原創(chuàng) 李月蘭 醫(yī)學界兒科頻道

*僅供醫(yī)學專業(yè)人士閱讀參考

這些問題，你真的了解嗎？

最近，同事熱議電視劇《親愛的小孩》。肖路與方一諾結(jié)婚多年，喜迎貴子。隨著孩子的出生，這對新手爸媽也開始迎接身份轉(zhuǎn)換后的各種挑戰(zhàn)。

一起由孩子黃疸引起的爭執(zhí)，在一諾、肖路、月嫂、婆婆之間激烈的展開。劇中演員用精湛的演技，生動還原了日常生活中，關(guān)于新生兒黃疸的系列疑問。站在新生兒醫(yī)生的角度，該如何回答劇中這些問題呢？

1.孩子黃疸，月嫂說沒事，真沒事嗎？

一諾發(fā)現(xiàn)孩子皮膚黃染，詢問月嫂：孩子黃疸這樣，沒事嗎？月嫂淡定的回答：沒事，剛出生的小孩都這樣。

圖1 來源網(wǎng)絡(luò)

月嫂一定護理過很多發(fā)生生理性黃疸的新生兒，所以從發(fā)生概率上講，月嫂的回答非?？隙?。問題在于“都”字，過于自信，容易給媽媽錯誤的感覺：都這樣，就不需要處理。

的確，新生兒黃疸是常見的表現(xiàn)之一，約50%-60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)生理性黃疸。但不是全部。而發(fā)生黃疸的小孩子當中還有一小部分病理性黃疸需要關(guān)注。

門診上媽媽們經(jīng)常詢問的黃疸指數(shù)多少是正常，多少是生理性黃疸，多少是病理性黃疸，不能用單一的數(shù)值來界定，與孩子的日齡甚至時齡、體重、高危因素等有關(guān)。

這里有一個概念比生理性黃疸和病理性黃疸更值得關(guān)注，那就是新生兒高膽紅素血癥。對于胎齡≥35周的新生兒，目前多采用美國所制作的新生兒小時膽紅素列線圖或AAP推薦的光療參考曲線作為診斷或干預標準參考。當膽紅素水平超過95百分位時定義為高膽紅素血癥，應予以干預。

圖2 新生兒小時膽紅素列線圖

2.什么素太高？疸黃素？

新生兒黃疸是因為膽紅素在孩子體內(nèi)積聚引起的皮膚或其他器官黃染。雖然叫新生兒黃疸，但引起黃疸的物質(zhì)叫“膽紅素”，而不是“疸黃素”。

圖3 來源網(wǎng)絡(luò)

新生兒膽紅素是血紅素的代謝產(chǎn)物，約80%來源于血紅蛋白。

衰老的紅細胞破裂后釋放出血紅蛋白，血紅蛋白在多種酶的作用下被還原成游離膽紅素。游離膽紅素和血漿中的蛋白相結(jié)合，形成膽紅素蛋白結(jié)合體在血液中運輸，當?shù)竭_肝臟的時候和肝細胞的蛋白相結(jié)合。在肝臟里面游離膽紅素被葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶相結(jié)合，轉(zhuǎn)化成結(jié)合膽紅素，結(jié)合膽紅素隨著膽汁被排泄到腸道。

膽紅素的代謝過程，與黃疸產(chǎn)生的原因與確定是否需要治療以及治療方案有密切的關(guān)系。

圖4 膽紅素代謝過程

3. 方一諾百思不得其解，

孩子的黃疸為什么會那么高呢？

圖5 來源網(wǎng)絡(luò)

造成新生兒血清膽紅素處于較高水平的原因如下：膽紅素生成過多；肝臟膽紅素代謝障礙；膽紅素排泄障礙；腸肝循環(huán)增加。具體病因有很多，這里不一一列舉。

由于新生兒黃疸常見、產(chǎn)生原因較多并且發(fā)病機制復雜，除詳細詢問病史、全面體格檢查和必要的組織和影像檢查外，需要專業(yè)的醫(yī)生按照一定的實驗室檢查對黃疸進行診斷和鑒別診斷。

一諾百思不得其解是可以理解的，因為即使是專業(yè)的醫(yī)學生，學到這部分內(nèi)容也需要百思其解。新生兒黃疸就像大兒童和成人的發(fā)燒一樣，最常見，最容易治療，同樣也是最復雜，病因最多，一旦常規(guī)治療不能好轉(zhuǎn)，就需要密切關(guān)注，深挖病因的疾病。所以，即使很有經(jīng)驗的醫(yī)生，碰到病理性黃疸的患兒，也需要捋一捋思路，確定診斷。

4.乳汁分泌少，孩子吃的少排泄少，

黃疸就退的慢，是真的嗎？

月嫂說的非常對！

任何原因使糞便排出延遲都會增加膽紅素的重吸收。

圖6 來源網(wǎng)絡(luò)

疾病情況包括先天性腸道閉鎖、先天性幽門肥厚、巨結(jié)腸等，而更多見的往往是因為饑餓、喂養(yǎng)延遲等造成。

造成母乳喂養(yǎng)失敗的原因如母親缺乏喂哺技術(shù)、乳房腫脹、乳頭皸裂等。

新生兒無效吸吮，影響哺乳嘗試，或生后24-48小時乳量有限等因素，影響母乳喂養(yǎng)的成功率，從而使乳汁分泌減少，新生兒處于饑餓、脫水和營養(yǎng)缺乏的狀態(tài)，使胎糞排出延遲，腸肝循環(huán)增加，造成黃疸加重。

