2021年6月，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于優(yōu)化生育政策促進(jìn)人口長(zhǎng)期均衡發(fā)展的決定》，實(shí)施三孩政策，并取消社會(huì)撫養(yǎng)費(fèi)等制約措施、清理和廢止相關(guān)處罰規(guī)定，配套實(shí)施積極生育支持措施，促進(jìn)人口長(zhǎng)期均衡發(fā)展。

生育率下滑現(xiàn)狀

2021年5月國(guó)家公布2020年第七次人口普查結(jié)果，官方確認(rèn)了中國(guó)處于較低生育率的事實(shí)。

中國(guó)生育率到底是多少？這是一個(gè)長(zhǎng)達(dá)三十年的爭(zhēng)議性議題。實(shí)施計(jì)劃生育十年后的1992年，中國(guó)開(kāi)展了全國(guó)性生育率抽樣調(diào)查，該數(shù)據(jù)顯示中國(guó)生育水平大幅快速下降，已經(jīng)低于世代更替水平，降至1.5-1.7（于景元、袁建華，1996；曾毅，1996）。隨后1997年的全國(guó)人口與生殖健康抽樣調(diào)查、2000年五普、2010年的六普以及國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的年度人口變動(dòng)抽樣調(diào)查，有同樣的結(jié)論，直接統(tǒng)計(jì)的總和生育率處于下降趨勢(shì)，并且位于較低的生育率狀態(tài)，其中2000年五普為1.22、2010年六普為1.18。

有些研究人員認(rèn)為這么低的生育率“似乎難以解釋”，與中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r不符合，他們堅(jiān)持認(rèn)為普查數(shù)據(jù)存在瞞報(bào)、漏報(bào)?；谶@種認(rèn)識(shí)，人口學(xué)界的一些研究人員從兩個(gè)維度入手，一方面獨(dú)立開(kāi)展生育狀況調(diào)查，另一方面采用其他數(shù)據(jù)重新估計(jì)生育率。

人口計(jì)生委先后于2006年和2017年開(kāi)展了兩次大規(guī)模全國(guó)生育狀況調(diào)查，其中2006年調(diào)查的總和生育率為1.87，2017年調(diào)查2006-2016的總和生育率為1.65左右（賀丹等，2018），這些數(shù)值要比同期國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的數(shù)值要高0.1-0.4。這些數(shù)值與五普、六普的差異就是1.5之上還是之下，一些學(xué)者將1.5視為人口機(jī)制的分水嶺，一旦降到這個(gè)線以下，將落入低生育率陷阱，很難回升（Lutz & Skirbekk，2005）。

針對(duì)普查數(shù)據(jù)，也有很多學(xué)者采用各類定量分析的技術(shù)手段去估計(jì)瞞報(bào)、漏報(bào)的水平，修正0-9歲人口數(shù)量，進(jìn)而重新估計(jì)過(guò)去十年的生育率水平；也有學(xué)者采用教育入學(xué)數(shù)據(jù)、戶籍登記數(shù)據(jù)等證據(jù)來(lái)重新估計(jì)生育率。根據(jù)這兩種方法計(jì)算的2000-2010年的總和生育率一般在1.5-1.7（崔紅艷等，2013；翟振武等，2015；趙夢(mèng)晗，2015；陳衛(wèi)，2015，2016）。

盡管多數(shù)人口學(xué)者認(rèn)為實(shí)際生育率明顯要高于國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的口徑，但也有學(xué)者堅(jiān)持五普和六普數(shù)據(jù)的可靠性，指出不宜高估普查數(shù)據(jù)中的漏報(bào)、瞞報(bào)情況，教育入學(xué)等數(shù)據(jù)也存在問(wèn)題，他們認(rèn)為2000年、2010年的生育率已經(jīng)處于1.5以下的較低水平（郭志剛，2011，2013；朱勤，2012；王廣州等，2013）。

雖然對(duì)生育水平的估計(jì)存在爭(zhēng)議，但2000年以后，調(diào)整生育政策仍然成為人口學(xué)界的共識(shí)。2004年1月，18位人口學(xué)者提出《關(guān)于調(diào)整我國(guó)生育政策的建議》，建議從2005年開(kāi)始分步實(shí)施允許二孩政策；2009年1月，26位人口學(xué)者提出《關(guān)于調(diào)整我國(guó)生育政策的再建議》，呼吁二孩政策；在2013年單獨(dú)二孩出臺(tái)遇冷、遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于學(xué)界此前的預(yù)期之后，2015年1月，39位人口學(xué)者提出了調(diào)整我國(guó)生育政策的第三次建議，全面放開(kāi)二孩生育，取消對(duì)公民的生育限制，并且強(qiáng)調(diào)“不再爭(zhēng)議、不再拖延”。次年國(guó)家出臺(tái)了全面二孩政策。

