·結(jié)核病通常被稱為“窮人病”，患者群體中很大一部分人都屬于中低收入群體。從地區(qū)來看，農(nóng)村發(fā)病率明顯比城市發(fā)病率更高，西部地區(qū)發(fā)病率比東部地區(qū)的發(fā)病率更高。

·新冠大流行對結(jié)核病防治的影響是全球性的。中國政府把傳染病防控放到了很高的優(yōu)先級別。新冠之后，全球離終結(jié)結(jié)核病的目標(biāo)更遠(yuǎn)了。在我們身邊，新型的、古老的傳染病一直都在。

龍倩研究團(tuán)隊(duì)，右二為龍倩。圖片來源：“昆山杜克全球健康”微信公眾號

2023年3月24日是第28個(gè)世界防治結(jié)核病日，今年的宣傳主題是“你我共同努力，終結(jié)結(jié)核流行”?！敖K結(jié)結(jié)核病戰(zhàn)略”由世界衛(wèi)生組織（WHO）在2014年的世界衛(wèi)生大會上提出，希望到2035年，結(jié)核病的發(fā)病率降至1/10000以下。2015年，《聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)（SDGs）2030》（以下簡稱《SDGs2030》）也提出，要在2030年之前結(jié)束結(jié)核病的流行。但以目前的趨勢來看，我們距離這一目標(biāo)依然很遠(yuǎn)。

結(jié)核病，俗稱“癆病”，是一種由結(jié)核分歧桿菌引起的慢性傳染病，結(jié)核桿菌主要通過呼吸道傳播，可以發(fā)生在除了頭發(fā)和指甲外的任何器官。晚期結(jié)核病患者身體消瘦、營養(yǎng)不良、因貧血而膚色蒼白，因而結(jié)核病又被稱為“白色瘟疫”。

1882年3月24日，德國科學(xué)家Robert Koch發(fā)現(xiàn)結(jié)核分歧桿菌后，人類抵抗結(jié)核病的斗爭真正開始，直到今天，結(jié)核病仍然是一個(gè)重要的全球性公共衛(wèi)生問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2022全球結(jié)核病報(bào)告》估算，2021年全球約有1060萬人新發(fā)結(jié)核病，160萬人因結(jié)核病而死亡。中國是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，尤其是耐藥結(jié)核病負(fù)擔(dān)較重。

昆山杜克大學(xué)全球健康研究中心副教授龍倩博士長期關(guān)注健康公平性問題，2003年開始，她就參與到中國農(nóng)村到城市流動(dòng)人口結(jié)核病研究。2009年，中國國家衛(wèi)生健康委員會與比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會（Bill & Melinda Gates Foundation，以下簡稱“蓋茨基金會”）合作，啟動(dòng)了中國國家衛(wèi)生健康委員會—蓋茨基金會結(jié)核病防治合作項(xiàng)目，龍倩團(tuán)隊(duì)參與了該項(xiàng)目的二期、三期工作，主要負(fù)責(zé)整合結(jié)核病防控模式和多渠道籌資模式評估。根據(jù)前三期的經(jīng)驗(yàn)，蓋茨基金會還支持了一個(gè)第四期的項(xiàng)目，主要希望通過與政府進(jìn)行政策對話，真正降低結(jié)核病患者的負(fù)擔(dān)，乃至達(dá)成免費(fèi)治療。

中國的結(jié)核病防治工作取得了顯著的成效，但在“終結(jié)結(jié)核病”的目標(biāo)面前，衛(wèi)生體系仍然面臨很多挑戰(zhàn)。2021年，龍倩團(tuán)隊(duì)在《柳葉刀-公共衛(wèi)生》（The Lancet Public Health）發(fā)表題為《在中國終結(jié)結(jié)核?。盒l(wèi)生體系的挑戰(zhàn)》（Ending tuberculosis in China: health system challenges）的研究論文，重點(diǎn)分析了中國衛(wèi)生體系在結(jié)核病防治方面的挑戰(zhàn)。

3月20日，澎湃科技專訪龍倩教授，她分享了團(tuán)隊(duì)關(guān)于中國結(jié)核病患者的負(fù)擔(dān)和公共衛(wèi)生體系面臨的挑戰(zhàn)的調(diào)研和觀察。龍倩向澎湃科技表示，在結(jié)核病防治體系由垂直（“歸口管理”模式）走向“三位一體”模式的過程中，結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院出現(xiàn)不規(guī)范治療行為，基層又存在管理積極性不足的問題，而疾病預(yù)防中心作為結(jié)防網(wǎng)絡(luò)中重要的協(xié)調(diào)單位，既對醫(yī)院行為沒有行政約束力，也不能調(diào)動(dòng)資源支持社區(qū)結(jié)防活動(dòng)。基于調(diào)研的證據(jù)，研究團(tuán)隊(duì)提出了一些供相關(guān)政府部門參考的建議，例如將國家集采的項(xiàng)目納入醫(yī)保，把結(jié)核病專項(xiàng)資金用于對結(jié)防體系醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)；呼吁多渠道籌資；給疾病預(yù)防控制中心賦權(quán)，并通過立法明確各方責(zé)任等。

