近期“封閉抗體免疫療法”再次進(jìn)入公眾視野，引發(fā)熱議。河北省人民醫(yī)院優(yōu)生優(yōu)育科的張寧醫(yī)生接受了澎湃記者（www.xinlihui.cn）的采訪。從2009年至2014年，他從事過5年的封閉抗體免疫治療。從大力推廣到有原則地抵制，張寧醫(yī)生對(duì)這種免疫療法的態(tài)度發(fā)生了極大轉(zhuǎn)變。他認(rèn)為人們對(duì)封閉抗體免疫治療的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，使原本作為對(duì)照指標(biāo)的免疫療法現(xiàn)在變成反復(fù)性病因?qū)W的診斷指標(biāo)。與此同時(shí)，接受免疫治療的群體也發(fā)生了變化。

始于20多年前的免疫治療

中國免疫治療始于大約20年前。 20年前，學(xué)術(shù)界對(duì)免疫治療的態(tài)度還不明確，成功率仍未得到證實(shí)。免疫治療興起之初，人們大多對(duì)此持否定態(tài)度。最早對(duì)封閉抗體免疫治療的嘗試源自于一批無路可走的孕婦。她們是多次流產(chǎn)（4-5次），而且經(jīng)歷過多次黃體酮保胎卻依然失敗的群體，承受著流產(chǎn)帶來的巨大痛苦，甚至對(duì)自身產(chǎn)生懷疑和否定?？释Ｉ呐韵胍懦幌盗袑?dǎo)致流產(chǎn)的原因，她們選擇通過免疫治療的方法來保胎。醫(yī)生們同時(shí)會(huì)結(jié)合使用一切有效的方式，避免孕婦流產(chǎn)，于是在這類群體中存在廣泛的經(jīng)驗(yàn)性用藥。

胚胎在母親子宮里孕育，存在一半來自父系的非母體成分。正常情況下人類妊娠得以繼續(xù)是因?yàn)槟阁w的免疫系統(tǒng)沒有對(duì)胚胎進(jìn)行攻擊。于是就有“免疫派”的先賢推測(cè)，有一些反復(fù)多次流產(chǎn)的人是因?yàn)槟阁w的免疫系統(tǒng)對(duì)胚胎產(chǎn)生攻擊而導(dǎo)致的。接著他們開始針對(duì)性研究，提出封閉抗體免疫療法，提取丈夫的淋巴細(xì)胞，注射到女性體內(nèi)，以此試圖對(duì)母親的免疫系統(tǒng)進(jìn)行干預(yù)，讓它不再抑制或反抗胚胎細(xì)胞。

2009年8月左右，CCTV-10科教頻道的《科技之光》欄目播出了一期節(jié)目——“用種牛痘的方法治療反復(fù)流產(chǎn)”，講述一名大約經(jīng)歷了9次流產(chǎn)的女性在接受免疫治療之后，成功分娩了健康胎兒。這樣振奮的消息不脛而走，免疫治療逐漸流行起來。

就在那年，張寧參加了工作，進(jìn)入河北省人民醫(yī)院?？剖乙晃荒觊L(zhǎng)的女醫(yī)生開始教他做免疫治療提取淋巴細(xì)胞。他們?cè)诰毩?xí)時(shí)抽自己的血，一次30ml。當(dāng)時(shí)醫(yī)生一個(gè)上午最多只能為4-5個(gè)患者進(jìn)行封閉抗體檢測(cè)。5年之后，由于患者增多，加班也忙不過來，張寧所在的醫(yī)院改進(jìn)了方法，一上午可以做20個(gè)以上的病例。他說：“我們做免疫治療處理的血量是每人份30ml標(biāo)本，而許多醫(yī)院是15-20ml標(biāo)本。提升速度的竅門就在于將吸管加血清標(biāo)本，改成注射器滴入血液標(biāo)本，這樣別人一次只能加一個(gè)標(biāo)本，我同時(shí)可以加8個(gè)標(biāo)本甚至更多。”

張寧所在醫(yī)院采用的免疫治療方法，首先在女性配偶的肘靜脈上抽血，抗凝，然后把血加入分離液上離心，利用比重分離，一次大約15-20分鐘。接著將提取的淋巴細(xì)胞注射進(jìn)女性前臂三角肌處皮下、皮內(nèi)，各注射3點(diǎn)。這樣的治療孕前需要4-7次，孕后需要3-5次。

封閉抗體作為免疫治療對(duì)照效果的指標(biāo)而誕生

女性流產(chǎn)包含了眾多可能：胚胎自身異常、感染因素、母體健康、血型、內(nèi)分泌、免疫等。排序取自和流產(chǎn)相關(guān)性的經(jīng)驗(yàn)，還有很多醫(yī)學(xué)無法解釋的情況。

最常見的原因是胚胎染色體異常，即胚胎的染色體在數(shù)量或者結(jié)構(gòu)上發(fā)生異常，無法正常發(fā)育而導(dǎo)致流產(chǎn)。