七普數(shù)據(jù)顯示，2020年的總和生育率為1.30。自1990年四普以來(lái)，這是官方首次正式承認(rèn)中國(guó)生育率“已經(jīng)處于較低水平”。雖然采用七普數(shù)據(jù)回溯可以發(fā)現(xiàn)過(guò)去十年間依然存在漏報(bào)低齡人口的現(xiàn)象，但已經(jīng)沒(méi)有人再去糾結(jié)這個(gè)問(wèn)題了。無(wú)論是官方還是學(xué)界對(duì)于“中國(guó)生育率處于較低水平”不再存在爭(zhēng)議。

目前社會(huì)基本形成共識(shí)，全面放開(kāi)生育限制，把生育權(quán)還給家庭，由家庭自主。但要看到，在全面二孩政策的背景下，2020年的總和生育率僅比一孩政策下的2010年僅高了0.12，表明一孩生育水平比2010年有較大幅度下降，這意味著僅放開(kāi)生育能新增生育是非常有限的。要切實(shí)提高生育率，“放開(kāi)”生育限制之外，必須要“拉動(dòng)”生育。2021年中央出臺(tái)三孩政策及優(yōu)化生育的政策，也顯示中央意識(shí)到適度鼓勵(lì)、支持家庭生育，是穩(wěn)定生育的必要手段。

穩(wěn)定生育的必要性：基于現(xiàn)代養(yǎng)老體系的視角

要實(shí)施政策、鼓勵(lì)家庭生育，需要先回答一個(gè)問(wèn)題，為什么家庭不生育？這有助于我們更好的實(shí)施生育政策。

傳統(tǒng)社會(huì)，人口再生產(chǎn)的動(dòng)力主要是家庭內(nèi)部養(yǎng)老的需求，這對(duì)應(yīng)著“養(yǎng)兒防老”“多子多?！薄皞髯诮哟钡壬^念。傳統(tǒng)生育主要是家事，自然由家庭主導(dǎo)，無(wú)需國(guó)家的支持或限制。

現(xiàn)代社會(huì)與傳統(tǒng)社會(huì)完全不同?，F(xiàn)代養(yǎng)老體制自19世紀(jì)末問(wèn)世，到二戰(zhàn)后迅猛發(fā)展，深刻改變了社會(huì)形態(tài)，尤其是養(yǎng)老保險(xiǎn)體系?，F(xiàn)代社會(huì)中的家庭，不再需要養(yǎng)育子女來(lái)應(yīng)對(duì)未來(lái)養(yǎng)老，只需要儲(chǔ)蓄或者參加養(yǎng)老保險(xiǎn)，即可解決退休后的養(yǎng)老需求。在中國(guó)，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)體系主要是現(xiàn)收現(xiàn)付體制，即年輕人繳費(fèi)給退休老人發(fā)放退休金。

生育是人口的再生產(chǎn)，養(yǎng)老社會(huì)化中的人口再生產(chǎn)，部分收益貢獻(xiàn)給社會(huì)，生育存在正的外部性。如果生育的主要成本由家庭承擔(dān)，那么家庭和個(gè)體必然更愿意搭便車，傾向于少生育或不生育而讓別人去生，自己坐享其成。這自然會(huì)讓均衡生育率低于可持續(xù)人口再生產(chǎn)的水平。

省級(jí)數(shù)據(jù)來(lái)看，如圖1所示，各省總和生育率與城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的參保比例呈現(xiàn)顯著的負(fù)相關(guān)（穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤計(jì)算對(duì)應(yīng)的R2=0.3978），也就是說(shuō)，一個(gè)省區(qū)的高標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)老保險(xiǎn)的覆蓋率越高，生育率就會(huì)越低，雖然背后的作用機(jī)制尚需進(jìn)一步闡釋，但兩者的相關(guān)性是非常顯著的。在剔除北京這一離群值以后，城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的參保覆蓋率每提高10%，該地區(qū)的總和生育率會(huì)降低0.3。

圖1：分省區(qū)總和生育率與城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋率
數(shù)據(jù)來(lái)源：中國(guó)勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒（2020）、中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒（2021）、2020年第七次人口普查資料。因數(shù)據(jù)限制，職工養(yǎng)老參保人數(shù)最新為2019年。因北京特殊、城職保參保比例特別多，因此線性擬合線為剔除北京后的值。

