每個周二上午，如果沒有特殊事情，我一定會到東方肝膽醫(yī)院嚴(yán)以群教授的門診去待上一段時間，看他看病，看他如何對待病人，如何與病人及其家屬對話。除了業(yè)務(wù)能力出眾之外，他讀書甚多，文字功底了得，這些年，他一貫以我?guī)熥跃?，我也一直默認(rèn)，所以，每次去都是學(xué)習(xí)。而且說實(shí)話，每次去都有收獲。

昨天，再次到嚴(yán)以群教授的門診，見到他處理一個病例后，突然想到“良心”這兩個字。這是10年前，周國平先生在為《吳孟超畫傳》寫序時說過的兩個字：我在他身上看到了中國醫(yī)療界的良心和光明。嚴(yán)以群教授是吳孟超院士的學(xué)生，雖然不一定是最出名的學(xué)生，但一定是最有良心的學(xué)生之一。

剛送走一對歡天喜地的夫妻，就迎來了一對父子。父親70歲，一看就是樸實(shí)無華的農(nóng)村人。我是農(nóng)村出來的孩子，對農(nóng)民和農(nóng)村有天生的親近感。在老人的兒子遞上檢查單的時候，嚴(yán)教授問老人有什么不舒服，為什么沒有拍片子？得知老人正在上海寶山區(qū)一家醫(yī)院住院治療，那家醫(yī)院說老人肝上長個東西要手術(shù)，父子倆商量著還是到東方肝膽醫(yī)院來看看，因?yàn)樗麄冎揽锤文懨∵@里最好。但是因?yàn)檫€在住院，所以拍的片子沒有拿出來，只拿了診斷報告和化驗(yàn)單。

嚴(yán)教授和助手黃亮副教授一起認(rèn)真地看了每一張化驗(yàn)單和B超報告單、CT報告單。隨后，他抬頭看看我，臉上浮現(xiàn)出非常憤怒而又無奈的神情。小聲說：真他媽的扯淡！之后，他轉(zhuǎn)向老人，隨即變得和顏悅色：老人家，你這個病其實(shí)是肝囊腫，就像人的臉上長了個痣或者雀斑一樣，不礙事的，現(xiàn)在不需要手術(shù)。你現(xiàn)在回到那個醫(yī)院就可以辦出院手續(xù)回家了。老人和他兒子如遇大赦，簡直不敢相信這是真的，因?yàn)樗麄円呀?jīng)準(zhǔn)備好向親戚借錢手術(shù)了，來這里求醫(yī)也只是抱著試試的心情，哪想到竟然獲得“無罪宣判”，真有點(diǎn)感激涕零的味道。病人走出去時，一個勁地道謝。嚴(yán)教授又罵：真不知道哪來這么多野雞醫(yī)院和垃圾醫(yī)生，無道無德，不是治病救人，而是謀財害命。

這種情景我很熟悉，在他門診我見過多次。很多完全不需要手術(shù)的病人，在外院“被手術(shù)”。究其原因，嚴(yán)教授認(rèn)為一是醫(yī)德差，二是水平差。還有在外院被診斷為肝癌的，到他這一看，明顯誤診，病人和家屬更是千恩萬謝。

下一個是一位中年女子，之前一個人靜靜地坐在沙發(fā)上等待，耐心聽嚴(yán)和那姐妹倆對話，看上去很有涵養(yǎng)的樣子。她手里的片袋上印的是北京大學(xué)深圳醫(yī)院什么的。我們以為她來自深圳，應(yīng)該是那里的知識一族，較早用知識和能力在那片神奇的土地上掙錢的人。遞上片子的時候她說：“這是我弟弟的片子，在我那體檢時發(fā)現(xiàn)的。”嚴(yán)問：他現(xiàn)在人呢？“在家，連云港?！彼麄兪沁B云港人，姐姐在深圳工作，弟弟去那體檢后發(fā)現(xiàn)了狀況，自己并不知道生了肝癌，姐姐和家人是瞞著他的。

