原創(chuàng) 翁小姨 第十一診室

Hello大家早上好。

又到了我們的「樹洞」欄目時(shí)間，今天的問題來自一對受同樣病癥困擾的母女，我們一起先來看看私信內(nèi)容：

所謂息肉，就是長在人體上的多余贅生物，而子宮內(nèi)膜息肉在女性群體中非常常見，雖然大多數(shù)情況都是良性的，但依然困擾著很多女性，像上面這對母女遇到的情況，可能不在少數(shù)。

今天我們就請到了婦科醫(yī)生翁小姨，來詳細(xì)地為大家解答關(guān)于子宮內(nèi)膜息肉的一系列疑問。我們一起往下看吧！

什么是子宮內(nèi)膜息肉？

首先，我們先來說說，什么是子宮內(nèi)膜息肉（就是讀者留言里提到的子宮息肉），子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyp,EP）是一種常見的婦科疾病，是由子宮內(nèi)膜的腺體、間質(zhì)和血管異常生長增殖形成的突出于宮腔的贅生物，有時(shí)候呈現(xiàn)指狀，有時(shí)候是舌狀, 可以是單發(fā)，也可以是多發(fā)，大小從數(shù)毫米到數(shù)厘米不等。

▲圖片來源：Giphy子宮內(nèi)膜息肉病因有哪些？

子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病機(jī)制不清，可能涉及雌激素受體和孕激素受體表達(dá)異常，體內(nèi)長期高水平雌激素刺激、細(xì)胞凋亡與增殖異常、基因突變、局部內(nèi)膜組織受炎癥刺激、子宮內(nèi)膜細(xì)胞氧化應(yīng)激作用等多方面因素。

雖然病因不清楚，但是有一些明確的高危因素與子宮內(nèi)膜息肉是密切相關(guān)的。比如因?yàn)槠渌膊⌒枰L期口服他莫昔芬的女性，子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生率最高能達(dá)到36%；肥胖、血糖升高和血脂異常相關(guān)的女性，發(fā)病率也會升高，所以控制體重，定期檢查血糖、血脂對于子宮內(nèi)膜息肉也能起到預(yù)防的作用。

子宮內(nèi)膜息肉的臨床表現(xiàn)

這樣常見的病癥，是不是能通過一些臨床表現(xiàn)及早發(fā)現(xiàn)與治療呢？但事實(shí)上，很多患者可能沒有癥狀，常常是體檢做超聲，或者因?yàn)槠渌蜃鰧m腔鏡檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，有研究報(bào)道大約1%~12%的無癥狀患者可檢測到子宮內(nèi)膜息肉。

在有癥狀者中，異常出血是最常見的臨床表現(xiàn)，可以表現(xiàn)為月經(jīng)期的延長或者月經(jīng)間期的淋漓出血等不同形式。絕經(jīng)前異常出血的婦女中有10%~40%可發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉, 癥狀輕重與息肉的數(shù)量、直徑及位置無關(guān)。

另外就是可能會導(dǎo)致不孕，在不孕人群中，子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病率可高達(dá)32%。尤其是直徑≥2cm、位于輸卵管開口部位的息肉與不孕的關(guān)系最為密切。中國婦女子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病率為24%~25% ，大多數(shù)為良性病變， 惡變率約為2.7% 。

如何診斷？

通常宮頸管息肉和子宮內(nèi)膜息肉脫出宮頸口外的病例，可以在婦科檢查放入窺具時(shí)，就被發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生常常能看到從子宮頸外口突出的球形、質(zhì)脆、帶蒂的贅生物。

如果息肉完全位于宮腔里，則需要其他檢查進(jìn)行初步診斷。超聲是目前最常用的診斷方法。在超聲圖上，息肉主要表現(xiàn)為宮腔內(nèi)高回聲光團(tuán)，當(dāng)發(fā)生囊性變時(shí)可表現(xiàn)為低回聲。形態(tài)較小的子宮內(nèi)膜息肉，yin道超聲有時(shí)候也會漏診。

對于絕經(jīng)期yin道萎縮及宮頸狹窄的患者，yin道超聲及宮腔鏡檢查操作起來存在困難，或不能與早期子宮內(nèi)膜癌區(qū)分時(shí)，可考慮使用核磁共振成像。

如何治療？

子宮內(nèi)膜息肉的治療方法由息肉的大小，患者的年齡、癥狀、生育要求及惡變風(fēng)險(xiǎn)決定，主要包括期待治療（保守治療）、藥物治療與手術(shù)治療。

期待治療

美國婦科腔鏡檢查醫(yī)師協(xié)會(AAGL )指南提出，與直徑>10mm的息肉相比，較小的息肉更容易消退，尤其是無癥狀的子宮內(nèi)膜息肉，惡變的風(fēng)險(xiǎn)低。因此在絕經(jīng)前無癥狀的女性中，期待治療是可選擇的方案。對一些患者來說，期待治療可使其避免有創(chuàng)操作、術(shù)后宮腔粘連，從而保護(hù)生育力。