要保證人口的世代更替是可持續(xù)的，必然要給予家庭生育補(bǔ)貼，理論上講，補(bǔ)貼金額應(yīng)當(dāng)?shù)扔谏恼獠啃圆糠?。要維持社會(huì)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，國(guó)家理應(yīng)為個(gè)體的生育埋單。

反過(guò)來(lái)講，現(xiàn)代養(yǎng)老體系本身也是大號(hào)的家庭，不管是現(xiàn)收現(xiàn)付制度還是完全積累制度，老年人總需要年輕人來(lái)養(yǎng)，區(qū)別在于以家庭內(nèi)部的形式，還是社會(huì)化的形式。如果年輕人過(guò)少，而老年人過(guò)多，社會(huì)化養(yǎng)老也會(huì)像家庭一樣陷入困境。隨著中國(guó)高標(biāo)準(zhǔn)城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋率的擴(kuò)大，越來(lái)越多的人們依賴社會(huì)化養(yǎng)老，解決了個(gè)人的養(yǎng)老需求，社會(huì)并沒(méi)有同步補(bǔ)貼家庭生育，造成全社會(huì)生育率的下降，繼而讓社會(huì)化養(yǎng)老體系形成了更大的宏觀風(fēng)險(xiǎn)。

因此讓社會(huì)補(bǔ)貼家庭，承擔(dān)一定的生育成本，以促進(jìn)生育，是社會(huì)化養(yǎng)老可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。

中國(guó)生育財(cái)政政策現(xiàn)狀

促進(jìn)生育是系統(tǒng)工程，鏈條長(zhǎng)、影響因素廣，直接因素包括生育、養(yǎng)育的成本，間接因素包括女性和兒童權(quán)益保障，政策的規(guī)劃與實(shí)施需要從長(zhǎng)計(jì)議。但促進(jìn)生育又是刻不容緩的事情，社會(huì)各個(gè)層面需要立刻行動(dòng)起來(lái)，本文僅從生育的財(cái)政保障入手，討論短期內(nèi)可以直接操作的生育財(cái)政政策。

自黨的十七大提出基本公共服務(wù)均等化、增強(qiáng)基層政府提供公共服務(wù)能力以來(lái)，中國(guó)業(yè)已形成相對(duì)成型的基本公共服務(wù)體系，其最新內(nèi)容可參考《國(guó)家基本公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（2021年版）》（20多個(gè)部委于2021年聯(lián)合發(fā)布）、《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》（2017年衛(wèi)計(jì)委發(fā)布）、《新劃入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作規(guī)范（2019年版）》（2019年衛(wèi)健委發(fā)布）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中央與地方財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革方案的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕67號(hào)）及各省省以下各級(jí)政府間的財(cái)政事權(quán)與支出責(zé)任劃分文件，前三個(gè)文件規(guī)定了生育相關(guān)公共服務(wù)的內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)，最后兩個(gè)文件規(guī)定了財(cái)政保障的責(zé)任。

具體內(nèi)容如下：

第一，孕產(chǎn)婦的公共服務(wù)包括：農(nóng)村地區(qū)孕前優(yōu)生健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理（不含生育醫(yī)療費(fèi)）、生育醫(yī)療費(fèi)和生育津貼（僅覆蓋繳納生育保險(xiǎn)單位的職工）。

從服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，孕產(chǎn)婦的健康管理主要是教育和指導(dǎo)的功能，并對(duì)農(nóng)村地區(qū)準(zhǔn)備懷孕和孕早期女性免費(fèi)提供葉酸服務(wù)（預(yù)防神經(jīng)管缺陷）及優(yōu)生宣教。限于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力，孕產(chǎn)婦需要的產(chǎn)檢和生育等醫(yī)療服務(wù)主要在綜合或?qū)I(yè)醫(yī)院進(jìn)行。

當(dāng)前生育醫(yī)療支出不在基本醫(yī)保目錄里，只有生育保險(xiǎn)的參保人才能享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇。孕產(chǎn)婦產(chǎn)后需要休假，假期需要收入保障（稱之為“生育津貼”），這項(xiàng)費(fèi)用也是由生育保險(xiǎn)支付。

