隨著人口老齡化程度不斷加深，老年人尤其是失能、半失能老人和失智老人等特殊群體的長(zhǎng)期照護(hù)問(wèn)題日益凸顯。

據(jù)民政部、國(guó)家衛(wèi)健委等部門統(tǒng)計(jì)，目前中國(guó)失能、半失能老年人高達(dá)4400萬(wàn)。北京大學(xué)的一項(xiàng)研究預(yù)測(cè)，2030年中國(guó)失能老人將超過(guò)7700萬(wàn)，他們平均要經(jīng)歷7.44年的失能期?？傮w來(lái)看，中國(guó)老年人家庭照顧者支持的政策與實(shí)踐尚處于探索階段。國(guó)際上，許多發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)把長(zhǎng)期照顧政策的焦點(diǎn)放在支持照顧者身上，其相關(guān)做法和政策對(duì)完善中國(guó)及上海的失能老人親屬照顧支持政策具有重要借鑒意義。 

發(fā)達(dá)國(guó)家失能老人親屬照顧支持政策的主要經(jīng)驗(yàn)

1、從個(gè)案為中心的全家庭支持理念出發(fā)提供信息、咨詢和培訓(xùn)服務(wù) 

美國(guó)的阿爾茨海默病照顧者支持法案規(guī)定，國(guó)家資助對(duì)阿爾茨海默病照顧者的知識(shí)和技能培訓(xùn)。

美國(guó)對(duì)家庭醫(yī)生、社工等專業(yè)人員提供照顧者評(píng)估，包括收集照顧者和照顧對(duì)象的需求信息、照顧者強(qiáng)項(xiàng)和弱項(xiàng)及照顧者需要的資源等。這種有指引的照顧模式成為慢性病照顧體系的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。美國(guó)家庭照顧者聯(lián)盟列出了照顧者評(píng)估項(xiàng)目，主要包括照顧情境、照顧對(duì)象的健康和自理能力、照顧者的價(jià)值觀和偏好、照顧者身心狀況、照顧行為對(duì)照顧者的可能影響、照顧者的技能和知識(shí)、照顧者的資源等?？梢钥闯?，美國(guó)對(duì)照顧者提供支持的服務(wù)體系是以家庭整體為中心的，這一體系不僅著眼于老年人的照顧，而且著眼于保障照顧者的身體健康、心理健康、正常工作、家庭生活。

2、為家庭照顧者提供喘息和被照顧對(duì)象的日托服務(wù)

喘息服務(wù)是指上門照顧老年人讓日常照顧者得到休息。美國(guó)的終身喘息照顧法案使各州的老年和殘疾資源中心及各種喘息照顧非營(yíng)利機(jī)構(gòu)能得到政府資金提供喘息服務(wù)。對(duì)老年人的日托服務(wù)可歸類在針對(duì)老年人的服務(wù)，也可歸類在針對(duì)照顧者的服務(wù)。歐洲國(guó)家一般都為照顧者提供喘息服務(wù)。在中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，按照家庭照顧者的需要，將喘息服務(wù)分為居家喘息(由受過(guò)訓(xùn)練的服務(wù)提供者到老人家中協(xié)助失能者)和機(jī)構(gòu)喘息(將失能者送到長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)接受暫托服務(wù))，其目的是為家庭照顧者提供喘息的機(jī)會(huì)，減輕身心壓力和負(fù)擔(dān)。主要服務(wù)內(nèi)容包括看護(hù)照顧、協(xié)助進(jìn)食、個(gè)人清潔、協(xié)助生活自理能力、陪同就醫(yī)等。

3、給予照顧者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼、津貼和返稅

照顧者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼通過(guò)老年人支付，或者為全職照顧老年人的主要照顧者提供直接經(jīng)濟(jì)保障、醫(yī)療保險(xiǎn)等。對(duì)提供長(zhǎng)期照顧的照顧者給予的經(jīng)濟(jì)支持分為直接津貼和間接獎(jiǎng)勵(lì)，其中，間接獎(jiǎng)勵(lì)包括稅收返還、增加養(yǎng)老金。