此時應鼓勵少量多次喂哺母乳，保證足夠的乳量及能量攝入。注意避免錯誤的喂糖水，使哺乳次數(shù)減少，不利于乳汁分泌。

劇中一諾生完孩子后，始終處于一種高度焦慮的狀態(tài)，對任何人不信任，加上睡眠不足、休息不夠，導致乳汁分泌少，可能使導致黃疸加重的主要原因。

5.母乳性黃疸是怎么回事？

▌肖路說母乳性黃疸是怎么回事？

圖7 來源網(wǎng)絡(luò)

早在1860年就有國外學者提出母乳喂養(yǎng)與黃疸相關(guān)。臨床主要表現(xiàn)為母乳喂養(yǎng)的新生兒出現(xiàn)黃疸，足月兒多見。母乳性黃疸出現(xiàn)在生理性黃疸發(fā)生的時間范圍內(nèi)，峰值可高于生理性黃疸，消退時間晚于生理性黃疸。

一般情況良好，吃奶好，糞便顏色黃色，尿色不黃，不影響生長發(fā)育，肝臟不大，肝功能正常，無肝病和溶血的表現(xiàn)。根據(jù)不同的發(fā)病學說和發(fā)病時間，臨床分早發(fā)型和晚發(fā)型兩種。

早發(fā)型母乳性黃疸也叫母乳喂養(yǎng)不足性黃疸，也就是上一節(jié)關(guān)于母乳喂養(yǎng)不足，腸肝循環(huán)增加的問題，這里不再贅述。

重點說一下晚發(fā)型母乳性黃疸，臨床出現(xiàn)的時間稍晚，常發(fā)生在1周以后，可緊接著生理性黃疸發(fā)生，峰值在生后2-3周，持續(xù)4-6周或可延長至2-3個月。黃疸儀輕到中度為主，一般膽紅素值在12-20mg/dl。一旦停母乳改為配方奶喂養(yǎng)，48-72小時之后，黃疸可明顯減輕，若再開始母乳喂養(yǎng)，黃疸會繼續(xù)出現(xiàn)，但不會達到原來的程度。

▌母乳性黃疸需不需要就診呢？

母乳性黃疸目前缺乏特異性的診斷手段，需要?？漆t(yī)生通過詳細采集病史、查體和各種必要的輔助檢查，認真將各種可能的引起病理性黃疸的病因逐一排除，方可診斷。無醫(yī)學背景的家屬，不要輕易判斷孩子一定是母乳性黃疸，延誤治療，需要到醫(yī)院就診。

6.只要精神好，就不需要去醫(yī)院測黃疸值嗎？

月嫂說：我覺得孩子精神挺好的呀。婆婆說：開始我就說去測黃疸值。那么究竟孩子精神好需不需去醫(yī)院檢查黃疸水平，什么時候需要去醫(yī)院就診呢？

圖8 來源網(wǎng)絡(luò)

精神狀態(tài)并不是需不需要就診的指征。

首先精神狀態(tài)很主觀，非醫(yī)學背景的家人和月嫂判斷標準不一樣。

其次，一旦精神狀態(tài)出現(xiàn)問題，往往代表發(fā)生了膽紅素腦病、新生兒敗血癥等嚴重的疾病，那時候就診，容易延誤病情，造成嚴重后果。每個新生兒在出院前都要醫(yī)生都會進行高危因素的評估，必要時適當延長住院時間。

常見的高危因素包括：出生24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸，存在血型不合，早產(chǎn)兒，頭顱血腫或明顯瘀斑，母乳喂養(yǎng)不足，體重下降過多等。出院前，家屬一定聽從醫(yī)生的醫(yī)囑，按照規(guī)定的時限進行門診隨訪，按時監(jiān)測膽紅素。

表1 新生兒出院后的隨訪計劃

除了定時復查，如果媽媽肉眼看著寶寶皮膚黃染逐漸加重，不管精神好不好，都需要及時到醫(yī)院就診。

7.什么是藍光？什么情況下需要藍光治療？

許多家長和肖路一樣，藍光是什么？

圖9 來源網(wǎng)絡(luò)

光照療法是一種降低血清未結(jié)合膽紅素的簡單易行的方法。

光療通過轉(zhuǎn)變膽紅素產(chǎn)生異構(gòu)體，使膽紅素從脂溶性變成水溶性，不經(jīng)過肝臟的結(jié)合，經(jīng)膽汁或尿排出體外。

藍光是人工照射的最好光源。光療簡單、方便、經(jīng)濟、有效，是大部分病理性黃疸首選的治療方案。

2009年11月中華醫(yī)學會《中華兒科雜志》編輯委員會和中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組在桂林召開了新生兒黃疸專題學術(shù)研討會。與會專家還同意以“足月新生兒黃疸干預標準”替代單純基于一個總膽紅素值而制訂的“足月新生兒病理性黃疸診斷標準”與“新生兒黃疸光療指征”。

表2 不同出生時齡的足月新生兒黃疸干預推薦標準

小結(jié)

劇中，一場因為新生兒黃疸引發(fā)的戰(zhàn)爭，讓許多有類似經(jīng)歷的家庭感同身受?，F(xiàn)實生活中，黃疸遠比戲劇要嚴肅。媽媽們既不需要談黃疸色變，焦慮如一諾，也不能視黃疸變化而不見，任其發(fā)展。正確認識新生兒黃疸，不盲從月嫂、長輩的意見。與其爭執(zhí)不下，不如定期復查，尋求專業(yè)判斷，助母嬰順利度過月子期。

參考文獻：

[1]中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組． 新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識［J］． 中華兒科雜志，2014，52( 10) ∶ 745 － 748．

本文首發(fā)：醫(yī)學界兒科頻道

本文作者：李月蘭

責任編輯：Wen

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