國(guó)家基本公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（2021版）將生育保險(xiǎn)列入基本公共服務(wù)。但現(xiàn)實(shí)中的生育保險(xiǎn)僅覆蓋到繳納生育保險(xiǎn)單位的女職工（可以享受生育醫(yī)療費(fèi)和生育津貼）及參保男職工的未參保女家屬（僅能報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)），不繳費(fèi)者不受益。2019年，全國(guó)生育保險(xiǎn)參保人數(shù)為2.142億人。一般來(lái)說(shuō)，唯有參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人才會(huì)參加生育保險(xiǎn)，生育險(xiǎn)參保人約占在職城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)的88.4%。

由于城鎮(zhèn)職工社保是高繳費(fèi)、高待遇形式，覆蓋到的人群有限，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人僅占全部基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的四分之一。這也意味著有四分之三的女性享受不了生育津貼，享受生育醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷待遇的孕產(chǎn)婦占比會(huì)略高一些（非參保女性的配偶或參保則可享受）。

實(shí)際數(shù)據(jù)證實(shí)了這一點(diǎn)，據(jù)衛(wèi)健委和國(guó)家醫(yī)保局零星公布的信息，2016年全國(guó)出生人口1889萬(wàn)人，享受生育醫(yī)療費(fèi)和生育津貼分別為603萬(wàn)人次和311萬(wàn)人次，享受生育津貼占比僅為16.4%（享受生育醫(yī)療費(fèi)的人群包括流產(chǎn)，因此無(wú)法計(jì)算占比）；2019年全國(guó)出生人口為1468萬(wàn)人，享受生育津貼為354萬(wàn)人次，占比為24.1%。

生育醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷比例影響孕產(chǎn)婦的行為。目前基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的孕婦建卡、產(chǎn)前檢查的覆蓋率已經(jīng)很高，在90%甚至95%以上，但基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒(méi)有B超等設(shè)備，也沒(méi)有合格醫(yī)師，無(wú)法做深入檢查和指導(dǎo)，孕期胎兒缺陷篩查能力不足，一些地區(qū)的孕產(chǎn)婦的產(chǎn)檢頻次及項(xiàng)目較發(fā)達(dá)地區(qū)有明顯的欠缺，這增加了孕產(chǎn)婦患病概率和新生兒缺陷的概率。

此外，一些地區(qū)生育醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例過(guò)低，覆蓋項(xiàng)目少，比如輔助生殖、遺傳診斷不在生育醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷目錄中，這導(dǎo)致一些孕產(chǎn)婦實(shí)際的生育醫(yī)療費(fèi)自付比例過(guò)高，還有地區(qū)采用3600元等固定數(shù)額報(bào)銷，這些費(fèi)用應(yīng)對(duì)順產(chǎn)尚且可以，但遇到難產(chǎn)、遺傳篩查、輔助生殖等需求時(shí)，就無(wú)法覆蓋生育醫(yī)療費(fèi)用。

第二，嬰幼兒等直接相關(guān)服務(wù)包括：0-6歲兒童健康管理和預(yù)防接種、貧困地區(qū)新生兒疾病篩查及兒童營(yíng)養(yǎng)改善。

經(jīng)過(guò)多年推動(dòng)，0-3歲和學(xué)前（3-6歲）的健康管理及預(yù)防接種日漸成熟。其中預(yù)防接種，一方面國(guó)家實(shí)施一類疫苗免費(fèi)提供，接種門檻非常低（流動(dòng)兒童在流入地的接種障礙已經(jīng)比較?。硪环矫?，預(yù)防接種作為兒童入學(xué)前置條件，因此免費(fèi)接種疫苗包括十幾種，且接種率居世界前列。

兒童健康管理服務(wù)包括新生兒疾病篩查、評(píng)估發(fā)育和健康情況以及健康指導(dǎo)等，2020年的新生兒訪視率達(dá)95.5%，3歲以下兒童健康系統(tǒng)管理率達(dá)92.9%。

盡管如此，兒童健康管理還有很大提升空間，比如新生兒疾病預(yù)防和篩查。最近二十年，隨著一些干預(yù)措施的實(shí)施，新生兒神經(jīng)管缺陷發(fā)生率大幅下降，但先天性心臟病的發(fā)生率在上升，據(jù)中國(guó)出生缺陷防治報(bào)告（2012），2011年圍產(chǎn)期出生缺陷發(fā)生率中，先天性心臟病高達(dá)千分之4.1。先天性心臟病如果發(fā)現(xiàn)的早，干預(yù)得當(dāng)，可以極大提高生活質(zhì)量。近年各級(jí)人大政協(xié)委員有很多提案要求財(cái)政加大對(duì)新生兒先天性心臟病的篩查、診斷和治療。與此類似的還包括聽(tīng)力、遺傳代謝疾病等。