歐洲國(guó)家一般制定法律，規(guī)定在職照顧者可以每年有一定時(shí)間的帶薪或無(wú)薪假期。很多歐洲國(guó)家直接或間接給照顧者提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，其中，德國(guó)的長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)提供補(bǔ)貼最多，家庭照顧者也能得到這種補(bǔ)貼。芬蘭建立了一個(gè)針對(duì)需要大量照顧的老年人的照顧者項(xiàng)目，每月提供300-600歐元補(bǔ)貼，以及其他社會(huì)保險(xiǎn)。英國(guó)政府對(duì)長(zhǎng)期照顧者支付照顧者津貼，這項(xiàng)政策不是特別針對(duì)失能、失智老年人的長(zhǎng)期照顧者，而是囊括在殘障者及其照顧者支持體系中。根據(jù)英國(guó)政府網(wǎng)站列舉的對(duì)照顧者的申領(lǐng)資格、金額、申領(lǐng)程序的詳細(xì)說(shuō)明，其主要內(nèi)容包括：如果對(duì)殘障人士提供每周不少于35小時(shí)的照顧，照顧者可領(lǐng)取每周62.10英鎊的照顧者補(bǔ)貼。照顧者不一定要與被照顧者同住，也不一定要有親屬關(guān)系，但照顧者補(bǔ)貼的申領(lǐng)資格與被照顧者的需要照顧等級(jí)、照顧者的收入水平有密切關(guān)系。

澳大利亞的照顧者津貼也是囊括在殘障者、醫(yī)療看護(hù)和體弱老年人的照顧者支持體系中。澳大利亞全人服務(wù)部（Department of Human Services）的資料顯示，其針對(duì)照顧者的經(jīng)濟(jì)支持包括幾個(gè)類別：第一類為照顧者工資，只支付給因全天候照顧殘障人士、因醫(yī)療而需要照顧的人士、年老體弱者而無(wú)法工作的人；第二類是照顧者津貼，對(duì)申請(qǐng)者沒(méi)有收入和財(cái)產(chǎn)限制，且不計(jì)稅，有工作的人也可申請(qǐng)；第三類是照顧者補(bǔ)貼，凡有前述兩類中任何一類經(jīng)濟(jì)支持的人，每年可獲得一筆照顧者補(bǔ)貼。

美國(guó)老年人照顧法案規(guī)定，照顧父母或祖父母可得到最高6000美元的返稅。照顧者社會(huì)保障嘉獎(jiǎng)法案規(guī)定，每月給親屬（包括父母、祖父母、配偶、叔伯姨、堂表兄弟姐妹、同居伙伴）提供不少于80小時(shí)照顧的人可積累社會(huì)保障金信用，用于在未來(lái)自己領(lǐng)取養(yǎng)老金時(shí)增加計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。

4、鼓勵(lì)和扶持照顧失能老人產(chǎn)業(yè)發(fā)展

中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的居家養(yǎng)老政策基于中華孝文化，把家庭定位為老年人照顧的責(zé)任主體，政府為家庭提供支持系統(tǒng)以便于老年人居家養(yǎng)老。但隨著社會(huì)結(jié)構(gòu)的變化，子女親自照顧父母的模式已轉(zhuǎn)變?yōu)樽优畯氖袌?chǎng)上雇請(qǐng)照顧者來(lái)照顧父母，這種轉(zhuǎn)向迫使政府推動(dòng)福利體系改革。臺(tái)灣的社區(qū)服務(wù)形成于20世紀(jì)90年代，在2000年左右經(jīng)歷了福利思想的大轉(zhuǎn)變：社區(qū)服務(wù)本來(lái)只提供給符合特定規(guī)定的老年人及其家庭，在此之后臺(tái)灣當(dāng)局鼓勵(lì)中產(chǎn)家庭也從社區(qū)購(gòu)買社區(qū)照顧服務(wù)，以便讓年輕一代安心工作；中等和低收入家庭可免費(fèi)獲得社區(qū)照顧服務(wù)。同時(shí)，政府鼓勵(lì)和扶持老年人照顧產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。為鼓勵(lì)企業(yè)發(fā)展面向失能失智老人的服務(wù)，臺(tái)灣地區(qū)進(jìn)一步提高了對(duì)失能失智老人的補(bǔ)貼。

