原創(chuàng) 湛廬君 湛廬文化

清明到來，我們懷念先人，祭奠亡魂。在有關死亡的節(jié)日，除了回憶逝去的親友，我們也不免會思考有關自己在生命逐漸凋零的時候，該如何告別的問題。

你是否做這方面的功課？是否獨處時，想過假如有一天在彌留之際，如何做，才能最大程度減少離開的遺憾？

北京大學醫(yī)學部的王一方教授，為我們推薦了姑息治療醫(yī)師凱瑟琳·曼尼克斯的著作——《好好告別》，看完這些故事，也許你會發(fā)現，只要提前做好一些準備，每個人都可以安靜、舒適、有尊嚴地告別。

《生命末期的“養(yǎng)尊處優(yōu)”》

——王一方

這是一本出自安寧療護醫(yī)生的臨床陪伴手記，時髦的說法是“敘事醫(yī)學的生命書寫”。作者凱瑟琳·曼尼克斯是一位資深的全科大夫、安寧療護專家，也是一位認知心理學家，還是一位講故事的高手。

該書的基調很特別，聚焦于生命末期的“養(yǎng)尊處優(yōu)”話題。在中國人的詞語之林里，“養(yǎng)尊處優(yōu)”不是一個討人喜歡的詞，但是，安寧療護（安寧緩和醫(yī)療）賦予了它新的意義。

無論是在受慢病煎熬的生命末期，還是在深度衰老的彌留期，患者都不再需要生命救助。雖然當今時代的生命支持設備、急救技術足夠先進，能夠讓他們繼續(xù)茍延殘喘，但是這樣的生活品質十分低下。

于是，這就派生出兩大世紀難題：

一是生命盡頭的人能不能安詳離去？

他們難以割舍對生命支持系統(tǒng)的眷戀，于是去忍受心臟按壓、氣管插管等急救措施。但急救成功后，他們很可能就要通過依賴生命支持系統(tǒng)維持毫無質量的植物狀態(tài)。

二是生命和死亡的權利屬于誰？

尤其對臨終或患有不可治愈的疾病并忍受巨大痛苦的人來說，他們有沒有權利放棄自己的生命，或者選擇在何時放棄自己的生命？此時，醫(yī)生如同攻防戰(zhàn)中的將軍與士兵，是與疾病血戰(zhàn)到底，還是停止無謂的抗爭？是永不言棄，還是與死神言和？家屬也很糾結，救本天經地義，豈能撒手不救？若不救，將于心何忍，于情何堪？

在凱瑟琳看來，人們應該跳出積極與消極的糾結，開辟出第三條道路，那就是“養(yǎng)尊處優(yōu)”。在醫(yī)療技術上，它算不上積極，在人文醫(yī)療上，它卻積極到家，其核心是著眼于將逝者的尊嚴與關懷，對往生之途的認知與接納。

“安寧療護”是一個全新的理念，它追求安寧（安詳、安頓），而非安全、安康，工作重心是療護（照護、介護），而非療愈、療效。正是因為工作目的的遷移，它帶來了醫(yī)患雙方，乃至整個社會的死亡意識的轉變、調整。

安寧療護的干預對象不只是單純的軀體，而是全人或全身心靈；干預手段不只有喂藥、打針、做手術，還有故事和敘事、音樂和戲劇、生命的回顧、人生意義的重建；臨床思維也不再膠著于急救技術的介入，而是拓展到生命關懷、個體尊嚴、生活品質。

通俗地講，安寧療護就是讓那些在慢病末期與深度衰老的人能夠“養(yǎng)尊處優(yōu)”。

經過一段不短的觀念紛爭和實踐探索時期，人們逐漸接納了安寧療護的一連串新任務。它不僅包括使用醫(yī)藥、器械控制各種癥狀，還包括通過溝通緩解患者的心理焦慮、紓解其精神困惑，來調適其社會關系。

