原創(chuàng) 朱石生 讀庫(kù) 收錄于話題 #苦口談醫(yī) 7個(gè)

哈里森（James Harrison）是澳大利亞人，1936年出生，十四歲時(shí)因病做肺葉切除，手術(shù)過(guò)程中大量出血，醫(yī)生給哈里森輸血十三袋，把他救了回來(lái)。

康復(fù)之后，哈里森感激那些獻(xiàn)血的人，認(rèn)為是他們的血液讓自己能活下來(lái)。為了回報(bào)，他決定自己也去獻(xiàn)血。但澳大利亞法律規(guī)定獻(xiàn)血人年齡不得低于十八歲，他只好耐心等待，一到十八歲，立即跑去獻(xiàn)血。

沒(méi)多久，醫(yī)生把他請(qǐng)到辦公室，告訴他，他的血液很特別，能挽救許多胎兒的健康甚至性命。

溶血反應(yīng)與罕見(jiàn)抗體

人類(lèi)血型除了常聽(tīng)說(shuō)的ABO型，還有一種大眾相對(duì)陌生的分型，就是Rh型。這兩種分型，區(qū)別在于紅細(xì)胞表面一些形狀特殊的細(xì)微蛋白結(jié)構(gòu)。凡是有特殊結(jié)構(gòu)的蛋白質(zhì)，都可能引發(fā)免疫反應(yīng)。

那么從臨床操作來(lái)說(shuō)，需要考慮血型匹配問(wèn)題：如果是Rh陰性的人，輸入的血液是Rh陽(yáng)性，對(duì)于他的身體來(lái)說(shuō)，那些Rh抗原就是外來(lái)蛋白。免疫系統(tǒng)不喜歡任何外來(lái)蛋白，一旦發(fā)現(xiàn)就要攻擊，攻擊的結(jié)果是紅細(xì)胞被溶解，這就是溶血反應(yīng)。

輸入的紅細(xì)胞帶有Rh抗原，會(huì)被Rh陰性的免疫系統(tǒng)當(dāng)作外敵撲殺。朱石生 繪

成年人輸血前，醫(yī)生會(huì)先檢查血型，血型匹配才允許輸血，這就可以避免發(fā)生溶血反應(yīng)。難辦的是胎兒。假設(shè)有一對(duì)夫婦，男方Rh陽(yáng)性，女方Rh陰性，懷孕之后，胎兒的血型如果隨父親，就會(huì)是Rh陽(yáng)性，也就是說(shuō)，胎兒的紅細(xì)胞表面有Rh抗原。但是，對(duì)于這位母親的免疫系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，這些抗原是外來(lái)蛋白，必須攻擊。

這種攻擊的反應(yīng)有滯后，而且最初產(chǎn)生的IgM抗體體積比較大，不能穿過(guò)胎盤(pán)，所以第一胎不太受這種免疫攻擊的影響，但母親體內(nèi)會(huì)留下針對(duì)這種Rh抗原的“記憶細(xì)胞”。在后來(lái)的妊娠中，記憶細(xì)胞讓免疫系統(tǒng)迅速反應(yīng)，而且這時(shí)候產(chǎn)生的是體積小得多的IgG抗體。這些抗體可以穿過(guò)胎盤(pán)，于是能直接攻擊胎兒的紅細(xì)胞，攻擊的結(jié)果是胎兒發(fā)生溶血反應(yīng)。這可能造成胎兒大腦發(fā)育不良，甚至流產(chǎn)。

