李定國教授是國內(nèi)最早關(guān)注罕見病并推動(dòng)政策保障的醫(yī)生之一。 

2010年5月，在一場專題研討會(huì)上，時(shí)任全國政協(xié)副主席、九三學(xué)社中央副主席王志珍高度肯定了九三學(xué)社上海市委和李定國在罕見病政策方面的推動(dòng)工作，指出在建立罕見病醫(yī)療保障機(jī)制方面，上海有條件先行先試。彼時(shí)的李定國似乎看到了罕見病的“春天”，十余年過去，李定國對(duì)澎湃新聞（www.xinlihui.cn）記者表示，“這條道路走得很艱難?！?/p>

上海市醫(yī)學(xué)會(huì)罕見病?？浦魑?、上海市罕見病防治基金會(huì)理事長、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院教授李定國。

2021年12月的一個(gè)周二，李定國在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（下稱“新華醫(yī)院”）的一間辦公室接受了記者長達(dá)2個(gè)多小時(shí)的專訪。75歲的他每逢周二在消化內(nèi)科還有半天的特需門診。

“我年齡已經(jīng)大了，作為醫(yī)生一輩子治病救人，解決的是個(gè)人的健康問題，但推動(dòng)罕見病是希望能解決一個(gè)群體的問題?！崩疃▏硎?，盡管這條路走得艱苦，但站在這個(gè)角度上去考慮，總是有價(jià)值感，“人活一世，能實(shí)實(shí)在在做一件事，也是回饋社會(huì)?！?/p>

關(guān)注罕見病是偶然，也是“經(jīng)過挑選”。除了醫(yī)生的身份，李定國曾任第十一屆全國政協(xié)委員、上海市政協(xié)副秘書長、九三學(xué)社上海市副主委?！皡⒄h政是民主黨派的一項(xiàng)基本職能和中心工作，九三學(xué)社以科技問題為主，我那時(shí)候是九三學(xué)社上海市副主委，本身又是醫(yī)生，所以就挑選了罕見病作為一個(gè)切入點(diǎn)。當(dāng)時(shí)感覺到這塊基本空白，但這一群體迫切需要得到關(guān)注和保障?！?/p>

李定國談到，一開始推動(dòng)罕見病的“聲勢”僅限于黨派內(nèi)部，后來一點(diǎn)點(diǎn)做出了些影響。此后的多年時(shí)間里，他利用各種場合為罕見病群體奔走呼吁，“即使現(xiàn)在已經(jīng)不擔(dān)任一些職務(wù)了，我也在推，始終在做這件事。”

和17年前相比，罕見病在國內(nèi)的關(guān)注度有了很大的提升，李定國的“同道中人”也越來越多。采訪剛開始之時(shí)，這位罕見病領(lǐng)域的“老兵”說了一句，“我只是看到了一些表面的現(xiàn)象，做了一些基礎(chǔ)的工作，現(xiàn)在到了要解決具體問題的時(shí)候了，更需要能推動(dòng)這些具體問題的專家?！?/p>

多項(xiàng)開創(chuàng)性工作，“破冰”卻很難 

2004年開始，李定國不斷地與上海市的相關(guān)官員就罕見病、遺傳病的相關(guān)問題進(jìn)行深入的交流和探討。

實(shí)際上，那時(shí)候罕見病在國內(nèi)還近乎是一個(gè)陌生詞?！盎旧洗蠹叶歼€不太理解什么是罕見病，我們做的工作就是向醫(yī)生、患者、公眾去講這個(gè)概念，也要和相關(guān)的政府部門去講，為什么政府和社會(huì)需要關(guān)注罕見??？這需要我們不停地去說其中的道理?！?/p>