人們也認同了它的一系列新原則（人文特性凸顯）：以患者為中心，關注患者的舒適與尊嚴，不再以治療疾病為焦點，接受不可避免的死亡，不加速也不延緩死亡。

該書的故事很揪心，也很溫馨；很扎心，也很溫暖。它在教人們如何直面痛苦，尤其是那份衰弱、衰竭、衰亡之苦，還有在生命的盡頭，如何豁達地看待生死。

人類面對痛苦有三個辦法，或解決、或直面（關注、關切、關愛、關懷）、或解構（失意、失落），但不可以漠視、忘卻。

醫(yī)生針對患者的軀體痛苦，有一套癥狀學解決方法：止痛、止咳、止吐、止癢、解痙、平喘、退燒、消腫、消脹、緩解皮膚褥瘡、對口腔潰爛進行護理、用營養(yǎng)學改善虛弱的狀況等。但這顯然不夠，還需要針對患者身體上的痛苦進行生命關懷，針對苦別離進行精神撫慰。

此時，雖然醫(yī)生無法療愈生命，但可以敬佑生命、叩問生命、關愛生命，賦予生命以新的意義。

要真正在慢病末期與深度衰老的時刻落實“養(yǎng)尊處優(yōu)”，實現從癥狀解決的1.0模式轉變?yōu)殛P懷生命的2.0模式，有七道長坡要翻過去：

其一，堅信衰竭、向死進程不可逆，干預只能緩解，無法療愈，與可逆的疾病、通過干預可重現活力、康復心理期許之間存在認知鴻溝。老齡及終末期病理特征為器官、組織、細胞的退化，而不是異化、歧化，主要表現為功能退化、行為退縮、智力蛻變，軀體失序失能、失憶失智，情感意志上失意失落、人格缺失、尊嚴丟失。

現代醫(yī)學引以為傲的控制病因的“戰(zhàn)爭模型”、改善功能的替代模型失靈，姑息、安寧緩和醫(yī)療模式登場。

其二，知曉疼痛與痛苦之間存在巨大落差，疼痛不是痛苦。1.0的干預是充分止痛，2.0的干預從疼痛控制轉到痛苦撫慰、痛苦意義的闡釋。

其三，療愈與尊嚴的目的交映，療愈不是尊嚴。1.0的訴求是追求病因學改善（療愈），2.0的訴求是維護患者的生命尊嚴，幫助患者及其家屬重新發(fā)現生命的意義。

其四，把握終末期技術-人文雙軌范式與單純技術干預范式的差別，治療不是矯正修復，而是關懷照護。1.0的認知是著眼于矯正與修復的治療（病因學、發(fā)病學、癥狀學治療），可以部分矯正、修復失能，但無法矯正與修復失智、失意、失格、失尊嚴，2.0的認知是著眼于全人境遇與生活品質的改善，實施全人的關懷、照顧。

其五，熟知終末期身心干預的認知偏倚，心理干預不是心靈撫慰。1.0的行為是心理癥狀的緩解、負性心理動因的稀釋，2.0的行為是精神性的撫慰、終極關懷的達成。

其六，洞悉死亡過程與意義的認知偏差，肉身死亡不是全人死亡。1.0的行動是直面死亡危局的預警與解讀，2.0的行動是死亡意義的認知，在拒絕死亡與接納死亡、控制死亡與過度干預之間保持張力，幫助患者及其家屬豁達地看待生死，締結愛的遺產。

其七，明了溝通不是交往。1.0的層級是通過改善語言，增加醫(yī)患、護患之間溝通的親和度，2.0的層級是通過共情訓練，拓展醫(yī)患、護患之間的交往深度與豐富度，融入患者的生活和生命體驗，提升生活品質。

凱瑟琳是一位智者，一切慧根都流淌在她的故事里，唯有細讀，才能汲取其中的深味。

原標題：《世間最大的遺憾，就是不曾好好告別》

閱讀原文