5、倡導(dǎo)對(duì)家庭照顧者的社會(huì)支持

在家庭照顧者支持體系中，社會(huì)支持是重要組成部分。雖然歐美國(guó)家越來(lái)越重視照顧者問(wèn)題，但各國(guó)在提供支持的程度、范圍及對(duì)照顧者的影響存在差異。Lamura等（2008）對(duì)歐洲六國(guó)（德國(guó)、英國(guó)、瑞典、希臘、意大利、波蘭）的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，各國(guó)照顧者使用照顧者支持服務(wù)的情況不一，政策設(shè)計(jì)還需更具針對(duì)性地考慮各照顧者的具體情況，其中對(duì)就業(yè)照顧者的支持是今后支持就業(yè)和老年人照顧的重點(diǎn)發(fā)展方向。

6、針對(duì)臨終或生命后期照顧的支持

一些國(guó)家已采取專門針對(duì)臨終照顧者的支持措施，如悲傷心理輔導(dǎo)、臨終照顧知識(shí)講座、互助小組經(jīng)驗(yàn)分享等。也有部分國(guó)家針對(duì)臨終人士的家庭照顧者提供經(jīng)濟(jì)支持，比如，加拿大在臨終老人照顧者支持上有一項(xiàng)特別的政策——臨終或危重照顧津貼，這項(xiàng)支持措施包含在關(guān)于舒緩和臨終照顧的整體政策體系中，同時(shí)也是家庭福利體系的一部分。臨終或危重照顧津貼來(lái)自于勞動(dòng)保險(xiǎn)，當(dāng)一個(gè)人需要暫時(shí)離職對(duì)家庭成員提供直接照顧、情感和心理支持或安排第三方照顧時(shí)，最高可獲得26周的津貼。該項(xiàng)福利對(duì)家庭成員的范圍定義非常廣，配偶的表兄弟姐妹也都包含在內(nèi)，只需被照顧的人或其法律代表填寫(xiě)一份證明文件。但這項(xiàng)基于勞動(dòng)保險(xiǎn)的津貼只適用于有全職工作的照顧者，這類照顧者只占非正式照顧者的22%，而更多的照顧者是臨時(shí)工作人員、兼職人員、自雇人士。 

對(duì)上海完善失能老人親屬照顧支持政策的啟示和建議

作為中國(guó)最早進(jìn)入人口老齡化且老齡化程度最深的城市之一，上海的失能老人群體不僅人數(shù)眾多，且范圍還在不斷擴(kuò)大，給家庭和社會(huì)帶來(lái)的壓力與日俱增。雖然上海是全國(guó)較早就開(kāi)始探索親屬照顧支持政策的城市之一，但僅部分區(qū)縣在助老服務(wù)費(fèi)、喘息服務(wù)等方面陸續(xù)開(kāi)展了一些服務(wù)試點(diǎn)，并未建立完整的政策體系，服務(wù)內(nèi)容也比較單一，失能老人親屬照顧者支持政策總體上還處在探索階段。發(fā)達(dá)國(guó)家的上述經(jīng)驗(yàn)和做法，可以給上海提供有益的借鑒和啟示。

1、將“互聯(lián)網(wǎng)+智慧養(yǎng)老”細(xì)化擴(kuò)展到“互聯(lián)網(wǎng)+居家失能老人智慧照顧”