即使到現(xiàn)在，罕見病群體的諸多問題仍然沒有解決，十幾年前的難度可想而知?！俺Ｒ姴∩杏写罅课礉M足的臨床需求，罕見病更是無暇顧及?！?/p>

在開始推動(dòng)的幾年時(shí)間里，李定國等人做了多項(xiàng)國內(nèi)開創(chuàng)性的工作。

李定國談到，2009年，時(shí)任上海市副市長沈曉明希望他給出兩個(gè)數(shù)據(jù)，“一個(gè)是罕見病的定義，在中國應(yīng)該怎么來劃定？另一個(gè)是需要多少錢？”這是對(duì)李定國提出在上海先行建立罕見病醫(yī)療保障作出的回應(yīng)。值得一提的是，在從政之前，沈曉明是國內(nèi)著名的兒科醫(yī)學(xué)專家，也曾擔(dān)任新華醫(yī)院院長一職。

在學(xué)術(shù)和政策制定的雙重需求下，2010年5月17日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)分會(huì)在上海組織召開了中國罕見病定義專家研討會(huì)，這是中國第一個(gè)罕見病定義專家研討會(huì)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)分會(huì)專家以及在罕見病研究領(lǐng)域涉獵較深的權(quán)威臨床專家20余人參會(huì)。2011年3月發(fā)表于《中國循證兒科雜志》的一篇述評(píng)文章公開披露了這場研討會(huì)的主要內(nèi)容和結(jié)論。與會(huì)專家彼時(shí)建議，將我國的罕見病定義為患病率低于1/500000的疾病或在新生兒中發(fā)病率低于1/10000的疾病。

2010年的5月和12月，上海市分別召開了“建立罕見遺傳病基本醫(yī)療保障機(jī)制專題研討會(huì)”和后續(xù)工作跟進(jìn)的專題研討會(huì)。立法調(diào)研、初步保障方案，這些和國際接軌的做法當(dāng)時(shí)都已初現(xiàn)雛形。 

2011年2月28日，距離歐洲罕見病組織（EURODIS）發(fā)起并組織第一屆“國際 罕見病日”3年之際，上海醫(yī)學(xué)會(huì)罕見病專科分會(huì)正式成立，這是國內(nèi)第一個(gè)以罕見病防治為己任的醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)會(huì)，李定國當(dāng)選為第一屆主任委員。

實(shí)際上，作為全國政協(xié)委員，自2009年開始，李定國還曾多次提交《關(guān)于建立罕見疾病醫(yī)療保障建議》、《關(guān)于建立罕見病醫(yī)療長效機(jī)制》等提案，呼吁盡快制定相應(yīng)政策。

但等待“破冰”的時(shí)間比李定國想象的漫長了很多。2011年之后的多年時(shí)間里，李定國等人仍在致力于回答最基本的問題：什么是罕見??？ 

需要指出的是，上述2010年5月召開的中國罕見病定義專家研討會(huì)上得出的結(jié)論，最終因患病閾值被普遍認(rèn)為過低且國內(nèi)缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)支持，并未獲得普遍認(rèn)可。時(shí)至今日，李定國仍然堅(jiān)持，當(dāng)時(shí)定義的界定標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格背后是“有原因的”，初衷是盡快讓罕見病醫(yī)療保障獲得政府支持。 

2021年9月，李定國等人再次召開了專家研討會(huì)對(duì)罕見病定義做出了修改，提供給政府和相關(guān)部門參考使用。在由中國工程院院士、國家衛(wèi)健委罕見病診療與保障專家委員會(huì)原主任、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)校長張學(xué)和李定國領(lǐng)銜的《中國罕見病定義研究報(bào)告（2021）》中，提出將新生兒發(fā)病率小于1/10000、患病率小于1/10000、患病人數(shù)小于14萬的疾病劃入罕見病。

李定國仍然強(qiáng)調(diào)，關(guān)注罕見病領(lǐng)域的人知道一個(gè)概念，“會(huì)看罕見病的醫(yī)生比罕見病患者還罕見?！彼岬?，專業(yè)人士希望能對(duì)中國的罕見病“摸清底數(shù)”，但當(dāng)前醫(yī)療和技術(shù)都還沒達(dá)到這個(gè)水平。