白種人的Rh陰性比例相對(duì)較高，大約占15%-18%。在澳大利亞，有17%的孕婦可能出現(xiàn)這種Rh血型錯(cuò)位導(dǎo)致的溶血。

哈里森被醫(yī)生請(qǐng)去，是因?yàn)樗难豪镉幸环N罕見(jiàn)的抗體，就是抗Rh抗體。如果發(fā)現(xiàn)一位孕婦是Rh陰性，而她懷的胎兒是Rh陽(yáng)性，只要在妊娠第二十八周（這個(gè)時(shí)期胎兒紅細(xì)胞開(kāi)始有能力穿過(guò)胎盤(pán)）注射一次這樣的抗體提純制劑，就能把剛剛滲漏到母體里的胎兒紅細(xì)胞立即清除。這么清理之后，母親自身的免疫系統(tǒng)沒(méi)機(jī)會(huì)跟胎兒的紅細(xì)胞照面，也就不會(huì)產(chǎn)生對(duì)應(yīng)的抗體。這就達(dá)到了保護(hù)胎兒的目的。

這種抗體的作用能維持幾個(gè)星期，理論上，妊娠第二十八周的一次注射就已經(jīng)可以達(dá)到目的。只是生產(chǎn)期間，母親子宮內(nèi)膜剝離，加上產(chǎn)道可能有傷口，于是可能跟臍帶血發(fā)生接觸。這個(gè)渠道接觸的胎兒紅細(xì)胞數(shù)量大，更有可能刺激免疫系統(tǒng)、留下記憶細(xì)胞。為防萬(wàn)一，通常胎兒生下來(lái)之后會(huì)再追加一劑。

為什么哈里森血液里有抗Rh抗體，沒(méi)法知道準(zhǔn)確的原因，因?yàn)榘凑宅F(xiàn)代輸血規(guī)程，輸血之前需要配型。哈里森自己是Rh陰性，給他輸?shù)氖矐?yīng)該都是Rh陰性，但既然體內(nèi)出現(xiàn)了抗體，說(shuō)明他的免疫系統(tǒng)曾經(jīng)遇到過(guò)Rh抗原。

最大的可能是那十三袋血液里，某一袋的紅細(xì)胞帶有微量的Rh抗原。說(shuō)微量，是因?yàn)楣锷瓫](méi)有出現(xiàn)明顯的免疫反應(yīng)，比如發(fā)熱、溶血等等，以至于當(dāng)時(shí)完全沒(méi)有引起注意。比較奇特的是，雖然只是微量抗原，卻在哈里森體內(nèi)激發(fā)了強(qiáng)烈且持久的反應(yīng)。他體內(nèi)抗體的濃度特別高，而且這種產(chǎn)生高濃度抗體的能力，他保持了一輩子。

哈里森原來(lái)獻(xiàn)血是抽全血。知道自己有這種抗體之后，他咨詢(xún)了細(xì)節(jié)，知道提取這種抗體并不需要全血，只需要血漿。獻(xiàn)全血需要間隔三個(gè)月，而獻(xiàn)血漿只需要間隔兩個(gè)星期。從那以后，他改成只獻(xiàn)血漿，這樣就可以更頻繁地獻(xiàn)血。

并不是說(shuō)他享受獻(xiàn)血這種操作。其實(shí)他挺怕打針的，每次獻(xiàn)血的時(shí)候，都要把頭轉(zhuǎn)向另一側(cè)，不敢看護(hù)士扎針抽血的操作，但還是一直堅(jiān)持兩到三個(gè)星期就去獻(xiàn)一次血。

2018年，他到血站做了最后一次獻(xiàn)血。以后不能再繼續(xù)了，因?yàn)榘拇罄麃喚璜I(xiàn)血漿的法定年齡上限為八十一歲。下圖是哈里森最后一次獻(xiàn)血的照片。他身后有幾個(gè)銀色漂浮物體（照片里只看到下半截），是血站特地為他定制的四個(gè)氣球，分別做成“1173”四個(gè)數(shù)字的形狀，代表他這輩子獻(xiàn)血的次數(shù)。

一生堅(jiān)持獻(xiàn)血，挽救超兩百萬(wàn)嬰兒

哈里森血漿里的抗體都送到藥物公司，提純制作成注射劑。根據(jù)紅十字會(huì)記錄，在澳大利亞，有超過(guò)三百萬(wàn)支這種注射劑注射給了孕婦，他的血漿挽救的嬰兒大約有二百四十萬(wàn)。