如何證明封閉抗體免疫療法——將淋巴細(xì)胞和生理鹽水的混合物肌注到女方的皮下這一行為，能夠抑制女性懷孕后的免疫系統(tǒng)，避免流產(chǎn)呢？

起初，封閉抗體是作為免疫治療“對(duì)照效果”的指標(biāo)而誕生的。它存在于正常孕婦血清中，可以抑制淋巴細(xì)胞對(duì)胚胎進(jìn)行攻擊?！耙郧坝羞^研究表明，在流產(chǎn)的人當(dāng)中，封閉抗體呈陰性的比例比較高。但具體情況如何，還是應(yīng)該去查資料?！碧旖蚴衅浇蜥t(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師陳亞瓊說道。

如果想要驗(yàn)證女性在接受免疫治療后產(chǎn)生了封閉抗體，首先要證明在治療之前人體是沒有封閉抗體的。也就是說，醫(yī)生在患者接受治療之前為她檢查封閉抗體，證明此時(shí)是陰性的，即體內(nèi)沒有這類抗體。然后孕婦接受治療之后復(fù)查，封閉抗體呈陽性。這樣醫(yī)生就可以向孕婦證明封閉抗體轉(zhuǎn)陽是免疫治療的作用，使人體產(chǎn)生了相應(yīng)變化。

然而，封閉抗體檢測(cè)易出現(xiàn)假陽性和假陰性。張寧說：“在最初，封閉抗體經(jīng)常受到學(xué)術(shù)界質(zhì)疑的原因就是，封閉抗體使用的檢測(cè)方法與抗精子抗體、抗內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體等生殖抗體相同——均為免疫熒光（ELISA）的測(cè)定方法，這種方法與生俱來的問題就是檢測(cè)不準(zhǔn)確，容易出現(xiàn)假陽性，當(dāng)然也有假陰性?！?/p>

在一切悄無聲息的變化過程中，封閉抗體-免疫治療越做越紅火。因?yàn)闆]有一個(gè)醫(yī)生能告訴患者是什么原因?qū)е铝朔磸?fù)流產(chǎn)，而封閉抗體陰性讓這些迷茫的人一下找到了方向，雖然封閉抗體陰性并不直接表明是免疫排斥導(dǎo)致的胚胎停育。

主動(dòng)免疫治療中的過度醫(yī)療

我國著名的婦產(chǎn)科學(xué)專家，生殖免疫學(xué)的創(chuàng)始人和開拓者之一林其德醫(yī)生在2013年廣州全國女性生殖免疫及相關(guān)疾病的講座上提到：主動(dòng)免疫治療主要適合于流產(chǎn)三次及以上的患者，在針對(duì)流產(chǎn)一次或兩次的孕婦群體的主動(dòng)免疫治療的臨床試驗(yàn)中，對(duì)照結(jié)果顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，早年這一治療采用的是孕前3-4次，孕后3-4次，而現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)有病人會(huì)要求主動(dòng)免疫7-10次，甚至在封閉抗體呈陽性的情況下，仍進(jìn)行主動(dòng)免疫治療。

這種治療方式在實(shí)際應(yīng)用中存在著過度醫(yī)療的問題。張寧表示，河北省人民醫(yī)院當(dāng)時(shí)的做法是，先給孕婦檢查甲狀腺功能、泌乳素，監(jiān)測(cè)排卵了解卵泡發(fā)育的情況，排卵后查雌孕激素水平、夫妻雙方染色體等。如果這些有問題就治療，沒有的話，才繼續(xù)檢查封閉抗體。

但是在實(shí)際的臨床應(yīng)用過程中，新的問題不斷涌現(xiàn)。張寧的團(tuán)隊(duì)使用上海國藥的淋巴細(xì)胞提取液，一瓶試劑可以做20人左右，檢驗(yàn)結(jié)果需要一周。為了節(jié)約成本，他們兩周做一次。但是很多患者是外地的，不愿意來回跑，寧愿花260元檢測(cè)費(fèi)將所有的檢查包括封閉抗體一起做了。

“就算和患者解釋這是免疫治療的對(duì)照指標(biāo)而非診斷指標(biāo)，不能作為病因?qū)W診斷，還是會(huì)有患者說你先給我查一下看看吧。我想復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的女性很容易理解我描述的這種場(chǎng)景，她們希望把能查的都查一下。”張寧說。對(duì)照指標(biāo)和診斷指標(biāo)的區(qū)別在于，前者用來驗(yàn)證推理，具有參考價(jià)值，而后者則是診斷病因?！搬t(yī)學(xué)檢驗(yàn)是驗(yàn)證推測(cè)，并不是告訴我們?cè)虻模覀兝脵z驗(yàn)，但是不能被檢驗(yàn)牽著鼻子走?！?/p>