他補(bǔ)充道，“人類對(duì)這類疾病認(rèn)識(shí)仍不充分，國外對(duì)罕見病的定義也是參考了部分醫(yī)院和部分地區(qū)的發(fā)病率，甚至最終的參考是國家的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，也就是能夠承擔(dān)多少?！?/p>

實(shí)際上，為了盡快推動(dòng)相關(guān)工作，國內(nèi)已采用罕見病目錄的方式作為過渡。2016年，上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)率先發(fā)布了《上海市主要罕見病名錄（2016年版）》，納入內(nèi)分泌與代謝、腎臟、免疫、血液、消化、骨骼心血管、五官等系統(tǒng)的罕見病計(jì)56種，供上海市開展罕見病宣傳、篩查、診斷、治療、康復(fù)和進(jìn)一步制定罕見病防治的相關(guān)政策參考。這是國內(nèi)第一個(gè)具有官方性質(zhì)的罕見病名錄。

2018年5月11日，國家衛(wèi)健委、科技部、工信部、國家藥品監(jiān)督管理局、國家中醫(yī)藥管理局五部委聯(lián)合公布《第一批罕見病目錄》，血友病、白化病、肌萎縮側(cè)索硬化、戈謝病、法布雷病等121種疾病納入該目錄。這是國家層面首次以疾病目錄的形式界定罕見病，被視為中國罕見病診療與保障工作的里程碑事件。

然而，“第二批、第三批等未來的罕見病目錄基本標(biāo)準(zhǔn)究竟是什么？”李定國認(rèn)為，學(xué)界還是需要盡快就罕見病定義達(dá)成共識(shí)?！昂币姴《x是工作規(guī)則和工作標(biāo)準(zhǔn)，罕見病目錄則是具體實(shí)施內(nèi)容。”

“我做很多事情的初衷都是，希望早日實(shí)現(xiàn)罕見病患者的‘中國夢’，就是用得上藥、用得起藥?！笔畮啄甑臍v程讓李定國感受到諸多無奈，但這份初心仍是他的目標(biāo)。

要實(shí)實(shí)在在惠及患者，“不能趕時(shí)髦不能就掛塊牌子” 

在談到目前診療現(xiàn)狀的改善舉措時(shí)，李定國的觀點(diǎn)也極為鮮明。

此前的2019年2月，國家衛(wèi)健委辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立全國罕見病診療協(xié)作網(wǎng)的通知》。為加強(qiáng)我國罕見病管理，提高罕見病診療水平，維護(hù)罕見病患者健康權(quán)益，國家衛(wèi)健委決定建立全國罕見病診療協(xié)作網(wǎng)。經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生健康部門推薦及專家研究，先行遴選罕見病診療能力較強(qiáng)、診療病例較多的324家醫(yī)院作為協(xié)作網(wǎng)醫(yī)院，組建罕見病診療協(xié)作網(wǎng)。其中，包括1家國家級(jí)牽頭醫(yī)院、32家省級(jí)牽頭醫(yī)院和291家協(xié)作網(wǎng)成員醫(yī)院。 

上述共324家醫(yī)院如何更好協(xié)作？李定國的觀點(diǎn)是，“我不建議罕見病領(lǐng)域搞‘群眾運(yùn)動(dòng)’，有的醫(yī)生不接受我這個(gè)觀點(diǎn)，但我始終堅(jiān)持，一定要分層次診療，大部分醫(yī)院只要能提高罕見病意識(shí)，有效轉(zhuǎn)診，盡量讓病人不要兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)太久?！?/p>

李定國認(rèn)為，不能為了培訓(xùn)而培訓(xùn)，“罕見病患者畢竟是少數(shù)，一些醫(yī)院的醫(yī)生一輩子可能看不了一個(gè)病人，只要能提高意識(shí)做到及時(shí)轉(zhuǎn)診就足夠?！焙币姴☆I(lǐng)域不需要“群眾運(yùn)動(dòng)”，也不能“為了面子”。