【對話】

中國在全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中排名第二

澎湃科技：現(xiàn)在似乎很少聽說結(jié)核病了？

龍倩（昆山杜克大學(xué)全球健康研究中心副教授）：“現(xiàn)在都沒聽說有結(jié)核病了”，我也經(jīng)常聽到這句話，有一次坐航班去北京參會，在看一些結(jié)核病的材料時(shí)，旁邊也有一位女士問了我同樣的問題。其實(shí)在大眾的眼里，尤其是在相對富裕、生活條件比較好的地區(qū)，結(jié)核病的案例確實(shí)比較少。結(jié)核病通常被稱為“窮人病”，整個(gè)患者群體中很大一部分人都屬于中低收入群體，從地區(qū)來看，農(nóng)村發(fā)病率明顯比城市發(fā)病率更高，西部地區(qū)發(fā)病率比東部地區(qū)的發(fā)病率更高。從個(gè)體層面來看，在生活條件比較差的農(nóng)村，以及從農(nóng)村到城市的流動(dòng)人口中，結(jié)核病的發(fā)病率比較高，這和他們的生活環(huán)境、工作環(huán)境有關(guān)。

2015年，聯(lián)合國發(fā)布的《SDGs2030》提出到2030年終結(jié)結(jié)核病的愿景，但是我們都知道，挑戰(zhàn)非常大。中國是全球30個(gè)高負(fù)擔(dān)的結(jié)核病國家之一，在全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中排名第二。中國有一個(gè)非常龐大的結(jié)核潛伏感染群體，人體抵抗力強(qiáng)時(shí)不易發(fā)病，如果免疫力下降，會更容易發(fā)展成結(jié)核病。

總體來說，因?yàn)樯鐣?jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平發(fā)展，中國結(jié)核病的發(fā)病率和死亡率在下降，但下降的速度較慢，尤其是在最近5-10年。其中一個(gè)原因是中國耐藥結(jié)核患者數(shù)量的增長比較快，所以還需要加大結(jié)核病防治的努力，尤其是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

澎湃科技：耐藥結(jié)核病是什么？患者群體有多大？

龍倩：耐藥結(jié)核病是目前全球結(jié)核病防控面臨的一個(gè)很大的挑戰(zhàn)，它的發(fā)生由多種因素造成，其中一個(gè)原因包括醫(yī)院用藥不規(guī)范，患者在結(jié)核病治療期間出現(xiàn)不規(guī)則服藥或間斷治療?；颊咧袛嘀委煹脑蛴泻芏啵腥擞X得自己沒有癥狀了，已經(jīng)好了，就停藥了；還有人覺得自己經(jīng)濟(jì)上負(fù)擔(dān)不起，所以中斷服藥?；颊甙l(fā)展為耐藥結(jié)核病后，傳染期更長，受耐藥肺結(jié)核患者傳染的人，發(fā)病就是耐藥患者，對社會影響較大。

這也和患者的治療效果和費(fèi)用負(fù)擔(dān)相關(guān)。目前，國家提供免費(fèi)的一線抗結(jié)核藥物，二線藥物需要付費(fèi)。二線藥物的濫用也可能導(dǎo)致耐藥結(jié)核的出現(xiàn)。在結(jié)核病治療中，用藥規(guī)范很重要，非耐藥結(jié)核病其實(shí)可以先使用一線抗結(jié)核藥物來治療。但是一些患者會覺得免費(fèi)藥物是不好的，一些醫(yī)生則擔(dān)心跟患者之間出現(xiàn)矛盾，從而直接讓患者使用二線藥物。另一方面，結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院依然主要依靠醫(yī)院自己的營收來保證醫(yī)院的運(yùn)行，在經(jīng)濟(jì)因素的驅(qū)動(dòng)下，也會導(dǎo)致用藥不規(guī)范，二線藥物的濫用等問題。

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）最新發(fā)布的《2022年全球結(jié)核病報(bào)告》估算，中國耐藥結(jié)核病的患者大約有3.3萬，但是因?yàn)閿?shù)據(jù)來源等各方面的問題，這個(gè)數(shù)字仍然很有可能是被低估的。

