原創(chuàng) 順順、凌駿、昆侖 醫(yī)學(xué)界

“現(xiàn)在不是提倡高血壓范圍越低越好的時(shí)代?！?中國高血壓聯(lián)盟將在近期發(fā)布2022版“中國高血壓防治指南”，繼續(xù)用140/90mmHg作為高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

撰文 | 萬順順、凌駿、宋昆侖

11月13日，由國家心血管病中心、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)等學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)共同制定的《中國高血壓臨床實(shí)踐指南》（以下簡稱“新指南”）正式頒布，推薦將我國成人高血壓診斷界值下調(diào)為130/80 mmHg。以新標(biāo)準(zhǔn)估算，中國高血壓患者數(shù)將由2.45億增至近5億，超1/3國人都將成為高血壓病患者。

在“新指南”的發(fā)布會(huì)上，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)主任委員、中國工程院院士韓雅玲表示，下調(diào)診斷標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)了防線前移、加強(qiáng)初始預(yù)防的理念，否則將錯(cuò)過減少高血壓導(dǎo)致的心血管疾病和其他疾病危害的關(guān)鍵時(shí)機(jī)。

但針對(duì)這一重大修改，也有專家持反對(duì)態(tài)度。北京高血壓聯(lián)盟研究所所長、世界高血壓聯(lián)盟前主席劉力生教授對(duì)“醫(yī)學(xué)界”表示，“現(xiàn)在不是提倡高血壓范圍越低越好的時(shí)代?！彼J(rèn)為，沒有高質(zhì)量的證據(jù)指出，血壓在130～139mmHg/80～89mmHg范圍內(nèi)，藥物治療會(huì)取得明顯收益。

中國高血壓聯(lián)盟主席王繼光教授則對(duì)“醫(yī)學(xué)界”透露，中國高血壓聯(lián)盟將在近期發(fā)布2022版“中國高血壓防治指南”，繼續(xù)用140/90mmHg作為高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)值下調(diào)

在“新指南”發(fā)布前，我國高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)采用的是“中國高血壓防治指南”。2018年的更新版將高血壓分為1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)三類，血壓處于80～89mmHg/130～139mmHg時(shí)不被判定為高血壓，屬于正常高值。這和世界范圍內(nèi)沿用了20余年的標(biāo)準(zhǔn)相似。

但昨日發(fā)布的“新指南”認(rèn)為，“既往危險(xiǎn)分層的標(biāo)準(zhǔn)已不再適用于當(dāng)前臨床實(shí)踐”，并將原先的“正常高值”歸為1級(jí)高血壓，再往上的血壓值則統(tǒng)一歸類為2級(jí)高血壓。

根據(jù)“新指南”的標(biāo)準(zhǔn)和分類，中國將新增約2.45億人需開始高血壓早期非藥物干預(yù)或藥物治療?！靶轮改稀蓖扑]，1級(jí)高血壓并帶有高危因素的患者（如有合并癥、3個(gè)以上心血管危險(xiǎn)因素等），可以啟動(dòng)降壓藥物治療。

而若是1級(jí)高血壓，但心血管危險(xiǎn)因素小于2個(gè)，可以先進(jìn)行3至6個(gè)月的生活方法干預(yù)，若血壓仍大于130mmHg/80mmHg，可考慮啟動(dòng)降壓藥物治療。而針對(duì)不同高血壓患者的血壓控制目標(biāo)值，新指南還給出了細(xì)化的10條推薦意見。

韓雅玲院士介紹，雖然下調(diào)高血壓診斷值使納入高血壓范圍的人群增多，用于前期治療的費(fèi)用可能略有增高，但用于后續(xù)治療嚴(yán)重并發(fā)癥，如腦卒中、心梗、腎功能不全等治療的高額費(fèi)用會(huì)大幅度降低，并且顯著提高患者的生活質(zhì)量，延長其壽命。