嚴(yán)把片子插到讀片燈上，凝神注視，并用手指給黃看。我也能看懂，右肝上有一個大的腫瘤，可以確定是肝癌，旁邊還有三四個小的，嚴(yán)和黃說這幾個不知道是不是？黃又拿出另外幾張片子，兩個人交流了好幾分鐘。這個姐姐可能是代弟求診心切，來時忘了帶化驗(yàn)單。嚴(yán)一邊指著片子一邊說：從片子上看，基本判定是肝癌。這個大的肯定是，這幾個小的還不能確定。我的意見是先做個介入，既控制一下腫瘤生長，又能鑒定一下這幾個小的是不是肝癌。他接著解釋，我是外科醫(yī)生，是開刀的，適合開刀的病人我肯定會主張開刀，但就你弟弟這個情況，我建議先做介入，因?yàn)槲也荒艽_定除了現(xiàn)在能看到的這個大的和這三個小的之外，其他還有沒有病灶，如果還有，開刀基本沒有意義。而這時做介入，則是比較好的選擇，因?yàn)榻槿氤擞兄委熥饔?，還有鑒別作用。姐姐一直認(rèn)真地聽。

嚴(yán)接著說：當(dāng)然，如果你們強(qiáng)烈要求手術(shù)，我也會尊重你們的意見。最終的選擇權(quán)和決定權(quán)，在你們手上。姐姐此時開口：“到你們這做介入可以嗎？”當(dāng)然可以，你們當(dāng)?shù)匾部梢?，介入技術(shù)現(xiàn)在非常普及，在當(dāng)?shù)刈黾瓤梢圆挥门軄砩虾＿@么遠(yuǎn)多花錢，家里照顧起來也方便些。當(dāng)然，你們?nèi)绻X得要來這里，我們歡迎。

黃亮拿起桌子上備好的一個小紙條，上面有他們科室的門診時間、地點(diǎn)和電話：你們家里決定好了，可以按紙條上的地址隨時來找我們，不用掛號了。姐姐問：“要先開些藥嗎？”嚴(yán)答：不用，我這里基本上是一年到頭不開藥的，除非你們特別要求。姐姐說那我明白了，謝謝你們，然后離開。那個時候，我在想她該如何向家人尤其是弟弟解釋他的病情，我知道姐姐都是非常疼愛弟弟的，每一個姐姐都是。

接下來還是一個中年女子，帶著女兒，旁邊一個是他弟弟還是老公或者是女兒的男朋友，看不出來。片子插上去后，嚴(yán)表情十分輕松。又拿起病歷本，翻到第一頁，上面是2002年在我們醫(yī)院的門診，接診醫(yī)生是晏建軍，現(xiàn)在也是嚴(yán)帶出來的教授。一邊看病歷一邊跟我交流，我提醒他該先給病人講，他并不理睬，繼續(xù)跟我評價病歷上的字。我知道，每每這樣，病人的情況都比較樂觀，或者說是良性的較多。果然，他輕松地告訴病人：不要緊的，明確是血管瘤，這么多年并沒有太大變化。你快50歲了是吧？病人點(diǎn)頭。那更不用擔(dān)心了，以后變化長大的可能性更小，所以，以后該干什么就干什么，該吃什么就吃什么，該運(yùn)動就運(yùn)動，它不會破，不會有危險。說到這他抬頭對我：別人不敢這么說，我敢說。關(guān)于肝臟血管瘤，他一直不主張手術(shù)的。對于血管瘤會破裂危及生命什么的，他也一直嗤之以鼻。專業(yè)我并不懂，但我隱約覺得他是對的。

“一切語言都是無力的”

我今天到嚴(yán)以群教授門診的時候，他正在接待一雙姐妹。她們來自河北滄州，傳說中的武術(shù)之鄉(xiāng)，據(jù)說那個地方隨便出來一個人都有幾手像樣的功夫。這姐妹倆倒不像有武功的，說話的分寸語氣和舉手投足反倒透露出知識和修養(yǎng)，這是我反復(fù)打量后得出的結(jié)論。

她們是拿著父親的片子來求診的。他們的父親今年70歲，片子上看是較大的肝癌，報告上寫的是膽管細(xì)胞癌，伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。嚴(yán)和黃亮反復(fù)看片子、仔細(xì)看報告后，把片子從讀片燈上取下來，順手整理好，連同診斷報告、化驗(yàn)單一起推向姐妹倆。