當(dāng)前，上海的“智慧養(yǎng)老”尚處于以“安康通呼叫系統(tǒng)”為主的初期階段，從養(yǎng)老服務(wù)供給側(cè)考察，安康通呼叫系統(tǒng)功能較為單一，難以滿足居家失能老人照顧者的照顧需要。建議依托信息化手段，建立線上養(yǎng)老綜合服務(wù)平臺(tái)和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，與居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站相結(jié)合，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+居家失能老人智慧照顧”新模式。除了利用“智能居家照護(hù)設(shè)備”、“遠(yuǎn)程健康招呼設(shè)備”或“SOS呼叫跌倒與報(bào)警定位”等產(chǎn)品外，可利用微信、養(yǎng)老服務(wù)APP等方式進(jìn)行遠(yuǎn)程服務(wù)與管理。如以居委會(huì)或居民小區(qū)為單位，調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)資源建立針對(duì)照顧不同病患(如患心臟病、腦血管病、糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、認(rèn)知功能障礙)的居家失能老人的護(hù)理康復(fù)知識(shí)和技能需要的分類微信群，以便照護(hù)者可及時(shí)學(xué)習(xí)照護(hù)老人的科學(xué)知識(shí)與方法，并在遇到突發(fā)疾病或照護(hù)事件時(shí)，能及時(shí)向群中的醫(yī)生或其他經(jīng)驗(yàn)豐富的照護(hù)者請(qǐng)求幫助。

2、穩(wěn)步實(shí)施居家失能老人親屬照顧者及“住家保姆”的精準(zhǔn)培訓(xùn)

“上海市高齡體弱老人狀況及其主要親屬照顧者需求跟蹤調(diào)查”數(shù)據(jù)表明，失能老人主要親屬照顧者沒(méi)有接受過(guò)照顧老人相關(guān)教育與培訓(xùn)的占比為87.0%。為提高非正規(guī)照護(hù)質(zhì)量，建議上海增強(qiáng)各個(gè)社區(qū)居家失能老人主要親屬照顧者照護(hù)和急救知識(shí)技能培訓(xùn)的精準(zhǔn)性，使該項(xiàng)培訓(xùn)的“針對(duì)性強(qiáng)、少而精、求實(shí)效、可持續(xù)”。社會(huì)組織在培訓(xùn)時(shí)應(yīng)針對(duì)被照顧老人最基本生活自理能力的不同困難情況，如吃飯、穿衣、上廁所、洗澡等有困難，甚至完全臥床不起，以及被照顧老人所患的主要疾病，由社區(qū)分別舉辦相關(guān)的技能和知識(shí)講座。社區(qū)干部應(yīng)根據(jù)掌握的本社區(qū)照顧的居家失能老人不同情況信息，在培訓(xùn)活動(dòng)前有針對(duì)性地個(gè)別通知該類型居家失能老人的主要照顧者。為了防止“聽(tīng)時(shí)有啟發(fā)，聽(tīng)后記不清”的情況，建議市衛(wèi)健委組織專家針對(duì)居家失能老人身患不同疾病、不同的失能失智情況，編印圖文并茂的護(hù)理、康復(fù)和急救知識(shí)技能活頁(yè)，在培訓(xùn)時(shí)供不同類型的居家失能老人主要照顧者選取。

