一百多歲的安樂死

文 | 羅點點

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三天前，澳大利亞104歲的老人大衛(wèi)·古德爾在瑞士實行了安樂死，理由非常簡單——活膩了。全球主流媒體包括中國媒體都報道了這一消息。一時間，關(guān)于安樂死的爭論再起。

與每次一樣，大部分爭論都集中在安樂死是否人道或者是否應(yīng)該合法化上。道德判斷、個案需求、理想伸張……林林總總，不一而足。我想，也許先將問題稍稍深入，復習下安樂死的由來和現(xiàn)狀再進入爭論不遲。

上世紀初葉，工業(yè)革命正開花結(jié)果。也許人類因此而沉迷于自身的無所不能，一股認為“適者生存”是社會進化不二法門的社會達爾文主義思潮，在歐美社會各階層中傳播涌動。社會優(yōu)秀人種的生存和繁殖被認為合乎倫理，而救濟和慈善則違反自然。一個民族或國家是否成功，取決于他的成員有什么樣的遺傳或自然性狀……。這些說法讓許多國家的大眾和精英同時癲狂，讓他們沉浸在“優(yōu)生”和“人種改良”的迷夢中。

1907年，對精神病人及遺傳病人強迫絕育的立法竟然從美國印第安納州首先開始實施，繼而擴展到其他三十三個州。瑞士、瑞典、挪威、丹麥等國家紛紛效仿。德國也在這個時候成了推行“優(yōu)生政策”最徹底的國家。要是問您最先推行“安樂死”的是哪個國家，您可能會說是荷蘭。但我告訴您：不對，不是荷蘭，而是德國，您大概會有點吃驚。但事實確實如此。在德國納粹黨決定對猶太人、斯拉夫人和其他他們認為是劣等民族的人實行大規(guī)模種族屠殺之前，竟然已經(jīng)有五萬到七萬德國公民被所謂的“安樂死計劃”殺死！這包括在針對殘障兒童的安樂死計劃中死去的五千多名兒童。那時候生下畸形殘障兒童的德國父母，許多都會覺得恥辱，覺得會造成社會負擔，愧對國家發(fā)展。

納粹宣傳部拍攝的“安樂死”項目宣傳片中的內(nèi)容，地點為德國某精神病院，目的是向國民宣揚“安樂死”項目的必要性。

希特勒上臺后“安樂死計劃”變本加厲，1939年8月，他簽署一份文件，對被確認為不可治愈的病人在確診后準許被實施“慈悲的”死亡。目的是“保持德意志血統(tǒng)的純凈和節(jié)約肉類與香腸”。這份文件其實是后來臭名昭著種族清洗的先聲。據(jù)統(tǒng)計，希特勒在1938——1942年間以“安樂死”名義殺死了數(shù)百萬人。

某精神病院，安樂死計劃的受害兒童

大家如果有興趣更詳細了解這段歷史，建議閱讀德國作家茨格．阿利所著《累贅，第三帝國的國民凈化》光明日報出版社2017年出版。

《累贅第三帝國的國民凈化》書影

您不妨猜猜看，今天最保守、最小心、最不愿意提及甚至反對安樂死的國家是哪個？您說對了，是德國。德國學者們至今討論有關(guān)問題時還是不喜歡使用“安樂死”（Euthanasia）這個詞，而寧愿用“死亡契約(Death Pact)”來代替。

德國哈特海姆城堡，當年實施安樂死計劃的地點之一，超過8000人在這里遇害。

許多人都知道那段被刻在波士頓猶太人大屠殺紀念碑上的話，這些由馬丁·尼莫拉（Martin Niemoller）牧師說出的句子太著名了：“起先他們追殺共產(chǎn)主義者，我不是，我不說話。接著他們追殺猶太人，我不是，我不說話。此后他們追殺工會成員，我不是，我繼續(xù)不說話，再后來他們追殺天主教徒，我不是，我還是不說話。最后，他們奔我而來，再也沒有人站起來為我說話了?！?/p>

其實，句子中的“他們”最先追殺的并不是共產(chǎn)主義者而是各種殘障人士。那時候不僅沒人出來說話，可能還有許多人拍手稱快吧。我真想知道，如果再給馬?。崮壬淮螜C會，他愿不愿意把這段話的開頭改成：起初他們追殺殘障人，我不是，我不說話……

當納粹政權(quán)和法西斯主義在全世界徹底失敗后，流行在歐美各國強迫結(jié)扎絕育的優(yōu)生迷夢才最后破滅。

歷史大書相當艱難地翻過這丑陋的一頁。

如今，當出生在二戰(zhàn)之后的人們再次討論“安樂死”的時候，經(jīng)歷這段驚悚歷史的人已經(jīng)所剩無幾，知悉這種瘋狂荒謬思想不僅與希特勒和法西斯主義有關(guān)，更曾經(jīng)滲入歐美國家思想主流的人則更是不多。