2019年以來(lái)，中央財(cái)政已經(jīng)覆蓋到貧困地區(qū)（包括原來(lái)的800余個(gè)貧困縣等地區(qū)）的一些病種的篩查，例如新生兒先天性心臟病篩查項(xiàng)目覆蓋的地區(qū)，篩查率達(dá)89.35%。但總得來(lái)說(shuō)，新生兒缺陷篩查政策覆蓋到的嬰幼兒及病種還有限。

除了篩查，治療此類大病的花費(fèi)也不菲，往往需要異地就診，中央雖在城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)給予了很大補(bǔ)助，各地應(yīng)對(duì)此類問(wèn)題的步調(diào)并不一致，治療費(fèi)用自付比例有較大差異。

第三，如表1所示，財(cái)政對(duì)基本公共服務(wù)的保障主要通過(guò)三個(gè)層面實(shí)現(xiàn)：一是對(duì)基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)和婦幼、兒童等公立醫(yī)院的補(bǔ)貼，二是基本公共衛(wèi)生服務(wù)、婦幼保健機(jī)構(gòu)等公共衛(wèi)生項(xiàng)目的補(bǔ)貼，三是財(cái)政對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的補(bǔ)助；前兩個(gè)主要是補(bǔ)給方，后一個(gè)是補(bǔ)需方。

表1：生育相關(guān)財(cái)政決算情況
數(shù)據(jù)來(lái)源：全國(guó)一般公共預(yù)算支出決算表（2019，2020），中央對(duì)地方轉(zhuǎn)移支付決算表（2019，2020），財(cái)政部網(wǎng)站；全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)（2019，2020），國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于政協(xié)十三屆全國(guó)委員會(huì)第三次會(huì)議第2179號(hào)（社會(huì)管理類169號(hào)）提案答復(fù)的函（醫(yī)保函〔2020〕166號(hào)），國(guó)家醫(yī)療保障局網(wǎng)站；單位：億元。

政策建議：建立生育經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制

現(xiàn)在可以明確生育具有較強(qiáng)的正外部性，會(huì)導(dǎo)致家庭的搭便車行為，進(jìn)而使得均衡生育率低于可持續(xù)人口再生產(chǎn)水平。因此，國(guó)家和社會(huì)應(yīng)該對(duì)家庭的生育行為進(jìn)行補(bǔ)貼，提高均衡生育率。

前文指出，中國(guó)對(duì)生育行為的補(bǔ)貼散落在基本公共衛(wèi)生服務(wù)、繳費(fèi)與受益對(duì)應(yīng)的生育保險(xiǎn)等政策領(lǐng)域，缺乏系統(tǒng)、完善的生育財(cái)政政策?；诖?，筆者認(rèn)為，國(guó)家應(yīng)當(dāng)立即建立生育經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，將生育醫(yī)療費(fèi)和生育津貼全面納入到財(cái)政保障體制，并將生育設(shè)為中央和地區(qū)共同財(cái)政事權(quán)，分項(xiàng)目按比例承擔(dān)支出責(zé)任。具體如下：

第一，將生育醫(yī)療費(fèi)全面納入財(cái)政保障機(jī)制。

據(jù)前文測(cè)算，全國(guó)僅有30%-50%的孕產(chǎn)婦可以享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇，并且地區(qū)差異比較大，往往越窮省市的生育保險(xiǎn)參保率越低，無(wú)法享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇。

針對(duì)未參保生育保險(xiǎn)的女性，應(yīng)該參照生育保險(xiǎn)的支付標(biāo)準(zhǔn)，將生育醫(yī)療費(fèi)納入財(cái)政保障。結(jié)合目前醫(yī)療保障體制，未參加生育保險(xiǎn)的女性大多是參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人群，因此可以由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)未參加生育保險(xiǎn)女性的生育醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷。

假設(shè)每年新增生育1200萬(wàn)人（2020年生育水平），25%的生育醫(yī)療費(fèi)由生育保險(xiǎn)支付（即參加生育保險(xiǎn)的女職工），其余由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付（即未參加生育保險(xiǎn)女性），每孩次平均報(bào)銷費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為5000元，全國(guó)合計(jì)費(fèi)用為450億元。如果年度新增生育為1500萬(wàn)人，城鄉(xiāng)居保額外的生育醫(yī)療費(fèi)為560億元。