治療困境和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

澎湃科技：結(jié)核病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)如何？

龍倩：我們用“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”指標(biāo)來衡量患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如果患者每年自付就診的費(fèi)用超過家庭年收入的10%，或者超過年度非食品支出的40%，就是一種災(zāi)難性衛(wèi)生支出，患者可能面臨很嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2015年結(jié)核病防治合作項(xiàng)目二期的終末評估，在鎮(zhèn)江、宜昌和漢中三個(gè)縣做了結(jié)核病患者支出的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大約一半的非耐藥結(jié)核病患者用于結(jié)核病治療的費(fèi)用已經(jīng)超過了家庭年收入的10%，這個(gè)比例在耐藥結(jié)核病患者中則超過75%。

除了一線抗結(jié)核藥物，中國也提供免費(fèi)的胸片檢查和痰涂片檢查，它們都由國家集中采購，再分配到相應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者免費(fèi)。但是在實(shí)際的治療過程當(dāng)中，患者吃了抗結(jié)核藥物之后會出現(xiàn)一些副作用，所以他們需要接受肝、腎功能的檢查，可能還需要使用一些保肝的藥物，這些檢查和治療并不是免費(fèi)的，對于低收入群體來說，會造成比較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

澎湃科技：結(jié)核病已經(jīng)是種很古老的疾病了，為什么目前的藥物還是很“古老”，疫苗的保護(hù)作用也有限？

龍倩：目前，貝達(dá)喹啉是一個(gè)比較有效抗耐藥結(jié)核的新藥，但是它很貴，所以現(xiàn)在相關(guān)部門也在討論如何讓這個(gè)藥真正惠及患者。江蘇是一個(gè)很好的例子，政府直接把貝達(dá)喹啉買下來，免費(fèi)提供給耐藥患者，但是這種模式在其他地方不一定能做得到。疫苗目前為止對14歲以下的兒童明顯有效，但對成人不太有效。

科學(xué)家其實(shí)一直在做針對結(jié)核病的新技術(shù)、新藥和疫苗的研發(fā)，尤其是一些二線藥物的研發(fā)，但是還沒有特別好的突破，研究本身是有難度的。蓋茨基金會也一直在資助結(jié)核病疫苗研發(fā)項(xiàng)目，已經(jīng)很多年了，目前還沒有看到特別好的成效。

中國結(jié)核病防治體系的轉(zhuǎn)變和挑戰(zhàn)

澎湃科技：目前，中國結(jié)核病防治的體系是什么樣的？

龍倩：中國的結(jié)核病防控體系由垂直模式向整合模式轉(zhuǎn)型。20世紀(jì)90年代，所有的疑似結(jié)核病患者都要?dú)w口到結(jié)核病防治所或疾病預(yù)防控制中心下的結(jié)核病防治科進(jìn)行診斷和治療，但它們不能提供住院治療，如果患者出現(xiàn)了并發(fā)癥或更嚴(yán)重的癥狀，需要轉(zhuǎn)診到綜合醫(yī)院接受住院治療，治療結(jié)束后再轉(zhuǎn)診回來繼續(xù)門診治療。

中國流動(dòng)人口數(shù)量龐大，再加上需要住院治療的耐藥結(jié)核病患者的增長，這種模式不再適應(yīng)治療需求，所以我們開始探索“三位一體”模式，這個(gè)模式主要由疾病預(yù)防控制中心、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院和基層三部分組成。疾病預(yù)防控制中心依然負(fù)責(zé)結(jié)核病的監(jiān)測，結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院一般是傳染病?？漆t(yī)院，或綜合性醫(yī)院里的結(jié)核病門診，負(fù)責(zé)診斷和治療，既可以提供門診，也可以提供住院?；鶎又干鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等，負(fù)責(zé)結(jié)核病疑似患者的篩查、轉(zhuǎn)診，如果發(fā)現(xiàn)結(jié)核病疑似患者，基層會開轉(zhuǎn)診單，將他們轉(zhuǎn)診到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院，患者被確診后，定點(diǎn)醫(yī)院會通知基層進(jìn)行定期隨訪。

澎湃科技：這其中具體會遇到什么問題？

龍倩：前面已經(jīng)提到，醫(yī)院可能會存在不規(guī)范的治療行為，比如過度的檢查、過度的住院治療等，因此需要監(jiān)督，但疾病預(yù)防控制中心在結(jié)核病防治體系中的角色比較弱，沒有權(quán)力規(guī)范醫(yī)院的這種行為。因?yàn)榧膊☆A(yù)防控制中心是個(gè)技術(shù)單位，不是一個(gè)行政單位，甚至有些地區(qū)當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院的行政級別高于當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心，所以疾病預(yù)防控制中心雖然提建議，但很難干預(yù)。

