉診單，將他們轉診到結核病定點醫(yī)院，患者被確診后，定點醫(yī)院會通知基層進行定期隨訪。

澎湃科技：這其中具體會遇到什么問題？

龍倩：前面已經(jīng)提到，醫(yī)院可能會存在不規(guī)范的治療行為，比如過度的檢查、過度的住院治療等，因此需要監(jiān)督，但疾病預防控制中心在結核病防治體系中的角色比較弱，沒有權力規(guī)范醫(yī)院的這種行為。因為疾病預防控制中心是個技術單位，不是一個行政單位，甚至有些地區(qū)當?shù)亟Y核病定點醫(yī)院的行政級別高于當?shù)丶膊☆A防控制中心，所以疾病預防控制中心雖然提建議，但很難干預。

在垂直模式時期，疾病預防控制中心有一筆用于激勵基層的經(jīng)費，例如基層醫(yī)生完成一個患者管理，能有幾十塊錢補助。2009年醫(yī)療體制改革以后，國家建立了基本公共衛(wèi)生項目，2016年前后結核病納入了國家基本公共衛(wèi)生項目，疾控就不再有這筆經(jīng)費了。醫(yī)生通常會說，在國家基本公共衛(wèi)生項目經(jīng)費的分配中，分不出來多少錢是用于結核病管理的，他們覺得，管理高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病的工作量已經(jīng)很大了，而管理有傳染風險的結核病的風險更大，卻看不到真正的激勵，所以積極性比較低。但是疾病預防控制中心也沒有資源來動員基層醫(yī)生。

此外，結核病的防控政策和醫(yī)療體制改革、醫(yī)療保險的政策缺少協(xié)同。醫(yī)保報銷在基層能達到70%-80%，越往上報銷比例越低，而結核病的定點醫(yī)療機構通常都是縣、市、省級的醫(yī)院，在基層無法治療，所以報銷比例就比較低。

希望加強公共衛(wèi)生體系建設

澎湃科技：這有什么辦法解決嗎？

龍倩：關于如何進行激勵，我們提了一些建議，供國家參考。國家集中采購的項目，包括基本的結核病檢查、一線藥物，項目資金不少，但現(xiàn)在來看，這些其實完全可以納入醫(yī)保，它們不像癌癥藥物那么貴，醫(yī)保可以負擔。既然如此，我們是不是可以換一個思路：這些國家集中采購的項目資金是否可以拿出來做激勵？一方面給定點醫(yī)院的醫(yī)生，如果激勵到位，他們就不會過度地開藥物和檢查，另一方面考慮到傳染病管理的風險，還可以用于基層激勵基層的醫(yī)務人員。除了經(jīng)濟上的激勵，也可以考慮一些非經(jīng)濟的激勵，尤其是在醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展方面，以穩(wěn)定結核病防治隊伍。

我們也覺得應該真正地賦予疾病預防控制中心一定的權力，這樣它才能約束各方的行為，做好督導和支持。另外我們也希望通過立法，明確各方的責任。對于經(jīng)濟負擔的問題，我們呼吁多渠道籌資，目前結核病的防治有國家的專項經(jīng)費，醫(yī)保經(jīng)費，還有專門針對貧困人口的醫(yī)療救助，資金比較分散，在這種情況下，需要各方的領導坐在一起，通過一個公開透明的渠道來討論如何更加合理地分配和利用資源。

澎湃科技：過去三年，新冠對結核病的防治有什么影響？

龍倩：新冠大流行對結核病防治的影響是全球性的。新冠之后，全球離終結結核病的目標更遠了。中國疾病預防控制中心基于結核病監(jiān)測數(shù)據(jù)發(fā)表了一篇文章，發(fā)現(xiàn)2020年結核病患者發(fā)現(xiàn)率明顯降低了，嚴格管控期間對患者治療也有一定影響。結核病和新冠在癥狀上其實有一些類似，因為新冠期間存在各種限制，而且當時大家更擔心去了醫(yī)院之后會得新冠，反而就不去就診了。有社區(qū)醫(yī)生談到新冠嚴格控制期間，還是保證了送藥到家，確?；颊卟粩嗨帯?/p>

總體來說，新冠對于結核病防控有一定影響，但是從另外一個角度，這也是個機會。因為新冠的大流行，中國政府又把傳染病防控放到了很高的優(yōu)先級別。其實在我們身邊，新型的、古老的傳染病一直都在，我們也希望通過這個契機，政府加強公共衛(wèi)生系統(tǒng)，以應對結核病和其他的傳染病的流行。