他坐坐正，盡量靠近桌子，清了清嗓子說：診斷非常明確，是膽管細(xì)胞型肝癌。說話間他隨手拿起一張住院證，在反面勾畫出肝臟的形態(tài)，標(biāo)注出腫瘤的大小和位置后繼續(xù)說：肝癌一般分兩種，一是肝細(xì)胞癌，二是膽管細(xì)胞癌。就治療效果說，肝細(xì)胞癌的手術(shù)和其他治療效果要遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于膽管細(xì)胞癌。我們的臨床經(jīng)驗(yàn)和一些科學(xué)數(shù)據(jù)表明，膽管細(xì)胞癌的惡性程度高，手術(shù)后較容易復(fù)發(fā)，而且預(yù)后不好。

姐妹倆認(rèn)真聽著，并不隨便插話，這是嚴(yán)所喜歡的。于是，他的語態(tài)更為輕松和親切。結(jié)合老人家的年齡和有高血壓、心臟病的實(shí)際情況，作為一個外科醫(yī)生，我不主張、也不建議手術(shù)。除了效果不好，老人也可能承受不了這么大的手術(shù)。姐妹倆顯然之前看過其他醫(yī)生，所以對這個結(jié)果并不意外，神色也沒太大改變。

姐姐問：“嚴(yán)教授您說有什么好辦法嗎？”嚴(yán)習(xí)慣性地?fù)u頭：非常抱歉。姐姐接著問：“介入治療可以嗎？”嚴(yán)隨即把臉轉(zhuǎn)向我，和我對了個眼神后又快速轉(zhuǎn)向姐姐：對于這么大的腫瘤，血供又不好，我個人認(rèn)為介入治療不會有明顯效果。你們是不是在哪看過介入醫(yī)生的門診？姐妹倆同時點(diǎn)頭。他又回頭，得意地看我一眼。我知道，他的意思是他的判斷準(zhǔn)確。他經(jīng)常判斷這么準(zhǔn)確，我也已經(jīng)習(xí)慣了。

他再次正色道：我既不主張開刀，也不主張介入，現(xiàn)在最好的治療就是不治療、不折騰，這樣老人不受罪，生活質(zhì)量也不受影響。我不是消極，我是實(shí)事求是。這時妹妹問：“那有什么藥嗎？”這個問題我聽過上千遍了，很多家屬都期望我們這里有神藥。但是沒有，目前哪里都沒有。嚴(yán)再次搖頭。姐妹倆完全聽懂，不再追問。這也是嚴(yán)喜歡的。

嚴(yán)主動說：如果以后出現(xiàn)了疼痛，對癥治療就可以，也就是止痛就可以了，不要做過多的其他治療。姐姐再次問：“中藥可以嗎？”嚴(yán)堅決地說：不可以，會加重肝臟負(fù)擔(dān)。姐妹倆不約而同站起，向我們?nèi)齻€致謝。我很慚愧，經(jīng)常被當(dāng)作醫(yī)生。我插嘴說：聽嚴(yán)教授的，不要做無用的、讓老人受罪的治療。嚴(yán)又說：如果有條件，就帶老人出去旅旅游、散散心。姐妹倆離開時爭相說：您是我們看過這么醫(yī)生中最好的醫(yī)生，謝謝您，嚴(yán)教授。

接下來這個病人，讓我的心情更加沉重。

這是一對夫妻，來自四川瀘州，我一個好兄弟的家鄉(xiāng)。瀘州隔壁的宜賓有我很多好朋友。我對那個地方的人素懷好感。

病人是丈夫，今年42歲，比我還小1歲，看上去非常沉穩(wěn)而淡定。妻子是一個挺漂亮溫柔的四川妹子，目光中全是對丈夫的關(guān)切。他們帶了很多檢查資料，嚴(yán)教授先看了一眼片子，然后看病人做的PETCT檢查報告。這時的他，神情凝重。我雖不學(xué)醫(yī)，但見的病人多了，也能看出些問題來。而且，PETCT報告寫得很清楚：肝癌，伴肝內(nèi)多處轉(zhuǎn)移，伴淋巴轉(zhuǎn)移。嚴(yán)教授拿著PETCT報告的照片，指給我看。我悄聲說骨頭已經(jīng)有了，他“嗯”了一聲。