對(duì)于如何更好地管理罕見病患者？李定國鼓勵(lì)有條件的地區(qū)設(shè)立定點(diǎn)、定人的診治中心，“把資源充分利用起來，不要讓患者到處看病，一定要集中起來?！痹谒磥?，這樣的做法有諸多好處，包括有利于醫(yī)生自身水平的提高，也利于罕見病藥物管控等。 

2018年2月28日，上海市衛(wèi)生計(jì)生委首度發(fā)布“上海市罕見病診治中心”和第一批“上海市罕見病?？崎T診”名單并授牌，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院為“上海市罕見病診治中心”，上海市兒科醫(yī)學(xué)研究所為“上海市兒童罕見病診治中心”。 

同時(shí)經(jīng)綜合評(píng)審確定的第一批“上海市罕見病?？崎T診”包括：復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，設(shè)置以神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌與代謝、免疫疾病為特色的罕見病?？崎T診；復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，設(shè)置以肌肉萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥為特色的罕見病?？崎T診；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，設(shè)置以血液疾病和免疫疾病為特色的罕見病?？崎T診；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，設(shè)置以法布雷病為特色的罕見病?？崎T診；上海市兒童醫(yī)院，設(shè)置以內(nèi)分泌與代謝疾病為特色的罕見病?？崎T診。

“領(lǐng)頭的醫(yī)院最好是以小兒科為重點(diǎn)的綜合醫(yī)院，這是一個(gè)方向發(fā)展?！崩疃▏赋?，罕見病中兒童期發(fā)病占到70%以上，而大多罕見病需要長期慢病管理，他們會(huì)成年，“需要合理考慮患者整個(gè)生命周期的需求?！?/p>

另外他還強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，不能將罕見病和疑難病概念混在一起，“疑難病里面有罕見病，罕見病里面有疑難病，但是罕見病不等于疑難病，因?yàn)橛幸恍┖币姴〔灰呻y，醫(yī)生只要會(huì)看，它的診斷實(shí)際上是非常明確的?！?/p>

17年前，和李定國一樣為罕見病群體奔走呼吁的人并不算多；發(fā)展至今，罕見病被越來越多的醫(yī)院重視，解決人類最極端的健康問題的同時(shí)，也成為了醫(yī)院和醫(yī)生綜合能力提升的一個(gè)抓手。

“最早開始關(guān)注罕見病的是小部分人，現(xiàn)在形勢很好，對(duì)學(xué)科發(fā)展也有很大幫助。當(dāng)然，因?yàn)檫^去人少，觀點(diǎn)相對(duì)容易統(tǒng)一，現(xiàn)在人多了，大家需要更多的合作和探討?！钡珶o論如何，李定國認(rèn)為，總體來說都在推動(dòng)罕見病領(lǐng)域往前走，“這點(diǎn)是沒錯(cuò)的?！?/p>

但他仍然提醒，在越來越多的醫(yī)院掛出罕見病門診的時(shí)候，“我們要實(shí)實(shí)在在為患者做事情，警惕‘趕時(shí)髦’?！睂I(yè)人士越來越多的時(shí)候，愛心和積極性仍然很重要，“都在那里討論專業(yè)忙著自己的課題，掛塊牌子對(duì)患者沒什么用?！?/p>