如今，信息社會中的觀念和技術(shù)都與過去年代不可同日而語。人工智能和基因改造技術(shù)不僅正讓人類的生死觀念經(jīng)歷一場從未有過的震蕩，也帶來了從未有過的N多可能性。但是，當我們討論一個104歲老人因為“活膩了”而在別人的幫助下實行了殺死自己的計劃的時候，還是應(yīng)該知曉歷史上曾經(jīng)發(fā)生過什么。這種知曉應(yīng)該盡量有來龍去脈，盡量有細節(jié)，若非如此，我們沒法感受生死之惑有多么久遠和龐雜，也沒法知道所謂人性有多么乖張和幽深。

重提歷史，并不是為了說安樂死只有負面意義。因為它實際上很快就隨著二戰(zhàn)后人們的文明覺醒，走上了充滿人道光輝的道路。下周，我會接著和大家一起重溫這部分內(nèi)容。也許當我們了解更多的細節(jié)和來龍去脈之后，我們就會知道，對于如何死亡這件事，沒有一個放之四海而皆準的真理。我也不大相信所謂“真理越辯越明”因為一場低水平的爭論，很可能會使一種有內(nèi)容的思想變成混亂的無稽之談。在我看來，爭論從來不是為了勝負，而是為了獲得更多的歷史線索和知曉更多認真觀察的結(jié)果。

中

掐指算來，荷蘭的安樂死合法化也不過實行了區(qū)區(qū)14年。為了這個結(jié)果，整個民族精心準備了好幾個14年。

荷蘭醫(yī)學界享有崇高榮譽。二戰(zhàn)期間所有被納粹德國占領(lǐng)的歐洲國家中，只有荷蘭醫(yī)學界全體成員拒絕與他們合作。在殘酷的滅絕種族和殘障人士的行為中，荷蘭醫(yī)生甘冒巨大危險，周全而毫無保留地保護了自己的病人。占領(lǐng)當局用吊銷行醫(yī)執(zhí)照、逮捕和送入集中營等恐怖手段迫害他們，但謹守職業(yè)道德的荷蘭醫(yī)生毫不動搖，而且是全體，無一例外！其中原因也并不高深費解。荷蘭人大多數(shù)都有自己的家庭醫(yī)生，醫(yī)患兩者的家庭友誼會持續(xù)幾代人，按中國的話說是世交，所以醫(yī)患關(guān)系親如家人。如此清正堅定的專業(yè)精神，使大多數(shù)荷蘭人相信，由醫(yī)學界主導的安樂死，會一如既往的使病人利益最大化。當然，這種信心還有重要的經(jīng)濟支持。荷蘭是世界領(lǐng)先的福利國家。在普遍充分的醫(yī)療社會保險中，對末期病人的照顧無論從技術(shù)還是支付上都很周全。

但是，安樂死在荷蘭是合法的嗎？回答如果是否定的你又會大吃一驚吧？但時至今日，安樂死在荷蘭確實仍然是“違法的”。正確的說法是：安樂死雖然在荷蘭仍然違反法律，但是在執(zhí)行了某些嚴格的條款之后，執(zhí)行者不再受法律追究。也就是說只有特定情況（嚴格條款被準確無誤地執(zhí)行）下，安樂死才可以合法化。別小看這個“化”字，它是在強調(diào)，只在某些特殊情況下不被法律追究行為從本質(zhì)上來說，還是剝奪他人生命，還是法律所不能容忍的。

為了免除執(zhí)行醫(yī)生（必須是主治醫(yī)生及以上）的刑事責任，安樂死的實施必須滿足以下標準：

? 病人安樂死的要求是自愿的，并且經(jīng)過深思熟慮

? 病人的痛苦無法繼續(xù)承受，同時病情沒有任何好轉(zhuǎn)的跡象

? 主治醫(yī)生和病人共同得出結(jié)論，病人的狀況沒有任何其它合理的救治方法

? 主治醫(yī)生必須征詢至少另外一名醫(yī)生的意見，這名醫(yī)生必須見過病人，并且對上述幾條標準給以書面意見

? 主治醫(yī)生對病人實施安樂死或協(xié)助自殺時,給予應(yīng)有的醫(yī)療護理和關(guān)注。

實施完成后，醫(yī)生必須按照殯葬和火葬法案的相關(guān)條例向市政驗尸官通報病人的死亡原因。要通過五個地方安樂死監(jiān)督分會向安樂死委員會書面報告全程細節(jié)。安樂死委員會的責任則是仔細察看并最后判決醫(yī)生到底是提供了死亡援助還是觸犯了謀殺罪。審查者至少包括一名律師，一名醫(yī)生和一名倫理學家。同時，醫(yī)生和護士有權(quán)拒絕安樂死的實施或準備。實際上，由于種種原因，荷蘭三分之二的安樂死要求都會被醫(yī)務(wù)人員拒絕。

看看，安樂死的合法化有多么復雜的過程！需要滿足多么嚴苛的條件！一不小心，還是可能觸碰法律紅線！現(xiàn)在你知道了，這種做法，可不是一句“合法”就能概括說清的！