我們的交流，病人和家屬都沒有聽見。嚴(yán)反復(fù)看片子、看報告、看化驗(yàn)單。病人本人和他妻子都了解病情，無須隱瞞。嚴(yán)教授問正在做什么治療？他妻子答剛做了一次介入。又拿出醫(yī)生開的幾種藥。嚴(yán)教授說作為一個外科醫(yī)生，對這個階段的病沒有辦法。如果有條件，可以考慮做免疫治療。然后他說自己的一個同學(xué)在美國做的免疫治療，效果很好。病人和他妻子都沉默。他們應(yīng)該是不具備這個條件。

病人問：“有什么管用的藥嗎？“嚴(yán)搖頭。”治療呢？“嚴(yán)說恐怕效果都不會太好。丈夫讓妻子把資料收拾起來，到門外等他。我分明看到，妻子的眼圈紅了起來。他們之前肯定看了很多地方，這里是他們最后的希望。但是，沒有他們期待的奇跡。妻子收拾好資料，丈夫不忘交待一聲：到門外等我一哈，我馬上來。丈夫確認(rèn)妻子走出診室后，回頭輕聲問：”是不是沒有辦法了？“嚴(yán)點(diǎn)頭。那一刻，我覺得極其殘忍。他又問：”還有多久？“嚴(yán)說，一個月左右。病人自己倒是很輕松：我自己沒有什么，只是擔(dān)心家屬接受不了。聽到這里，我有點(diǎn)感動。問他孩子幾歲了，他說10歲。我心里再次一震，與我兒子同歲。當(dāng)他起身時，還不忘向嚴(yán)說謝謝。嚴(yán)說非常抱歉。當(dāng)我安慰他時，覺得一切語言都是無力的。但他，還是向我表示了感謝。看他輕松而又疲憊的背景，我的眼淚差一點(diǎn)掉下來。

診室里的“回頭客”

一個中年男子，在四五個親戚朋友的簇?fù)硐伦谠\臺對面的椅子上，嚴(yán)以群和黃亮正在認(rèn)真看片子。兩個人精力集中，神情凝重，他們面前放了一堆檢查報告和化驗(yàn)單。

嚴(yán)低聲罵了一句臟話，然后回頭向我，用手指著腫瘤說，最近怎么了，瘤子都長在這個地方。不久前我南京一個戰(zhàn)友的親戚患肝癌來找他，大概也是這個地方，他給我科普后我知道：瘤子靠近中肝靜脈，對外科醫(yī)生來說是比較難受的地方，切除未必能切得很干凈，又有不好控制出血的風(fēng)險。他當(dāng)時說的話我記得很清楚：瘤子不大，但是長的不是地方，手術(shù)難度高、風(fēng)險大，難度可以克服，但風(fēng)險不能小看。

他整理片子和化驗(yàn)單時候，也很認(rèn)真，而且沉靜。經(jīng)驗(yàn)告訴我這個病人的情況不樂觀。待完全整理好，他才開口：這是一個必須手術(shù)的瘤子，但由于長的位置不好，太靠近血管，手術(shù)有一定風(fēng)險，所以具體手術(shù)方案要等住進(jìn)來以后再定。但是一般不外乎三種情況：一是你們家里商量好，我們?nèi)σ愿白鋈窝髯钄?，手術(shù)切。二是先打開腹腔，如果不能切干凈再做術(shù)中消融，這樣效果也是很好的。三是做放療。他說的第一種方案就是手術(shù)要病人家屬決定，他們必須能夠承受手術(shù)失敗、病人撂在手術(shù)臺上的風(fēng)險。上次我介紹那個病人家屬始終沒有說這個話，所以采取的是第二種方案，也就是術(shù)中微創(chuàng)消融，效果也不錯。他的另外一個病人也是這個地方的腫瘤，術(shù)中消融到現(xiàn)在5年了，瘤子已經(jīng)完全消失了。

一行人道謝離開診室后，一位陪同者返回診室，悄聲問：“嚴(yán)教授，剛才那個病人情況怎么樣？”嚴(yán)把剛才的話挑重點(diǎn)的重復(fù)一遍。這個人等嚴(yán)說完，非常誠懇地說：“反正我們進(jìn)來后都聽您的，您說怎么辦就怎么辦?！?/p>