此外，中國(guó)育齡女性不孕不育處于高發(fā)態(tài)勢(shì)，不孕不育率已經(jīng)攀升至約12%-18%，晚婚晚育與不孕不育增加的趨勢(shì)高度重合。我國(guó)每年約有30萬(wàn)名試管嬰兒誕生。這些項(xiàng)目的花費(fèi)高昂，如果我們承認(rèn)生育對(duì)國(guó)家和社會(huì)有較強(qiáng)的正外部性，財(cái)政應(yīng)對(duì)這些生育行為給予經(jīng)費(fèi)保障，因此要將生殖健康、難產(chǎn)、輔助生育費(fèi)用等全面納入生育醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷目錄。

第二，將生育津貼全面納入財(cái)政保障。

2012年國(guó)務(wù)院頒布的《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》，女職工生育享受98天產(chǎn)假，難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天；生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加產(chǎn)假15天。2021年全面三孩政策實(shí)施以后，全國(guó)多地將產(chǎn)假增加了一個(gè)月或更多。女職工休產(chǎn)假期間可以按照生育保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定享受生育津貼或者由單位發(fā)放工資。

中國(guó)勞動(dòng)力市場(chǎng)高度分化，從勞動(dòng)合同和城鎮(zhèn)職工社保參保兩個(gè)維度來(lái)劃分，有勞動(dòng)者保障較為完善的城鎮(zhèn)職工群體以及保障相對(duì)較弱的靈活就業(yè)、個(gè)體就業(yè)、自雇者等非正規(guī)就業(yè)群體，后者一般不繳納生育保險(xiǎn)，就業(yè)單位也不提供帶薪產(chǎn)假。

中國(guó)是全球女性勞動(dòng)參與率較高的國(guó)家，女性就業(yè)，一方面是基本權(quán)利，另一方面也是生活所迫，中國(guó)普通勞動(dòng)者的收入不夠高，僅靠男性勞動(dòng)力無(wú)法讓家庭過(guò)上體面的生活。對(duì)于非正規(guī)就業(yè)群體，女性生育就意味著收入暫停，家庭還要增加額外的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)支出，并增加了女性未來(lái)就業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)。

就業(yè)單位未參加生育保險(xiǎn)的女性勞動(dòng)者，如果其配偶單位參加生育保險(xiǎn)，女性本人可以享受生育醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷待遇，但無(wú)法享受生育津貼。因此生育津貼的覆蓋面要小于生育醫(yī)療費(fèi)。如果女性勞動(dòng)力是家庭重要的收入來(lái)源，那么生育期間的停工如果沒(méi)有津貼，勢(shì)必會(huì)阻礙家庭的生育決策，因此生育津貼是保障生育行為的必要前提。

基于此，我們建議，參照生育保險(xiǎn)中生育津貼的政策框架，將未參加生育保險(xiǎn)產(chǎn)婦的生活費(fèi)用納入財(cái)政保障，向其發(fā)放生育津貼，保障水平可以按照當(dāng)?shù)氐淖畹凸べY水平執(zhí)行。

假設(shè)每年出生人數(shù)為1200萬(wàn)人，其中約四分之一的生育津貼由生育保險(xiǎn)支付，其余四分之三由財(cái)政保障，根據(jù)國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部公布的各省最新最低工資水平（2022年1月1日?qǐng)?zhí)行）和4個(gè)月的生育津貼，按照2020年第七次人口普查統(tǒng)計(jì)的各省出生人數(shù)匡算，全國(guó)財(cái)政合計(jì)需要支出640億的生育津貼。如果出生人口為1500萬(wàn)，財(cái)政負(fù)擔(dān)則為800億。

綜合來(lái)看，未參加生育保險(xiǎn)孕產(chǎn)婦的生育醫(yī)療費(fèi)和生育津貼兩項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，按每年1200萬(wàn)出生人口對(duì)應(yīng)的支出規(guī)模為1100億左右，按每年1500萬(wàn)出生人口對(duì)應(yīng)的支出規(guī)模為1360億左右。這個(gè)支出規(guī)模與基本公共衛(wèi)生服務(wù)相當(dāng)。

第三，將生育財(cái)政全面納入到央地共同財(cái)政事權(quán)。

中國(guó)地區(qū)間財(cái)力水平差異較大，中央政府在推動(dòng)基本公共服務(wù)均等化的同時(shí)，對(duì)財(cái)力不足地區(qū)進(jìn)行轉(zhuǎn)移支付保障地方民生運(yùn)轉(zhuǎn)。2005年國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于深化農(nóng)村義務(wù)教育經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制改革的通知》，創(chuàng)設(shè)了中央和地區(qū)政府分項(xiàng)目按比例承擔(dān)基本公共服務(wù)支出責(zé)任的機(jī)制，現(xiàn)在已經(jīng)成為中國(guó)基本公共服務(wù)支出責(zé)任劃分的基本模式。