“新指南”通過既往一系列循證醫(yī)學(xué)研究指出，在18歲及以上成人中，收縮壓130~139 mmHg和/或舒張壓80~89 mmHg人群，心血管病發(fā)病和死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)升高30%~90%。而對(duì)該人群進(jìn)行降壓治療，可降低心血管病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等。

權(quán)威專家表示質(zhì)疑

對(duì)《中國高血壓臨床實(shí)踐指南》的發(fā)布，中國高血壓聯(lián)盟進(jìn)行了回應(yīng)。

“先不能改?！敝袊哐獕郝?lián)盟名譽(yù)主席劉力生教授對(duì)“醫(yī)學(xué)界”表示。

中國高血壓聯(lián)盟（CHL），是中國高血壓人群防治研究醫(yī)務(wù)人員和防治人員等的群眾性的學(xué)術(shù)普及教育和培訓(xùn)提高的團(tuán)體，是世界高血壓聯(lián)盟（WHL）的盟員國組織。劉力生教授有著50多年的高血壓防治經(jīng)驗(yàn)，此前參與了每一部中國高血壓防治指南的制定，她認(rèn)為，成人高血壓診斷界值下調(diào)有很多不妥之處。

今年5月12日，由劉力生教授和世界高血壓聯(lián)盟主席張新華教授主導(dǎo)的CHINOM研究正式發(fā)布，這項(xiàng)歷時(shí)14年，入組10624人的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)表明：

在血壓正常高值范圍，有1個(gè)以上心血管疾病危險(xiǎn)因素，未發(fā)生過心腦血管疾病，腎病或糖尿病的個(gè)體中，服用降壓藥物不會(huì)降低發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，也不會(huì)增加或減少發(fā)生其他心血管疾病，腎功能損傷，腫瘤，全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

同時(shí)，由于存在藥物副作用，推薦血壓在130～139 mmHg和85～89 mmHg這個(gè)階段，沒有嚴(yán)重疾病的患者僅使用生活方式調(diào)節(jié)血壓。

“2017年，美國高血壓指南將高血壓重新定義為≥130/80mmHg后，還沒有其他國家跟進(jìn)。即使是《高血壓臨床實(shí)踐指南》引用為依據(jù)的綜述文章發(fā)表國，也沒有跟進(jìn)?！眲⒘ι硎?，2021年WHO發(fā)表的高血壓的藥物治療指南，高血壓范圍仍是140/90mmHg。

她指出，按照新版指南中國會(huì)增加一倍的高血壓患者，除了引起患者的擔(dān)憂，國家的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)能否支撐起這么多高血壓患者也是一個(gè)問題。

“這一部分人群是接受藥物治療，還是不治療？如果治療，有什么證據(jù)證明降到130/80mmHg，比140/90mmHg的范圍好呢？”劉力生說。

此外，劉力生擔(dān)憂高血壓臨界值改變會(huì)為基層高血壓管理帶來難題。自2018年，中國高血壓聯(lián)盟每周都在河南省開展基層高血壓管理，提高疾病知曉率、治療率、控制率。根據(jù)多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，基層醫(yī)生把血壓控制在140/90mmHg以下都不容易，如果降到130/80mmHg，難度更高。

安徽省肥西縣三河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長廖劍告訴“醫(yī)學(xué)界”，在中國，高血壓等慢病管理是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的一部分，有經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼，“≥65歲老年高血壓患者的血壓控制在150/90 mmHg以下，如果能耐受，可進(jìn)一步降至140/90 mmHg以下?！?/p>

“目前，我們的工作肯定還是按照以往的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行?！绷蝿φf，“若以后經(jīng)過專家推動(dòng)，這一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)確定得到相應(yīng)調(diào)整，我們會(huì)按照新的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行?！?/p>

“新指南”制訂組專家、河北省人民醫(yī)院副院長郭藝芳在接受媒體采訪時(shí)解釋道，按照新的標(biāo)準(zhǔn)，5至10年后，心腦血管疾病減少可節(jié)約大量醫(yī)療費(fèi)用，少部分人吃藥所付出的經(jīng)濟(jì)代價(jià)將遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于這些醫(yī)療費(fèi)用。