一位醫(yī)生推測(cè)說(shuō)，澳大利亞全境有不到五十個(gè)人的血液里有這種抗體。不過(guò)，迄今只有哈里森，一輩子不停地獻(xiàn)血。

1960年代之后，抗Rh抗體的臨床價(jià)值日益引起注意，經(jīng)過(guò)幾年探索和臨床試驗(yàn)，藥物公司確定了這種抗體的成分和提取方法，在全球范圍尋找體內(nèi)有這種抗體的人，采集血液，提純制作成注射劑。這種制劑于1968年獲得美國(guó)食品藥物管理局批準(zhǔn)使用。那以后各國(guó)醫(yī)院可以從藥物公司購(gòu)買(mǎi)這種抗體。有了這樣的商業(yè)來(lái)源，哈里森如果愿意，就不用忙著獻(xiàn)血了，因?yàn)樗梢詫?duì)自己說(shuō)“又不差我一個(gè)”。

但他還是每?jī)扇齻€(gè)星期就去獻(xiàn)一次血。

《紐約時(shí)報(bào)》記者問(wèn)哈里森，能挽救兩百萬(wàn)嬰兒是什么體驗(yàn)。他說(shuō)：“能挽救寶寶的性命是好事。至于說(shuō)挽救兩百萬(wàn)，這聽(tīng)起來(lái)有點(diǎn)嚇人。如果他們真算出這么大的數(shù)字，那我當(dāng)然很高興?！?/p>

藥物公司正在做相關(guān)研究，試圖借助生物工程技術(shù)，人工制作這種抗體。如果能成功，我們就可以擺脫對(duì)人體血液的依賴(lài)，那么今后哈里森們可以多少緩一口氣。

哈里森能從十八歲到八十一歲頻繁獻(xiàn)血，是因?yàn)槿梭w有強(qiáng)大的血液再生能力。平均而言，血液的量約占人體體重的10%，根據(jù)體重不同，一個(gè)人通常大約有4200-5700毫升的血液。人體一次失血只要不超過(guò)15%，通常不會(huì)有什么特別的感覺(jué)，這是因?yàn)槿梭w血量有很大的富余。

正常情況下，有大約六分之一的血漿和紅細(xì)胞是賦閑的，只有六分之五在真正從事?tīng)I(yíng)養(yǎng)輸送。即使失血稍微超過(guò)15%，也不一定出現(xiàn)明顯癥狀，因?yàn)槿梭w的脾臟和肝臟儲(chǔ)蓄了幾百毫升的備用血。如果血管里的血量減少太多，造成血壓不足，身體會(huì)自動(dòng)做出反應(yīng)，把脾臟和肝臟里的備用血釋放出來(lái)，依然可以滿(mǎn)足身體對(duì)氧氣和營(yíng)養(yǎng)的需求。

需求與現(xiàn)狀

根據(jù)這樣的生理機(jī)制，許多國(guó)家獻(xiàn)血上限是按人體10%的血量計(jì)算，具體數(shù)量各地有差異，美國(guó)每次采血是500毫升，澳大利亞是470毫升，加拿大是450毫升，中國(guó)通常一次采血200毫升——如果獻(xiàn)血人同意，采血指南允許增加到400毫升。這些采血量都在身體冗余血量的范圍之內(nèi)，不會(huì)導(dǎo)致機(jī)體供血問(wèn)題。當(dāng)然，上述數(shù)字的前提是身體健康。有志獻(xiàn)血的人，應(yīng)該先找醫(yī)生咨詢(xún)，查明自己是否有禁忌癥。