對于有不孕病史或異常子宮出血的育齡期的內(nèi)膜息肉、服用他莫昔芬、絕經(jīng)后有癥狀以及息肉較大(>1.5 cm) 時(shí)均應(yīng)盡早手術(shù)切除。

手術(shù)治療

一種是盲刮，另一種是宮腔鏡下的手術(shù)。

盲刮去除子宮內(nèi)膜疾病的成功率小于50%，而且有遺漏的風(fēng)險(xiǎn)，所以當(dāng)下已經(jīng)不作為推薦的手術(shù)方式。

目前常用的手術(shù)方式是宮腔鏡下的手術(shù)切除，在宮腔鏡直視下電切子宮內(nèi)膜息肉的治療效果優(yōu)于刮除術(shù)，既能有效減少出血，又能確保息肉全部切除，降低復(fù)發(fā)，起到明顯改善月經(jīng)紊亂或異常子宮出血的癥狀。

不過近年來不斷有研究發(fā)現(xiàn)，采用宮腔鏡下電切術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉，容易出現(xiàn)內(nèi)膜熱損傷和電損傷的風(fēng)險(xiǎn)，造成子宮內(nèi)膜的破壞，進(jìn)而影響生育能力，于是冷刀技術(shù)開始備受關(guān)注。

冷刀是在不通電，不產(chǎn)生熱的情況下進(jìn)行機(jī)械切割，所以能減少電熱損傷，保護(hù)子宮內(nèi)膜，對有生育要求的女性來說，保護(hù)了生育功能。

▲圖片來源：Giphy

藥物治療

藥物治療屬于保守處理的方法之一，一般用于手術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)。可供選擇的藥物有孕激素、口服避孕藥、促性腺激素釋放激素激動劑或放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（商品名「曼月樂」）等等。

其原理就是孕激素可以降低子宮內(nèi)膜腺細(xì)胞的增生能力，促使子宮內(nèi)膜由增殖期轉(zhuǎn)成分泌期，周期性撤退剝脫使內(nèi)膜變薄，從而有效預(yù)防內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)。常用孕激素包括黃體酮、地屈孕酮及甲羥孕酮。

口服避孕藥中含有高效人工合成的雌孕激素，子宮內(nèi)膜在雌、孕激素雙重作用下，迅速修復(fù)術(shù)后受損內(nèi)膜時(shí)，又能對抗子宮內(nèi)膜局部的高雌激素狀態(tài)，從而達(dá)到預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。

GnRHa是作用于腦垂體注射類的藥物，能抑制促性腺激素分泌，降低FSH，LH水平，抑制排卵，進(jìn)而減少雌激素合成，促使子宮內(nèi)膜變薄，降低息肉的復(fù)發(fā)。

▲圖片來源：Giphy

LNG-IUS（曼月樂）是一種新型激素緩釋宮內(nèi)避孕系統(tǒng)，不僅起到宮內(nèi)環(huán)避孕的作用，還可連續(xù)5年每天以20μg直接向?qū)m腔釋放左炔諾孕酮（一種孕激素），顯著抑制子宮內(nèi)膜增生，抑制子宮內(nèi)膜雌激素受體，使子宮內(nèi)膜變薄，達(dá)到預(yù)防息肉復(fù)發(fā)的作用。這種也就是留言里讀者提到的「放環(huán)」了。

這些保守治療的藥物，各有利弊，具體選擇哪種藥物治療，還需要具體情況具體分析。

比如：有生育要求的女性，不能選擇避孕藥，宮內(nèi)環(huán)和GnRHa，可以選擇使用天然孕激素（黃體酮或者地屈孕酮）。

沒有生育要求，又不想天天服藥的，就可以選擇曼月樂，局部釋放藥物，既減輕了口服藥物后的肝腎負(fù)擔(dān)，有避免用藥的繁瑣。當(dāng)然宮內(nèi)環(huán)的放置也是有一定的要求，在符合放置宮內(nèi)環(huán)的前提下，正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)和術(shù)后隨訪，能最大程度減少手術(shù)并發(fā)癥。

最后總結(jié)一下，子宮內(nèi)膜息肉是常見的婦科疾病，絕大多數(shù)是良性，可以表現(xiàn)為異常出血，也可能沒有癥狀，或者僅僅表現(xiàn)為受孕困難。

超聲是常用的輔助檢查手段。診斷了子宮內(nèi)膜息肉，不要太緊張，小息肉無癥狀的，常常可以觀察，有癥狀或者大息肉，才需要手術(shù)，醫(yī)生一般會根據(jù)年齡、生育要求等等具體情況選擇不同的治療方式，子宮內(nèi)膜息肉有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后的藥物治療能在一定程度上降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

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