2011年到2013年，我國曾連續(xù)三年開展了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動。“花費了大量的人力物力來推動，抗菌藥物的使用率直線下降。但是隨著專項整治結(jié)束，從2014年開始，抗菌藥物的使用開始反彈。今年，隨著該問題再次被強調(diào)，反彈幅度又有所縮小?！痹诮战】祱笊缰鬓k的抗菌藥物管理專家交流會上，國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局相關(guān)負(fù)責(zé)人如是說。

“但我們不能一直動用這么大的行政成本搞專項整治?！痹撠?fù)責(zé)人如此擔(dān)憂。為什么抗菌藥物臨床應(yīng)用管理難以建立起長效機制呢？

臨床用藥的“決策困境”

根據(jù)全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的數(shù)據(jù)顯示，與2010年相比，納入監(jiān)測的醫(yī)療機構(gòu)2015年住院患者抗菌藥物使用率降低了28個百分點，門診處方抗菌藥物使用率降低了10個百分點。

“但由于長效機制尚未形成，特別是專項整治結(jié)束后，部分抗菌藥物使用率監(jiān)測數(shù)據(jù)有所抬頭?！眹倚l(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局相關(guān)負(fù)責(zé)人說，這種反彈引起了國家衛(wèi)生計生委的重視，他們近日“約談”了10個抗菌藥物使用率較高的省份及其醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人。被“約談”對象給出的解釋是，醫(yī)院“收治的病人本身就帶著多重耐藥菌”。但國家衛(wèi)生計生委根據(jù)監(jiān)測得出的結(jié)論是，很多醫(yī)院依然愿意用廣譜抗菌藥物（指對多種細(xì)菌有抗菌作用的抗菌藥物），多依據(jù)經(jīng)驗用藥，而且使用結(jié)構(gòu)、用藥療程不合理。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染性疾病科主任胡必杰認(rèn)為，專項整治帶來的抗菌藥物使用率下降，更多體現(xiàn)在預(yù)防用藥上。在治療用藥方面，抗菌藥物不合理使用問題依然比較嚴(yán)重?！翱咕幬镏委熜詰?yīng)用中常見的錯誤仍然較多?！?/p>

但這種錯誤用藥有一定的客觀原因，或者說是“無奈”。胡必杰解釋，抗菌藥物的治療用藥可能是世界上最困難的用藥決策。比如發(fā)燒，可能由各種微生物引起，每一種微生物對抗菌藥物的敏感性不一樣，而且還可能本來是敏感的，后來轉(zhuǎn)成了獲得性耐藥。“抗感染用藥牽扯面廣，需要的專業(yè)知識也非常廣。但很多醫(yī)生的感染病知識和能力不足，只能靠所謂的經(jīng)驗用藥?！?/p>

靠經(jīng)驗來用藥，這種“決策困境”讓很多臨床醫(yī)生非常糾結(jié)。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科醫(yī)生表示，如果病人不能完全排除是感染，要不要用抗菌藥物？確定是感染但不知道病原體，是否應(yīng)該多用一點抗菌藥物以保證病人的安全？很多抗菌藥物使用前應(yīng)該做微生物檢驗，但臨床醫(yī)生的微生物知識欠缺，不能有效利用這類檢驗結(jié)果。

專業(yè)與效益之爭

正確的用藥是基于正確診斷基礎(chǔ)上的。“抗菌藥物的使用要形成長效機制，一定要有專業(yè)化的技術(shù)團隊。”胡必杰說。

國家衛(wèi)生計生委也表示，提高抗菌藥物使用技術(shù)含量，亟待提高專業(yè)人員能力，加快感染性疾病、臨床藥學(xué)等專業(yè)人才的培養(yǎng)。

目前，國際上倡導(dǎo)對抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理實施“AMS策略”（即抗菌藥物優(yōu)化計劃），通過行政管控和感控參與，以及建立感染科醫(yī)師、臨床微生物檢驗人員、臨床藥師組成的三大技術(shù)支撐體系，實現(xiàn)臨床治療和感染預(yù)防的最佳效果，并減少不必要的醫(yī)療支出。

實施AMS，專業(yè)化的團隊是基礎(chǔ)。在這個團隊中，感染科醫(yī)生在抗菌藥物行政管控與臨床之間起著對接作用。“中國醫(yī)院的感染病科建設(shè)以及相關(guān)團隊的能力目前整體不足，一些醫(yī)院的感染科醫(yī)生甚至是從傳染病醫(yī)生轉(zhuǎn)過來的，對經(jīng)典的傳染病比較了解，但隨著疾病譜發(fā)生變化，他們的專業(yè)知識和技術(shù)儲備明顯不足?！焙亟苷f。

感染科的問題，與目前的醫(yī)改導(dǎo)向及醫(yī)院的經(jīng)濟效益導(dǎo)向有一定關(guān)系?！搬t(yī)院為了生存和發(fā)展都非常強調(diào)經(jīng)濟效益，感染科不像很多科室有很強的盈利能力。感染科醫(yī)生在處理發(fā)熱待查等病人時，診斷主要靠科學(xué)的臨床思維，在沒有實施單病種付費等醫(yī)改的現(xiàn)實情況下，確實‘盈利’能力有限。如果沒有政策支持，很難維持隊伍穩(wěn)定，更談不上吸引優(yōu)秀人才促進(jìn)感染病學(xué)科的發(fā)展?！闭憬髮W(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院副院長俞云松說。

這種利益導(dǎo)向很難完全避免，而且也間接影響著直接與病人接觸的醫(yī)生?！翱咕幬锊缓侠響?yīng)用其實是專業(yè)知識不足跟社會問題共同作用下的結(jié)果，專業(yè)知識確實有缺陷，但不當(dāng)利益的誘惑確實也存在。”楊帆坦言。

俞云松希望，管理部門和醫(yī)院能更多地以戰(zhàn)略眼光來看待抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理問題，少考慮眼前利益，從長遠(yuǎn)角度來定位醫(yī)院抗菌藥物管理的技術(shù)團隊和支撐體系建設(shè)。

（原標(biāo)題為《抗菌藥物不合理應(yīng)用為何屢屢反彈》）