就地區(qū)生育率差異和人口遷移來(lái)看，生育率較高的地區(qū)主要是河南、安徽、廣西等中西部地區(qū)，而發(fā)達(dá)地區(qū)的京津江浙滬，生育率都是全國(guó)墊底。在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，中國(guó)都面臨著貧窮地區(qū)更多的生育，養(yǎng)育成人后再通過(guò)人口遷移輸送到發(fā)達(dá)地區(qū)的局面，貧窮省區(qū)實(shí)際是為全國(guó)生育人口。正是因?yàn)檫@種局面，中央更應(yīng)該對(duì)貧窮地區(qū)生育的家庭進(jìn)行現(xiàn)金補(bǔ)貼，讓他們有更多的錢可以照料好子女。

根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中央與地方財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革方案（國(guó)辦發(fā)〔2018〕67號(hào)），基本公共衛(wèi)生服務(wù)支出責(zé)任實(shí)行中央分檔分擔(dān)辦法，全國(guó)省份共分五檔，中央分擔(dān)比例從10%到80%不等。

我們建議，各級(jí)政府對(duì)生育醫(yī)療費(fèi)和生育津貼的支出責(zé)任應(yīng)當(dāng)參照醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的政府間責(zé)任劃分方案執(zhí)行，據(jù)此表2、表3測(cè)算了中央和各省份在兩項(xiàng)經(jīng)費(fèi)中相應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)費(fèi)金額。

表2：各省生育醫(yī)療費(fèi)和生育津貼支出金額及央地分擔(dān)比例測(cè)算
數(shù)據(jù)來(lái)源：筆者測(cè)算。單位：億元。

測(cè)算依據(jù)：全國(guó)年度出生人口依據(jù)2020年第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)；中央分擔(dān)比例采用國(guó)辦發(fā)〔2018〕67號(hào)文件的規(guī)定；各省未參加生育保險(xiǎn)女職工比例采用《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒（2020）》的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療與全部基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員之比等數(shù)據(jù)計(jì)算；生育津貼經(jīng)費(fèi)涉及的最低工資標(biāo)準(zhǔn)按人社部統(tǒng)計(jì)的《全國(guó)各地區(qū)最低工資標(biāo)準(zhǔn)情況（截至2022年1月1日）》計(jì)算，存在多檔標(biāo)準(zhǔn)的省份取平均值。

表3：生育醫(yī)療費(fèi)和生育津貼支出總額及央地分擔(dān)比例測(cè)算
數(shù)據(jù)來(lái)源：筆者測(cè)算。單位：億元。

測(cè)算依據(jù)：見(jiàn)表2。如果中央補(bǔ)助地方的生育津貼采用全國(guó)統(tǒng)一人均標(biāo)準(zhǔn)定額，中央對(duì)地方的轉(zhuǎn)移支付規(guī)模會(huì)略有降低。

第四，擴(kuò)大兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政保障范圍。

中國(guó)兒童的基本醫(yī)療保險(xiǎn)是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一部分，據(jù)國(guó)家醫(yī)保局信息（醫(yī)保函〔2021〕78號(hào)），居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別達(dá)到70%左右，基本醫(yī)保報(bào)銷后，費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的，可進(jìn)一步通過(guò)大病保險(xiǎn)予以保障。現(xiàn)實(shí)執(zhí)行中，因醫(yī)保涵蓋的用藥和診療費(fèi)用有限，新生兒先天性心臟病的醫(yī)療總費(fèi)用（包括目錄外費(fèi)用）報(bào)銷比例要低于政策目標(biāo)。醫(yī)保目錄調(diào)整起來(lái)繁瑣、復(fù)雜，牽一發(fā)而動(dòng)全身，可能無(wú)法快速的實(shí)現(xiàn)篩查和診療新生兒疾病的政策目標(biāo)，因此解決兒童大病的政策目標(biāo)，不能囿于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的框架，需要另尋工具。

目前全國(guó)各地有各式各類的病種基金（如嫣然天使基金、兒童先天性心臟病幫困專項(xiàng)基金等），對(duì)于特定地區(qū)、特定人群有較好的幫助，但覆蓋面有限。從全局角度，公共財(cái)政應(yīng)該提供一個(gè)兜底保障。