劉力生教授堅(jiān)持認(rèn)為，現(xiàn)階段仍需執(zhí)行原先的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。她對(duì)“醫(yī)學(xué)界”透露，中國高血壓聯(lián)盟之后或?qū)?huì)召開媒體問答會(huì)，進(jìn)一步闡述“不應(yīng)下調(diào)標(biāo)準(zhǔn)值”的緣由。

暫未達(dá)成統(tǒng)一的共識(shí)

中國是全球第二個(gè)發(fā)布下調(diào)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)值指南的國家。

2017年，美國心臟協(xié)會(huì)/心臟病學(xué)會(huì)（AHA/ACC）率先發(fā)布指南，首次將高血壓的定義下調(diào)為130/80mmHg。而根據(jù)《中國心血管健康與疾病報(bào)告2021》，中國若采納相同的診斷和治療指南標(biāo)準(zhǔn)，并且達(dá)標(biāo)，將使終生腦血管疾病治療費(fèi)用減少37.7億美元，同時(shí)防止141萬因傷殘而引起的生命年損失。

但并非所有的權(quán)威學(xué)術(shù)團(tuán)體都對(duì)高血壓指標(biāo)的下調(diào)表示認(rèn)同。2017年12月，美國家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAFP）發(fā)表聲明稱，不認(rèn)可ACC和AHA發(fā)布的指南，對(duì)高血壓的界定仍沿用傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)。

AAFP認(rèn)為，盡管系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明新標(biāo)準(zhǔn)可以減少心血管事件，但針對(duì)全人群而言，并沒有絕對(duì)權(quán)威的證據(jù)顯示能降低全因死亡率、心血管死亡率、心肌梗死等，已有的一些研究結(jié)果之間也存在相互矛盾。

上海市第一人民醫(yī)院血管外科主任馮睿教授對(duì)指標(biāo)的下調(diào)保持謹(jǐn)慎態(tài)度，尤其是對(duì)于老年人。

“對(duì)于老年人，血管硬化程度相比年輕人重，血壓也相對(duì)會(huì)高一些?！?/p>

在馮睿教授看來，若無明顯的腦出血，主動(dòng)脈夾層等高危風(fēng)險(xiǎn)因素，收縮壓在140mmHg左右的老年人，并無非要降壓治療的意義。

根據(jù)“新指南”建議，對(duì)于65至79歲的老年高血壓患者，血壓控制目標(biāo)值為130/80mmHg。AAFP在2017年發(fā)布的指南則建議，60歲以上人群收縮壓建議控制在150mmHg以內(nèi)——當(dāng)時(shí)也有專家認(rèn)為，若采用150mmHg的標(biāo)準(zhǔn)值，腦出血的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)一步增加。

目前，高血壓標(biāo)準(zhǔn)值下調(diào)是否合適，業(yè)內(nèi)暫未達(dá)成統(tǒng)一的共識(shí)。除了不確定的健康收益風(fēng)險(xiǎn)比外，反對(duì)者多認(rèn)為，高血壓標(biāo)準(zhǔn)值的下降，可能導(dǎo)致降壓藥物的過度使用、增加醫(yī)療保健負(fù)擔(dān)和增加公眾病恥感等。

對(duì)于新發(fā)布的《中國高血壓臨床實(shí)踐指南》下調(diào)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，劉力生對(duì)“醫(yī)學(xué)界”說，“這不僅僅是學(xué)術(shù)上的爭論，而是會(huì)造成巨大的社會(huì)影響和慢病管理負(fù)擔(dān)，所以我們一定應(yīng)該發(fā)表我們的立場聲明?！?/p>

來源：醫(yī)學(xué)界

責(zé)編：田棟梁

校對(duì)：臧恒佳

編輯：趙 靜

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