于是封閉抗體就演變成為了復(fù)發(fā)性流產(chǎn)群體的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。當(dāng)檢查出孕婦封閉抗體陰性的情況時(shí)，醫(yī)生面臨著兩種選擇：一是直接咬定這種情況需要做免費(fèi)治療，此時(shí)原本作為對(duì)照指標(biāo)的封閉抗體就被默認(rèn)為了診斷指標(biāo)；另一種是耐心向患者解釋做這個(gè)治療可能有好處，但不能認(rèn)定流產(chǎn)一定是免疫因素導(dǎo)致的，不做免疫治療也有再次妊娠成功的可能性。

前一種交流方式最為簡(jiǎn)潔，而第二種方式往往需要花費(fèi)醫(yī)生很長(zhǎng)的時(shí)間同患者反復(fù)交流，有些患者暫時(shí)接受了這種觀點(diǎn)，但通過咨詢其他醫(yī)生了解到除了黃體酮保胎外沒有什么更好的方法，于是又回來再做免疫治療。這或許是因?yàn)橹煌ㄟ^黃體酮保胎無法給孕婦們足夠的心理保障。

“醫(yī)學(xué)和醫(yī)療不同，前者是人們對(duì)科學(xué)、對(duì)真理的向往。而后者則遵從著一般行業(yè)發(fā)展的規(guī)律，最節(jié)省醫(yī)療提供方交流的時(shí)間與經(jīng)歷，同時(shí)追求醫(yī)療利潤(rùn)最大化，是醫(yī)療市場(chǎng)的兩大潛規(guī)則?！睆垖幷f道。

爭(zhēng)議中發(fā)展的治療

常規(guī)保胎治療方案，黃體酮保胎或聯(lián)合地屈孕酮、安琪坦等孕激素制劑保胎到孕12周的費(fèi)用目前大概是150元至900元（包括藥物成本）。而免疫治療一次的費(fèi)用在全國各醫(yī)院在300元-700元/次不等，孕前4-7次，孕后3-5次，如果封閉抗體轉(zhuǎn)陽后3個(gè)月不能懷孕還需要進(jìn)行數(shù)次加強(qiáng)治療。以河北省人民醫(yī)院優(yōu)生優(yōu)育中心為例，一對(duì)進(jìn)行免疫治療的夫婦整體花費(fèi)至少在4000元，還不包括孕期其它檢查和同時(shí)使用的保胎藥物的費(fèi)用。而免疫治療的耗材成本費(fèi)用在每人每次20元，張寧醫(yī)生說：“給我花10000元配備兩個(gè)離心機(jī)和一個(gè)無菌超凈工作臺(tái)，一個(gè)護(hù)士采血，我一上午能完成20例免疫治療?！?/p>

“封閉抗體與免疫治療”并不是保胎的最好方法，卻是保胎毛利率最高的方法。張寧認(rèn)為，為了應(yīng)對(duì)一些人花錢買放心的思想，診費(fèi)起了作用。可是大部分中國人瞧不起診費(fèi)，又會(huì)心有不甘，認(rèn)為不做檢查化驗(yàn)，不做治療為什么給大夫錢？目前社會(huì)價(jià)值觀中忽視了醫(yī)療行為中知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)的價(jià)值。因此免疫治療的“高暴利復(fù)雜醫(yī)療模式”應(yīng)運(yùn)而生并且越做越大就成了必然。這種噱頭式治療方式的存在又有其時(shí)代的合理性，就好像被濫用的概念性補(bǔ)腎一樣。

除了實(shí)際療效，免疫治療的監(jiān)管也面臨著質(zhì)疑。在實(shí)際操作上，張寧認(rèn)為，將淋巴細(xì)胞提取，配合生理鹽水皮下注射到女方體內(nèi)的治療過程不一定可靠。首先注射的藥品并不屬于非藥監(jiān)局監(jiān)管范圍，而且這種醫(yī)療行為每一批次的可靠性、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制這一醫(yī)療行為后的有效性都難以保證。例如注入女方體內(nèi)淋巴細(xì)胞的總數(shù)與濃度無法確定，同時(shí)，實(shí)驗(yàn)室操作者的熟練程度和手法也不一樣。

通過免疫治療和其他孕激素結(jié)合的保胎方式，張寧的團(tuán)隊(duì)曾經(jīng)因免疫治療技術(shù)取得良好成績(jī)而獲得了河北省衛(wèi)生廳的科技進(jìn)步獎(jiǎng)。經(jīng)過摸索探究，如今張寧了解到免疫治療的弊端，從而開始反對(duì)它?！按蟛糠轴t(yī)學(xué)項(xiàng)目都是出于好意誕生的，但是因?yàn)楫?dāng)時(shí)的認(rèn)知局限，或者因?yàn)闉E用，最后反而產(chǎn)生負(fù)面影響。各個(gè)行業(yè)都在追求利潤(rùn)，只是醫(yī)療行業(yè)內(nèi)應(yīng)有具體嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)和操作流程來規(guī)范任何一個(gè)醫(yī)療技術(shù)的使用?！?/p>