我在邊上打趣道：你們這么相信嚴(yán)教授？嚴(yán)的臉色顯然“得意”起來。那人接著說：“嚴(yán)教授可能不記得了，我陪我媽媽來找過您，那是2002年，您做的手術(shù)，當(dāng)時除了您和黃醫(yī)生，還有一個叫建軍的醫(yī)生。”嚴(yán)馬上說：是晏建軍醫(yī)生。你媽媽當(dāng)時做的什么手術(shù)？現(xiàn)在怎么樣了？“肝癌啊，她今年72歲了，好得很，跟正常人一樣，我們?nèi)胰硕几兄x您，感謝你們。所以一聽說朋友生肝癌了，馬上就帶他們來找您了。”嚴(yán)又問了他媽媽的名字后說，好像是有這么個病人，以前還來復(fù)查過。那人連連點(diǎn)頭，然后伴著一連聲“謝謝”退出診室。

嚴(yán)非?！暗靡狻保哼@就是回頭客。

無巧不成書。接下來就診的還是一位回頭客。一位來自江西的中年女子，2005年肝癌手術(shù)，嚴(yán)教授帶黃亮做的。手術(shù)后定期體檢，12年間沒有復(fù)發(fā)，一切正常。她說是很久沒看嚴(yán)教授了，特意帶著復(fù)查資料從江西趕來。嚴(yán)面帶難掩的幸福和驕傲，特意轉(zhuǎn)頭向我：我還是有很多老病人的，一二十年、二十多年的肝癌病人多的是。我立馬回他：見過吹牛的，沒見過這么能吹牛的。就診者、候診者和我們都笑了，診室充滿難得的片刻歡樂。

片子插到讀片燈上，他看了不到半分鐘就把片子取了下來：一點(diǎn)事也沒有，放心吧，回去該干啥干啥，該吃啥吃啥。病人問：“那我是不是就好了？”我們再一次都笑了。嚴(yán)笑意盈盈，他今天應(yīng)該很快樂、很幸福、很有成就感：不用太擔(dān)心，但定期體檢還是要做的，可以半年或者一年檢查一次。說著拿過她的掛號單，寫上“退號”后簽上“嚴(yán)以群”三個字后遞給她，跑這么遠(yuǎn)不容易，去把號退掉，以后來也不用掛號了。

病人有點(diǎn)意外：“這怎么行，您這么忙！”“沒事沒事，我希望所有病人都能像你這樣康復(fù)，這樣我就可以不出門診了?！辈∪苏酒饋?，有點(diǎn)害羞地朝他鞠了一個躬，收拾好資料，再次道謝，然后離開。

下一撥候診的是我們第二軍醫(yī)大學(xué)一位內(nèi)科前輩的孩子，之前曾給他們的鄰居、我們肝膽外科的一位前輩看過片子，也到其他醫(yī)院看過，今天又掛了嚴(yán)教授的號。

患者是內(nèi)科前輩62歲的兒子，一年多前肝上長了幾個大的囊腫，最近檢查時發(fā)現(xiàn)有個新的病灶，拍片檢查的報告不能確定性質(zhì)，所以來請嚴(yán)診斷。檢查資料很多，片子一摞，報告一堆。嚴(yán)帶著黃按時間順序把片子插到讀片燈上、取下來，再插上、取下來。他們用專業(yè)術(shù)語交流，什么信號很強(qiáng)，很亮，T2也很亮。我基本聽不懂。然后，看化驗(yàn)單，用手指指著，從上往下劃，他還不忘說一句：這招是跟吳老學(xué)的。我知道，吳老一直都是這么看化驗(yàn)單的，這樣看得仔細(xì)，不會漏項(xiàng)，也讓病人心里很受用。

看完后，他把片子和化驗(yàn)單推到桌子對面：我判斷是良性病灶，而且位置不好，所以不主張手術(shù)，定期復(fù)查就是。因?yàn)槿绻橇夹缘臇|西，完全沒有必要手術(shù)，何況位置這么不好，手術(shù)風(fēng)險非常大。我們每一個手術(shù)都是要評估的，你的這種情況，我覺得手術(shù)風(fēng)險大而收益低，如果手術(shù)臺上發(fā)生意外，而打開肚子切掉瘤子發(fā)現(xiàn)是良性的，你們家屬不能接受，我們醫(yī)生也不能接受。病人問：“有個腫瘤指標(biāo)是高的呀！”嚴(yán)又把幾次的化驗(yàn)單拿過來對比后說：你看，這個指標(biāo)是上下波動而不是一直上升的，我還是覺得不是問題，可以不去管它。