最近天氣轉(zhuǎn)冷，小劉和小徐都感冒了。小劉去看了甲醫(yī)生，甲醫(yī)生開了一個星期的藥，其中有抗生素。藥吃到第五天，小劉的病就基本好了。很自然，小劉認(rèn)為甲醫(yī)生水平不錯，藥到病除。小徐去看了乙醫(yī)生，乙醫(yī)生建議他回家多喝水，多休息，不需要吃藥。五天后，小徐的病也基本好了。也很自然，小徐認(rèn)為乙醫(yī)生并沒有治他的病，他為自己身體底子好而沾沾自喜。

這種事情常常發(fā)生在我們自己和周圍人身上。其實(shí)，許多疾病（包括感冒）具有自限性（在發(fā)生發(fā)展到一定程度后自動停止并逐漸恢復(fù)痊愈），我們根本無法確定病是自己好了還是被藥治好了。但是一般人可不是這么看的。我們喜歡對每個結(jié)果都找到原因，而且我們通常認(rèn)為原因就是結(jié)果發(fā)生之前的最顯著的事件。醫(yī)生給了藥（顯著事件），病就好了（結(jié)果）。非常直觀，可是未必正確。

人類通常把觀察到的現(xiàn)象和先前發(fā)生過的事件建立因果聯(lián)系，而忽視外界因素可能產(chǎn)生的影響。心理學(xué)家Kahneman（2002年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎得主）和 Tversky 對這現(xiàn)象有很詳細(xì)的論述。這種現(xiàn)象很普遍。比如一支球隊(duì)剛換了教練，成績有進(jìn)步，球迷們會認(rèn)為是教練起到了作用。其實(shí)因果關(guān)系不一定存在，結(jié)果可能是趨中心回歸（regression to the mean）造成的。個子特別高的父母的小孩通常比他們的父母矮，個子特別矮的父母的小孩通常比他們的父母高，一個道理。這是個統(tǒng)計(jì)現(xiàn)象，沒有特別的原因。

根據(jù)直覺所建立的因果聯(lián)系是謬誤推理（false inference）導(dǎo)致的歸因錯誤（attribution error）。喜歡找因果關(guān)系是人類進(jìn)化的結(jié)果，在進(jìn)化的過程中起到了一些積極的作用，但是也產(chǎn)生了問題。經(jīng)濟(jì)學(xué)家R.Thaler（2017年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎得主）在《錯誤行為》和《助推》中探討了非理性行為的傾向與偏見在醫(yī)療決策等領(lǐng)域的影響。近年來抗生素濫用日益嚴(yán)峻，其原因是多方面的，而患者與醫(yī)生的行為習(xí)慣是其中重要因素之一。

要改變行為習(xí)慣很難，而有所意識是改變的第一步，接下來我們將從行為經(jīng)濟(jì)學(xué)角度探討一下抗生素濫用背后的原因與障礙。

首先，病人的謬誤推理給了醫(yī)生錯誤的激勵。醫(yī)生給了抗生素，病人病好了，功勞是醫(yī)生的。醫(yī)生只叫回家多喝水、多休息，病人病好了，醫(yī)生沒功勞。這種情況下，醫(yī)生會有開抗生素的壓力和意愿，患者的謬誤推理和對抗菌藥物的期望影響了醫(yī)生的處方行為。

其次，許多病人對治病沒有耐心。假如療效需要兩個星期才看到，病人心急，過了一個星期又去看了另一個醫(yī)生，最后病好了全是后面的醫(yī)生的功勞。病人沒有耐心也會導(dǎo)致醫(yī)生開抗生素的壓力和意愿。

再者，病人看病的過程是一個不斷學(xué)習(xí)的過程。上一次看病的經(jīng)驗(yàn)會影響到病人對醫(yī)生做出的評價和下一次看病的決策。假如去年秋天你得了感冒，張醫(yī)生給了你抗生素，藥到病除，今年你要是感冒的話，很自然你會再找張醫(yī)生，甚至?xí)鲃右箝_抗生素。據(jù)T. Marshall的研究表明，如果一個醫(yī)生停止開抗生素治療感冒的話，將來來咨詢的感冒病人會減少25%，主動要求醫(yī)生開抗生素的病人會減少10%。這種情況下，開抗生素的醫(yī)生將門庭若市，而不開抗生素的醫(yī)生則門可羅雀。