罕見病群體保障還在路上

75歲的李定國仍然堅(jiān)持在推動(dòng)罕見病診療保障的一線。

他對(duì)記者表示，“我現(xiàn)在內(nèi)心想做三件事情，第一，什么叫罕見?。窟@個(gè)定義的基礎(chǔ)工作希望能做好；第二，什么叫孤兒藥？不是治療罕見病的藥都叫孤兒藥，最后真正政策落地保障的是孤兒藥，這個(gè)定義也要明確；第三，在這兩個(gè)基礎(chǔ)上面再繼續(xù)推動(dòng)罕見病立法，這是我們一個(gè)基本方向?！?/p>實(shí)際上，通過多方參與，上海此前已建立了多渠道的罕見病診治保障機(jī)制。將部分罕見病藥物納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)，并為苯丙酮尿癥、戈謝病、法布雷病、黏多糖病等12種罕見病設(shè)置了20萬元/年/人的報(bào)銷額度，同時(shí)也通過上海市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助基金為特定罕見病患者支付特藥及特定營養(yǎng)品的費(fèi)用。此外，上海市罕見病防治基金會(huì)下設(shè)的罕見病專項(xiàng)救助基金、上海溶酶體貯積癥專項(xiàng)救助基金等專項(xiàng)基金的設(shè)立也為上海構(gòu)建多層次的罕見病保障體系提供了有力支持。

李定國即為上述上海市罕見病防治基金會(huì)的理事長。2014年9月19日，經(jīng)上海市社團(tuán)管理局批準(zhǔn)，該基金會(huì)成立，這也是我國首個(gè)專業(yè)罕見病領(lǐng)域的地方性基金會(huì)。

“上海在探索罕見病用藥保障體系方面起步比較早，也有一定成績，但相較于其它地區(qū)后來推出的更為成熟的模式，我們需要進(jìn)一步去提高?！崩疃▏鴪?jiān)持道，盡管國家和政府需要解決的問題很多，尤其新冠疫情更是帶來了新的困難，“但這更多時(shí)候是一個(gè)決心問題?！?/p>

值得一提的是，2021年12月3日最新公布的2021年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整結(jié)果顯示，新增罕見病用藥7種，其中治療脊髓性肌萎縮癥和法布雷病的兩款年費(fèi)用超百萬的高值藥物就在其中。這意味著近年來多方呼吁的高值罕見病藥納入醫(yī)保實(shí)現(xiàn)了零的突破。

但這一做法的可持續(xù)性業(yè)內(nèi)仍在觀望。李定國提到，就目前已有的罕見病治療藥物而言，主要存在三大問題，“第一，價(jià)格低的企業(yè)不愿意生產(chǎn)，容易發(fā)生供應(yīng)短缺問題；第二，已在我國上市的罕見病治療藥物中，很多存在超適應(yīng)癥用藥的現(xiàn)象；第三，藥物價(jià)格高昂，患者家庭無力負(fù)擔(dān)。”

他強(qiáng)調(diào)，并不是所有罕見病藥物都價(jià)格昂貴，但的確需要承認(rèn)的是，“高值藥物的可負(fù)擔(dān)問題，是目前社會(huì)關(guān)注最高、矛盾較為集中的一個(gè)問題?！北本┽t(yī)學(xué)會(huì)罕見病分會(huì)等還于2021年聯(lián)合完成了中國《第一批罕見病目錄》罕見病診療費(fèi)用調(diào)研，以期為我國罕見病醫(yī)療和保障政策的制定提供客觀的參考依據(jù)。

需要關(guān)注的是，2021年8月10日，國家醫(yī)保局、財(cái)政部聯(lián)合發(fā)布了關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見。意見明確，國家在基本醫(yī)療保障制度基礎(chǔ)上，統(tǒng)一制定特殊人群保障政策。地方不得根據(jù)職業(yè)、年齡、身份等自行新出臺(tái)特殊待遇政策。

近十年來針對(duì)罕見病群體的地方“先行先試”探索或也將就此重新研究。有業(yè)內(nèi)人士也向澎湃新聞（www.xinlihui.cn）記者表示，“接下來國家層面如何制定罕見病群體的醫(yī)療和保障政策，這比以前更為迫切和關(guān)鍵。”

“我甚至建議國家能不能設(shè)立一個(gè)專門的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，因?yàn)楹币姴⊥苿?dòng)不是一個(gè)部門的事，涉及國家衛(wèi)健委、工信部、藥監(jiān)局、醫(yī)保局、財(cái)政部、科技部等多部門，少了任何一個(gè)部門，罕見病體系就不完整?！?/p>

李定國最后表示，推動(dòng)罕見病的事業(yè)還在路上。