身體儲(chǔ)備六分之一的冗余血量，是為了防范意外。如果真的出現(xiàn)血量減少，比如戰(zhàn)斗受傷出血，或是主動(dòng)獻(xiàn)血，身體就會(huì)做出調(diào)整，讓身體恢復(fù)原來(lái)的冗余儲(chǔ)備。血漿容量的恢復(fù)只需要一到兩天。血細(xì)胞的恢復(fù)過(guò)程則稍慢。身體在一段時(shí)間里會(huì)調(diào)高血細(xì)胞生產(chǎn)速度，二到三個(gè)月內(nèi)，血細(xì)胞數(shù)量就會(huì)恢復(fù)至原來(lái)的水平。獻(xiàn)全血要求間隔三個(gè)月，就是要留足夠的恢復(fù)時(shí)間。至于獻(xiàn)血漿，雖然液體含量能在不到四十八小時(shí)內(nèi)復(fù)原，畢竟血清里還有一些其他成分，比如白蛋白。為了讓這些成分也能充分復(fù)原，獻(xiàn)血漿的要求是間隔兩周。

血液里最重要的成分是紅細(xì)胞。跟人體許多其他細(xì)胞一樣，紅細(xì)胞壽命是有限的，平均是一百二十天，白細(xì)胞壽命則更短，只有幾天。也就是說(shuō)，即使沒(méi)有失血或獻(xiàn)血，我們每個(gè)人的血液成分也在不斷更新，獻(xiàn)血可以說(shuō)是在一段時(shí)間里讓這個(gè)更新過(guò)程暫時(shí)加速了。

總體而言，全球范圍內(nèi)，醫(yī)院用血嚴(yán)重短缺。美國(guó)紅十字會(huì)做過(guò)統(tǒng)計(jì)，單單在美國(guó)，每?jī)擅腌娋陀幸粋€(gè)需要輸血的病人，而獻(xiàn)血量遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足臨床需要。世界各地的獻(xiàn)血率差異很大，據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)，目前在不同收入水平的國(guó)家，總體人口里獻(xiàn)血人數(shù)占比的中位數(shù)是：

高收入國(guó)家：3.15%

中高收入國(guó)家：1.59%

中低收入國(guó)家：0.68%

低收入國(guó)家：<0.5%

亞洲國(guó)家的獻(xiàn)血率大多低于歐美，不過(guò)中國(guó)臺(tái)灣在這方面一直表現(xiàn)出色，全民獻(xiàn)血率多年保持在7%-8%。而大陸獻(xiàn)血率常年偏低，遇到比較罕見(jiàn)的血液制品，比如造血干細(xì)胞，大陸同胞常常需要到臺(tái)灣才能找到匹配的捐贈(zèng)者。

過(guò)去幾十年里，中國(guó)大陸的獻(xiàn)血率一直不到0.5%，按世界衛(wèi)生組織提供的數(shù)據(jù)，中國(guó)大陸跟低收入國(guó)家處于同一個(gè)層級(jí)。最近幾年這個(gè)狀況在改進(jìn)，2021年6月10日，國(guó)家衛(wèi)健委召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專(zhuān)員郭燕紅給了一個(gè)數(shù)字，指出中國(guó)人口的獻(xiàn)血率1998年是0.48%，2020年提高到1.1%，超越了世衛(wèi)層級(jí)里中低收入國(guó)家的水平。這還有提高的空間，但確實(shí)是個(gè)可喜的進(jìn)步。

在討論獻(xiàn)血問(wèn)題時(shí)，不少人指出獻(xiàn)血政策的文件跟現(xiàn)實(shí)有差距，文件列出的個(gè)人和家屬用血優(yōu)先的說(shuō)法幾乎形同虛設(shè)。這樣的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題令人扼腕，但有能力獻(xiàn)血的同學(xué)，或許可以在呼吁糾正這些偏差的同時(shí)，繼續(xù)堅(jiān)持獻(xiàn)血給那些等待救助的人，畢竟中國(guó)目前血庫(kù)缺口依然巨大，血液制品更是超過(guò)一半需要進(jìn)口。