最后，盡管知道不合理使用抗生素將帶來嚴(yán)重的副作用并增加耐藥性，未來折扣（future discounting）使醫(yī)生和患者在權(quán)衡將來危害和當(dāng)前益處時（比如醫(yī)生有更多滿意的患者，而患者當(dāng)前病痛消除），都傾向賦予將來危害更輕的權(quán)重 (Pronovost，2017)。另外，醫(yī)患關(guān)系緊張使得醫(yī)生損失規(guī)避（loss aversion），傾向于選擇開抗生素來減少細(xì)菌感染可能性，以規(guī)避治療失敗的風(fēng)險；開高級抗生素或廣譜抗生素來減少必要的確定病原菌的診斷檢測，以避免被質(zhì)疑“過度檢查”的風(fēng)險。

總的來說，抗生素濫用是大家一起造成的，也是需要共同面對的挑戰(zhàn)?？股氐陌l(fā)現(xiàn)曾使人類的健康狀況發(fā)生了巨大的轉(zhuǎn)變，從盤尼西林發(fā)現(xiàn)至今，抗生素拯救了幾百萬曾經(jīng)無藥可救的患者。但是由于抗生素濫用，細(xì)菌產(chǎn)生抗藥性已經(jīng)成為了一個日益嚴(yán)重的問題，我們曾經(jīng)視如敝屣的細(xì)菌如今已經(jīng)發(fā)展成產(chǎn)生多重抗藥性的超級細(xì)菌，可能使人類進(jìn)入無藥可用的“后抗生素”(post-antibiotics)時代 (WHO，2011)。

我們該怎么辦？除了科學(xué)的抗生素處方用藥指導(dǎo)與監(jiān)管，了解醫(yī)生與患者的行為習(xí)慣與動機(jī)(motivation)有助于促進(jìn)抗生素的合理使用。抗生素合理使用的主要問題是醫(yī)生（提供方）與病人（需求方）改變行為的干預(yù)措施，如供給方通過改變醫(yī)生激勵機(jī)制和需求方通過病人教育等。

從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，下面的幾個想法可以參考。

第一，完善醫(yī)生考評制度。醫(yī)療領(lǐng)域具有嚴(yán)重的信息不對稱（asymmetric information），在“多干”的激勵下會出現(xiàn)“大處方”（over-prescription）的過度醫(yī)療行為。世界最著名的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一Mayo Clinic對醫(yī)生采用不受接診量影響的固定工資，非常值得我們借鑒。當(dāng)接診量不再是醫(yī)生考評的重要標(biāo)準(zhǔn)，不再直接影響醫(yī)生的收入，醫(yī)生便會更加嚴(yán)格遵照治療指南行事，合理使用抗生素。

第二，完善醫(yī)院接收制度。醫(yī)院接收病人后主動為病人選派醫(yī)生，可以避免病人在看病的過程中不斷“學(xué)習(xí)”，使得醫(yī)生看病時對于藥物的選擇不會影響到自己未來的接診量，有效緩解了醫(yī)生之間的競爭。在許多國家，病人指定醫(yī)生是要額外收費(fèi)的。但在中國分級診療制度還未完全建立，患者可以行使就醫(yī)選擇權(quán)，需考慮患者對醫(yī)生行為的期望，在醫(yī)患行為干預(yù)措施中找到一個合適的平衡點(diǎn)。

第三，提高抗生素的價格?？股氐某杀緫?yīng)該包括藥物成本、副作用成本和細(xì)菌耐藥的隱性成本(Avorn and Solomon, 2000)。昂貴的價格會使得抗生素濫用伴隨不可忽視的成本，病人和醫(yī)生在選擇藥物時會更加慎重，更多考慮非抗生素藥物和替代療法的使用。抗生素的使用不僅有個體責(zé)任，還有社會責(zé)任，一個病人不合理使用抗生素不僅影響自己，還禍害社會，具有外部性。提高抗生素價格也相當(dāng)于對抗生素使用所造成的的外部性征收稅費(fèi)。

