創(chuàng)新藥寒冬中，高值醫(yī)用耗材的冷雨也不遠(yuǎn)了。

4月15日，國家醫(yī)保局下發(fā)《關(guān)于做好支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP功能模塊使用銜接工作的通知》，明確提出“今年11月底前，DRG/DIP功能模塊要在全國落地應(yīng)用”。

這是影響醫(yī)藥全行業(yè)的大事，尤其對高值耗材來說。

醫(yī)療費(fèi)用主要由藥品、高值耗材、檢查、服務(wù)等部分構(gòu)成，其中高值耗材費(fèi)用占比嚴(yán)重虛高。2018年11月，天津市衛(wèi)健委公示了30家三甲醫(yī)院半年的耗占比，其中19家耗占比超60%，6成以上耗占比不降反升。這是當(dāng)時公立醫(yī)院高值耗材不合理使用的一個縮影。

醫(yī)改總方案提出：到2017年，每百元看病錢里面高值耗材不能高于20塊。如今逾期5年了，這個目標(biāo)還沒有達(dá)成。

今年4月初，健識局獲悉，山東某三甲醫(yī)院今年2月的所有顱內(nèi)血管介入手術(shù)中，平均耗占比超過80%。

一家醫(yī)療器械企業(yè)負(fù)責(zé)人對健識局表示：“DRG支付改革不是集采那樣的降價(jià)，未來肯定要面臨新一輪的競爭。醫(yī)院肯定會改，所以企業(yè)不改是不行的?！?/p>

用哪個牌子，醫(yī)生不再有絕對主動權(quán)

高利潤引誘之下，濫用幾乎是必然的。

長久以來，醫(yī)保支付按項(xiàng)目報(bào)銷，不考慮單個病人的成本。醫(yī)院如果考慮“多勞多得”，濫用高值耗材，吃虧的就是患者和醫(yī)?；稹Ｔ贒RG/DIP支付改革實(shí)施之前，醫(yī)院無法解決濫用問題，最重要的原因就是自身缺乏動力。

“在高值耗材集采前，醫(yī)院對耗材的審批招標(biāo)管理松散，很多就是走形式，臨床科室和醫(yī)生對哪些耗材入院，有實(shí)際的決定權(quán)?！睆V西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院杜學(xué)鵬在調(diào)研中表示，高值耗材管理的專業(yè)性很高，且DRG/DIP模式還在探索，缺少統(tǒng)一的編碼體系和信息平臺，對于醫(yī)院來說就很難進(jìn)行監(jiān)管。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長黃華波在“第一屆DRG/DIP支付方式改革大會”上表示：必須保證醫(yī)保和醫(yī)療同時實(shí)現(xiàn)各自的價(jià)值目標(biāo)，這種支付方式才是可持續(xù)的，進(jìn)行DRG支付改革總額控費(fèi)是一種必然。

DRG支付的目標(biāo)，就是對各類疾病治療設(shè)置封頂線，有結(jié)余可以留給醫(yī)院，超出的部分醫(yī)院自己想辦法。

因此，首先要被砍的就是高值耗材。

四川、山東等城市的試點(diǎn)醫(yī)院已經(jīng)形成了自己的控制高值耗材使用方案。

四川大學(xué)華西醫(yī)院、華西第二醫(yī)院等三甲醫(yī)院大都采取了“基于證據(jù)的耗材使用管理”，對各類耗材制定了安全性、價(jià)格、配送及時度、服務(wù)質(zhì)量、患者投訴等多方面的指標(biāo)?？剖疫x用哪個品牌的耗材，不再靠醫(yī)生自主決定，一切都要講數(shù)據(jù)證據(jù)。同時對耗占比進(jìn)行監(jiān)測，一旦超過警戒線，就采取暫停供貨措施。

“醫(yī)生應(yīng)該用哪個耗材，都是系統(tǒng)數(shù)據(jù)說了算”，這是成都三院的總結(jié)。

對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授于保榮曾表示：采取DRG改革的澳大利亞醫(yī)院平均耗材占比僅為4%。可見，如果不限制高值耗材的濫用，DRG/DIP的推進(jìn)根本無從談起。

國產(chǎn)替代新階段，新技術(shù)如何開展引爭議

系統(tǒng)到底會“推薦”什么樣的高值耗材？四川自貢市第一人民醫(yī)院的醫(yī)生表示：客觀上鼓勵使用國產(chǎn)。

國產(chǎn)高值耗材有性價(jià)比優(yōu)勢。在沒有實(shí)施系統(tǒng)打分的地方，有些醫(yī)院現(xiàn)在主要看價(jià)格——也就是說，只要效果差不多，無需通過評審委員會，直接用國產(chǎn)低價(jià)耗材替代昂貴的進(jìn)口貨。

集采的支架、骨科類耗材價(jià)格被大幅壓低后，本身就是應(yīng)用的主力。理論上，其他國產(chǎn)耗材在DRG/DIP的推行下，也會有更多替代機(jī)會。

但實(shí)際上，醫(yī)院和耗材企業(yè)在DRG/DIP制度推行中面臨著三重挑戰(zhàn)。

幾家集采中標(biāo)的國產(chǎn)醫(yī)療器械企業(yè)對DRG支付改革的態(tài)度并不很樂觀。健識局從天津一家醫(yī)院了解到：“醫(yī)院會對常用高值耗材的價(jià)格進(jìn)行二次論證?！?/p>

這里的“二次論證”，不僅僅是醫(yī)藥圈里多年前流行的“二次議價(jià)”那么簡單。

一家外資醫(yī)療器械企業(yè)人士告訴健識局：有些進(jìn)口品種的價(jià)格已經(jīng)比國產(chǎn)低了，可是醫(yī)院不僅僅關(guān)注價(jià)格，還關(guān)注服務(wù)，有些甚至是過度服務(wù)，要想持續(xù)供貨就要付出更多的成本，“有些價(jià)格不低的包裝還需要我們自己掏錢?！?/p>

健識局了解到，在DRG/DIP制度下，為了降低成本，如果耗材的價(jià)格太貴，醫(yī)院會不愿意做相關(guān)手術(shù)，可能會出現(xiàn)“趕走病人”的現(xiàn)象。

另外，很多新材料、新技術(shù)價(jià)格高，也是企業(yè)的利潤增長點(diǎn)。部分醫(yī)院也提出疑問：新技術(shù)、新材料受到限制，影響醫(yī)生的水平的提高，那醫(yī)院該怎么辦？

以手術(shù)機(jī)器人為例，根據(jù)北京醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心的調(diào)研報(bào)告《DRG支付方式改革下醫(yī)用高值耗材精細(xì)化管理策略》，很多醫(yī)院為了達(dá)到控費(fèi)的效果，放棄了先進(jìn)的機(jī)器人治療，回到了人力手術(shù)的時代。從長遠(yuǎn)看，可能會影響醫(yī)學(xué)進(jìn)步和創(chuàng)新。

2021年8月，機(jī)器人輔助骨科手術(shù)被納入北京醫(yī)保目錄。但DRG支付改革大潮即將襲來，被資本熱捧的手術(shù)機(jī)器人恐怕也會面臨危機(jī)。