上海少兒住院互助基金（簡(jiǎn)稱“少兒基金”）是一個(gè)可以借鑒的經(jīng)驗(yàn)。少兒基金是由上海紅十字會(huì)、上海教委、上海市衛(wèi)健會(huì)共同創(chuàng)建，覆蓋0-18歲中小學(xué)生和嬰幼兒，患病少兒支出住院和大病，扣除居保已支付費(fèi)用和須由本人承擔(dān)的互助基金起付標(biāo)準(zhǔn)部分后，余下費(fèi)用由互助基金支付100%，罕見(jiàn)病在可報(bào)范圍內(nèi)支付50%等。

第五，著眼長(zhǎng)期，制定、完善嬰幼兒家庭生活補(bǔ)助、托幼、收養(yǎng)等制度。

生育醫(yī)療費(fèi)、生育津貼以及兒童大病的財(cái)政支持，只是解除生育的直接障礙，雖能“拉動(dòng)”一定的新增生育，但可能是有限的。要彌補(bǔ)生育的正外部性，就要正視生育、養(yǎng)育成本這些幾乎貫穿了整個(gè)兒童生涯的方方面面，政策制定需要系統(tǒng)且長(zhǎng)期可持續(xù)，本部分僅簡(jiǎn)述幾個(gè)典型問(wèn)題。

0-3歲兒童家庭的生活津貼補(bǔ)助：公共輿論已經(jīng)有相當(dāng)多的聲音提出，應(yīng)當(dāng)對(duì)嬰幼兒家庭給予現(xiàn)金補(bǔ)助。這個(gè)時(shí)期的嬰幼兒，還沒(méi)有進(jìn)入學(xué)前教育，需要家庭全力投入進(jìn)行養(yǎng)育，家中如果沒(méi)有老人隔代撫養(yǎng)，就需要損失一個(gè)青壯勞動(dòng)力來(lái)養(yǎng)育嬰幼兒，財(cái)政應(yīng)當(dāng)為這些養(yǎng)育給予支持。這種支持相當(dāng)于認(rèn)可家庭的養(yǎng)育行為是為未來(lái)勞動(dòng)力和社會(huì)養(yǎng)老做人力儲(chǔ)備。

0-3歲的托幼安排：目前，義務(wù)教育僅覆蓋6-14歲兒童的小學(xué)、初中階段，2020年學(xué)前兒童的毛入園率為85.2%，其中民辦園在校生占比在50%左右（意味著享受不到財(cái)政補(bǔ)貼），因此全面推行0-3歲的入托存在較大的障礙。無(wú)論是學(xué)前教育，還是托幼教育，都面臨相對(duì)復(fù)雜的環(huán)境，需要非常細(xì)致的工作和不斷嘗試，分步實(shí)施。

收養(yǎng)制度安排：中國(guó)目前處于較低生育率，但每年也有高達(dá)950萬(wàn)例左右的人工流產(chǎn)。較高的人工流產(chǎn)，不僅是生命的損失，也傷害了流產(chǎn)女性的生育能力，等到她們想生育的時(shí)候，不孕不育的概率就會(huì)比較高。如何化解較高人工流產(chǎn)數(shù)量與較低生育率的錯(cuò)配，應(yīng)當(dāng)成為政策努力的重心之一。國(guó)外經(jīng)驗(yàn)顯示，讓有流產(chǎn)意愿的女性正常生育，然后匹配到有收養(yǎng)意愿的家庭，由他們撫養(yǎng)，既保障了意欲流產(chǎn)女性的健康，又滿足了一些家庭養(yǎng)育子女而不得的需求，也提高了生育率，一舉多得。但中國(guó)目前正式登記的收養(yǎng)案例數(shù)極少，2016年以后僅不足2萬(wàn)件，與不孕不育、人工流產(chǎn)的現(xiàn)狀高度錯(cuò)配，也造成了嚴(yán)重的拐賣兒童等惡劣事件。因此改革收養(yǎng)制度，全面允許有收養(yǎng)意愿的家庭可以收養(yǎng)兒童，并建立收養(yǎng)和被收養(yǎng)的匹配系統(tǒng)，這將有助于提高中國(guó)的生育率。

（作者聶日明為上海金融與法律研究院研究員，復(fù)旦大學(xué)人口研究所經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，研究方向：城市化與人口遷移、財(cái)政體制等，著有《奔向城市：尋找增長(zhǎng)的動(dòng)力》。）