第四，經(jīng)常提醒醫(yī)生他們抗生素的使用情況。據(jù)2016年研究報告(Pronovost，2017)，自從每個月給醫(yī)生發(fā)郵件告知他們是否為最多的抗生素處方者后，不合理抗生素處方從20%下降到4%，同樣在英國，抗生素處方多的醫(yī)生收到警告郵件六個月后，他們的抗生素處方率下降3.3%?，F(xiàn)在中國醫(yī)院會階段性公布抗生素使用最多的醫(yī)生排名、科室排名、用藥排名等，是衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)。正像R.Thaler在《助推》所提到，小小的助推往往能很大地改變?nèi)说男袨?，從而促進(jìn)抗生素的合理使用。

第五，加強(qiáng)對患者的教育和科普，加強(qiáng)醫(yī)患溝通和信任關(guān)系。在中國情境文化下，患者缺乏抗菌藥物和耐藥的教育又期望立竿見影的醫(yī)療效果，醫(yī)生和病人在專業(yè)知識上存在信息不對稱。在中國當(dāng)前的醫(yī)療制度下，醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)得不到相應(yīng)的價值體現(xiàn)，緊張的醫(yī)患關(guān)系使醫(yī)生害怕承擔(dān)風(fēng)險，這些因素都會導(dǎo)致抗菌藥物濫用，使醫(yī)生與患者之間成為零和博弈而不是合作。解鈴還須系鈴人。想要使醫(yī)生和病人在專業(yè)知識上的差距變小，想要使病人對病情和醫(yī)生做出客觀的評價，避免不切實(shí)際的期望，教育和科普是不可或缺的。加強(qiáng)醫(yī)患溝通、建立醫(yī)患信任關(guān)系，可以減少信息不對稱，有利于正確的診斷與治療，從囚徒困境博弈到加強(qiáng)合作，最終促進(jìn)抗生素的合理使用。

致謝：

感謝廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科呂智醫(yī)生的寶貴建議！

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目《大數(shù)據(jù)驅(qū)動的抗菌藥物使用與管理決策優(yōu)化研究》（編號：71672160）

參考文獻(xiàn)

Avorn, J. and D.H. Solomon. 2000. Cultural and economic factors that (mis) shape antibiotic use: the nonpharmacologic basis of therapeutics. Annals of Internal Medicine, 133(2). 128-135.

Kahneman, D and A. Tversky. 1973. On the psychology of prediction. Psychological Review. 80(4):237-51.

Marshall, T. 1997. Reducing unnecessary consultation – a case of NNNT? Bandolier 44 (4): 1-3.

Pronovost, P. 2017. Explore the behavioral factors behind antibiotic misuse. The Wall Street Journal’s blog, The Experts.

Spiegler, R. 2013. Placebo reforms. American Economic Review. 103(4): 1490-1506.

Thaler, R. H. and C.R. Sunstein. 2009. Nudge: Improving Decisions About Health, Wealth and Happiness. Yale University Press. New York.

Thaler, R. H. 2016. Misbehaving: The Making of Behavioral Economics.

WHO. 2011. Antimicrobial Resistance: No Action Today, No Cure Tomorrow. http://www.who.int/world-health-day/2011/en/ 

本文發(fā)表于微信訂閱號“經(jīng)濟(jì)學(xué)漫談”（微信號：TalkEcon)，原標(biāo)題為《為什么這么多人感冒了吃抗生素？》，澎湃新聞經(jīng)授權(quán)轉(zhuǎn)載，略有刪節(jié)。本文作者黎擎為香港科技大學(xué)商學(xué)院教授，劉昊昱為香港科技大學(xué)商學(xué)院博士生，莊偉芬為廈門大學(xué)管理學(xué)院副教授。