罕見(jiàn)血型“熊貓血”

跟這個(gè)問(wèn)題相關(guān)的，是一個(gè)叫作“熊貓血”的現(xiàn)象。

用到“熊貓”這個(gè)詞，是因?yàn)檫@種血型特別罕見(jiàn)。要判斷什么血型算罕見(jiàn)，我們先看看一般的血型分布數(shù)字。ABO血型我們比較熟悉，應(yīng)該記得幾種血型在人群里的分布并不平均，但人種差異不是太大。下面這個(gè)圖來(lái)自澳大利亞科學(xué)院介紹血型的文章，圖里的紅色數(shù)字是澳大利亞人口血型分布，其中的A、B、AB和O大家比較熟悉，這些字母后面的加號(hào)和減號(hào)則是表示Rh陽(yáng)性或是陰性，比如“A-”的意思是A型血、Rh陰性，而“O+”的意思則是O型血、Rh陽(yáng)性。

紅色百分比是澳大利亞的數(shù)字。黃色是中國(guó)的AB型Rh陰性占比。

這個(gè)表里，大多數(shù)數(shù)字各國(guó)差異不大，比較特別的是第一行的“AB-”，就是AB型外加 Rh陰性。

前面提到白種人Rh陰性的占15%-18%，但亞洲和非洲人口里這個(gè)比例非常低，中國(guó)尤其低，全體人口里只有0.4%。

因?yàn)橹袊?guó)人口里Rh陰性占比不到1%，也就不容易出現(xiàn)孕婦和胎兒血型不匹配的情況。但這并不是說(shuō)完全沒(méi)有可能。產(chǎn)婦的體檢里是包括Rh血型檢查的，只是因?yàn)槌霈F(xiàn)陰性的情況太少，也就難得遇到醫(yī)生跟產(chǎn)婦說(shuō)“你Rh陰性，需要給你打抗體”這種事情。

AB型也比較少見(jiàn)，但比Rh陰性還是高出一截，在中國(guó)大約占人口7%。

AB型和Rh陰性都少見(jiàn)，那么既是AB型，同時(shí)還是Rh陰性的，當(dāng)然就更少。就好像紅頭發(fā)的人少，能搖動(dòng)耳朵的人更少，那么有紅頭發(fā)，同時(shí)還能搖動(dòng)耳朵的，自然是少之又少，屬于熊貓級(jí)別的珍稀品類(lèi)了。因?yàn)檫@個(gè)緣故，中國(guó)人口里Rh陰性占總?cè)丝诘?.4%，而AB型同時(shí)還是Rh陰性的，則只占人口的0.03%，也就是大約一萬(wàn)個(gè)人里有三個(gè)。上面的圖里，第一行那位女士代表“1%”的占比，這是澳大利亞人口里的“AB-”分布情況。按照這個(gè)比例投射，中國(guó)人口的AB型加Rh陰性，占比大致就相當(dāng)于女士左手上的那個(gè)小黃點(diǎn)。這可以算是“熊貓血”這個(gè)詞的圖形表達(dá)。

中國(guó)人Rh陰性少見(jiàn)，好的方面是，中國(guó)女性生孩子，很少需要擔(dān)心因?yàn)檫@個(gè)問(wèn)題導(dǎo)致胎兒溶血。不好的方面是，倘若有人是AB型外加Rh陰性，也就是所謂熊貓血，那么萬(wàn)一有輸血的需要，很可能全城里都找不到血型匹配、體質(zhì)適合獻(xiàn)血，而且也愿意獻(xiàn)血的人。您如果屬于這種情況，建議關(guān)注同型血互助組織，必要時(shí)可以通過(guò)這樣的組織更快找到適合的獻(xiàn)血人。

原標(biāo)題：《苦口談醫(yī)：罕見(jiàn)血型能挽救多少人》

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