在垂直模式時(shí)期，疾病預(yù)防控制中心有一筆用于激勵(lì)基層的經(jīng)費(fèi)，例如基層醫(yī)生完成一個(gè)患者管理，能有幾十塊錢補(bǔ)助。2009年醫(yī)療體制改革以后，國家建立了基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目，2016年前后結(jié)核病納入了國家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目，疾控就不再有這筆經(jīng)費(fèi)了。醫(yī)生通常會說，在國家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的分配中，分不出來多少錢是用于結(jié)核病管理的，他們覺得，管理高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病的工作量已經(jīng)很大了，而管理有傳染風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)更大，卻看不到真正的激勵(lì)，所以積極性比較低。但是疾病預(yù)防控制中心也沒有資源來動(dòng)員基層醫(yī)生。

此外，結(jié)核病的防控政策和醫(yī)療體制改革、醫(yī)療保險(xiǎn)的政策缺少協(xié)同。醫(yī)保報(bào)銷在基層能達(dá)到70%-80%，越往上報(bào)銷比例越低，而結(jié)核病的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常都是縣、市、省級的醫(yī)院，在基層無法治療，所以報(bào)銷比例就比較低。

希望加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)

澎湃科技：這有什么辦法解決嗎？

龍倩：關(guān)于如何進(jìn)行激勵(lì)，我們提了一些建議，供國家參考。國家集中采購的項(xiàng)目，包括基本的結(jié)核病檢查、一線藥物，項(xiàng)目資金不少，但現(xiàn)在來看，這些其實(shí)完全可以納入醫(yī)保，它們不像癌癥藥物那么貴，醫(yī)?？梢载?fù)擔(dān)。既然如此，我們是不是可以換一個(gè)思路：這些國家集中采購的項(xiàng)目資金是否可以拿出來做激勵(lì)？一方面給定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)生，如果激勵(lì)到位，他們就不會過度地開藥物和檢查，另一方面考慮到傳染病管理的風(fēng)險(xiǎn)，還可以用于基層激勵(lì)基層的醫(yī)務(wù)人員。除了經(jīng)濟(jì)上的激勵(lì)，也可以考慮一些非經(jīng)濟(jì)的激勵(lì)，尤其是在醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展方面，以穩(wěn)定結(jié)核病防治隊(duì)伍。

我們也覺得應(yīng)該真正地賦予疾病預(yù)防控制中心一定的權(quán)力，這樣它才能約束各方的行為，做好督導(dǎo)和支持。另外我們也希望通過立法，明確各方的責(zé)任。對于經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的問題，我們呼吁多渠道籌資，目前結(jié)核病的防治有國家的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，醫(yī)保經(jīng)費(fèi)，還有專門針對貧困人口的醫(yī)療救助，資金比較分散，在這種情況下，需要各方的領(lǐng)導(dǎo)坐在一起，通過一個(gè)公開透明的渠道來討論如何更加合理地分配和利用資源。

澎湃科技：過去三年，新冠對結(jié)核病的防治有什么影響？

龍倩：新冠大流行對結(jié)核病防治的影響是全球性的。新冠之后，全球離終結(jié)結(jié)核病的目標(biāo)更遠(yuǎn)了。中國疾病預(yù)防控制中心基于結(jié)核病監(jiān)測數(shù)據(jù)發(fā)表了一篇文章，發(fā)現(xiàn)2020年結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)率明顯降低了，嚴(yán)格管控期間對患者治療也有一定影響。結(jié)核病和新冠在癥狀上其實(shí)有一些類似，因?yàn)樾鹿谄陂g存在各種限制，而且當(dāng)時(shí)大家更擔(dān)心去了醫(yī)院之后會得新冠，反而就不去就診了。有社區(qū)醫(yī)生談到新冠嚴(yán)格控制期間，還是保證了送藥到家，確?；颊卟粩嗨?。

總體來說，新冠對于結(jié)核病防控有一定影響，但是從另外一個(gè)角度，這也是個(gè)機(jī)會。因?yàn)樾鹿诘拇罅餍校袊职褌魅静》揽胤诺搅撕芨叩膬?yōu)先級別。其實(shí)在我們身邊，新型的、古老的傳染病一直都在，我們也希望通過這個(gè)契機(jī)，政府加強(qiáng)公共衛(wèi)生系統(tǒng)，以應(yīng)對結(jié)核病和其他的傳染病的流行。