3、完善機(jī)構(gòu)舒緩療護(hù)服務(wù)向居家垂危老人輻射延伸的支持政策

隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，護(hù)理服務(wù)延伸，社區(qū)護(hù)理工作不斷拓展。發(fā)達(dá)國(guó)家居家臨終關(guān)懷或生命后期照顧支持政策已非常成熟，國(guó)內(nèi)僅北京、上海等城市試點(diǎn)建立了居家臨終關(guān)懷模式，主要為癌癥患者提供上門及電話關(guān)懷，為患者提供免費(fèi)鎮(zhèn)痛藥物和服務(wù)，為家屬提供護(hù)理指導(dǎo)等。由于試點(diǎn)服務(wù)范圍狹窄，僅很少一部分家庭能享受到居家臨終關(guān)懷服務(wù)。鑒于上海大多數(shù)需要舒緩療護(hù)的病患者最后生活在家中并主要由親屬照護(hù)，而親屬照顧者在這段時(shí)期的身心壓力較大，建議加快完善機(jī)構(gòu)舒緩療護(hù)服務(wù)向居家垂危老人輻射延伸的支持政策，進(jìn)一步增強(qiáng)對(duì)居家臨終關(guān)懷的政策支持、經(jīng)費(fèi)投入，像培養(yǎng)全科醫(yī)生、兒科醫(yī)生那樣，有計(jì)劃地培訓(xùn)深入家庭指導(dǎo)和實(shí)施舒緩療護(hù)服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員，切實(shí)提高其上門醫(yī)事服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。可將基本居家臨終關(guān)懷的生活護(hù)理、心理評(píng)估、家屬哀傷輔導(dǎo)等逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系，擴(kuò)大臨終關(guān)懷患者醫(yī)保用藥范圍，以社區(qū)為單位開(kāi)展臨終照顧知識(shí)講座、互助小組經(jīng)驗(yàn)分享，擴(kuò)大服務(wù)覆蓋面。

4、全面實(shí)施“關(guān)愛(ài)獨(dú)生子女父母養(yǎng)老工程”

據(jù)民政部統(tǒng)計(jì)，中國(guó)只有10%的失能老人得到機(jī)構(gòu)照護(hù)，90%的老人需要依靠家庭照料。照顧失能老人是一項(xiàng)長(zhǎng)期工作，對(duì)照顧者身體與精神均是較大負(fù)擔(dān)。根據(jù)“上海市高齡體弱老人狀況及其主要親屬照顧者需求跟蹤調(diào)查”問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，相較于非獨(dú)生子女家庭，獨(dú)生子女家庭中失能老人照護(hù)資源更為匱乏，長(zhǎng)期照護(hù)老人耗費(fèi)大量的時(shí)間和精力。認(rèn)為自身健康狀況在照顧老人前后“好”和“非常好”的照顧者占比下降了3.3%，“差”的占比上升了3.7%。

因此，在失能老人家庭中，老年失能獨(dú)生子女父母家庭應(yīng)得到更多支持與關(guān)注。建議由市衛(wèi)健委牽頭實(shí)施“關(guān)愛(ài)獨(dú)生子女父母養(yǎng)老工程”，從經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼、生活照護(hù)和精神慰藉三個(gè)方面幫助生活部分自理或完全不能自理的獨(dú)生子女父母。可優(yōu)先把高齡失能失智獨(dú)生子女父母的家庭納入“互聯(lián)網(wǎng)+居家失能老人智慧照顧”體系，保障這類少子女父母身體健康遇到緊急狀況時(shí)，能及時(shí)被居委會(huì)、社區(qū)發(fā)現(xiàn)。適當(dāng)提高重度殘疾獨(dú)生子女父母的護(hù)理補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。為增強(qiáng)對(duì)老年重度殘疾獨(dú)生子女父母的補(bǔ)償，緩解這些家庭的照料壓力，建議對(duì)在2016年實(shí)施“全面兩孩”政策前響應(yīng)國(guó)家號(hào)召只生育一個(gè)孩子并屬于失獨(dú)、殘獨(dú)家庭的老年重度殘疾獨(dú)生子女父母，不論這些家庭的經(jīng)濟(jì)狀況如何，適當(dāng)提高其護(hù)理補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。

（作者洪娜系上海立信會(huì)計(jì)金融學(xué)院勞動(dòng)與社會(huì)保障系專業(yè)負(fù)責(zé)人，副教授）