盡管有開放的社會文化心理，細致的程序安排和嚴苛的法律制約，但對安樂死爭論和異議卻沒有一天停止過。尤其是當荷蘭國內(nèi)安樂死人數(shù)逐年上升，“格羅寧根協(xié)議”對12歲以下兒童的安樂死網(wǎng)開一面，以及2010年以來，一些組織倡議呼吁要求所有感到對生活厭倦的70歲以上荷蘭人都有權(quán)在結(jié)束生命時得到專業(yè)幫助等等現(xiàn)象出現(xiàn)的時候，不僅在國際上引起巨大反響，荷蘭人自己也表現(xiàn)出質(zhì)疑和不滿。有報道說，一些荷蘭老人隨身攜帶“反對安樂死標識”表達擔憂和拒絕，甚至還有人因懼怕“被安樂死”而“逃往國外”。

荷蘭每年安樂死病例的總數(shù)，以及安樂死的原因。2011年至2015年間，請求安樂死的病患人數(shù)顯著增加。（來源：荷蘭皇家醫(yī)學協(xié)會Koninklijke NederlandscheMaatschappij tot bevordering der Geneeskunst, knmg官網(wǎng)）

2014年比利時民眾在街頭抗議兒童安樂死合法化（來源：npr.org）

2014年春，反對安樂死法案組織成員裝扮成傳統(tǒng)話劇中走江湖的小丑，在巴黎人權(quán)廣場要求“緊急關(guān)注”安樂死問題。（來源：法新社）

引起我們注意和思考的104歲澳大利亞科學家的安樂死，也許不是因為別的，而是因為他只是“活膩了”！

我們知道，即使在荷蘭，請求安樂死的前提條件一定得是病人，是患有不可治愈的疾病，且痛苦無法忍受的人……，可大衛(wèi)·古德爾沒病，只是年老、只是不想活了！這可不太符合我們之前對安樂死合法化的理解，是不是？

大衛(wèi)·古德爾是去瑞士實現(xiàn)安樂死的。為什么是瑞士？因為它是唯一允許對外籍人士實行協(xié)助自殺的國家。因為澳大利亞雖然在很早，甚至是比荷蘭還早的時候也嘗試過安樂死合法化，但不到一年，澳政府就因為可以想象的原因，廢止了這個法律。

大衛(wèi)·古德爾的瑞士之行讓許多人覺得協(xié)助自殺在瑞士是合法的，但事實再次并非如此。瑞士有關(guān)法律規(guī)定：任何人出于自私動機勸說或協(xié)助他人自殺，應(yīng)判處不超過五年的監(jiān)禁。（瑞士刑法典第115條）這里的關(guān)鍵詞是“出于自私動機”。也就是說如果協(xié)助自殺的人無法證明行為無私，協(xié)助自殺仍然非法。當然，就實際效果來看，這是實際上的合法化，對，又是一個“化”字——把本質(zhì)上非法的剝奪他人生命的行為，化為一種在無私動機下可以不受法律追究的行為。顯然，要證明自己不是出于自私動機這事不會太難?？瓷先榱嘶匦筒僮髯尫衫@個彎子沒多大意義，但至少說明，在剝奪他人生命這件事上，想突破法律和人情很不容易。

瑞士有兩大協(xié)助自殺組織——尊嚴（Dignity）和解脫（Exit）。他們都不是醫(yī)療機構(gòu)。在瑞士協(xié)助自殺基本上不被認為是醫(yī)療行為，可由這種所謂“非盈利”的社會組織代勞。實施協(xié)助自殺的人可以是醫(yī)務(wù)人員也可以不是。但即使是醫(yī)生，也只能提供藥物或工具，無論是服藥或是注射，病人都不能假手他人，需要自己執(zhí)行最后步驟，也就是按下“死亡按鈕”。種種情況，我們在對大衛(wèi)·古德爾的現(xiàn)場報道和其他一些外國人到瑞士實行安樂死的視頻中都可以看到。

目前所知道的細節(jié)也許能讓我相信大衛(wèi)·古德爾得到的是他自己想要的東西。但是說實話，不知各位如何，我作為一個曾經(jīng)的臨床醫(yī)生，作為一個在中國推廣了多年的生前預囑和緩和醫(yī)療的人，觀看這些視頻讓我感到極大不安和不適。不僅如此，以上種種：不是疾病只是年老，沒有不能忍受的身體痛苦只是心靈極度疲憊，背井離鄉(xiāng)，遠涉重洋，不在醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行而只能自行按下“死亡按鈕”——這些都讓我膽寒齒冷，都違背我尊嚴離世的理想。面對辭世者的孤立和決絕，我更因沉重的負罪感而滿懷自責和哀傷。

下周，如果您還有興趣，聽我說說另外一種選擇和另外一種尊嚴如何？請相信與100多歲極度深寒的安樂死相比，年輕而有生命力的生前預囑和緩和醫(yī)療，能使咱們在生死艱難中找到一條更溫暖，更有人心，更容易獲得幫助的路。

下

知道安樂死的中國人很多，比知道生前預囑（Living will）和緩和醫(yī)療（Palliative care）的人多多了?？墒?，如果從二戰(zhàn)之前算起，安樂死已經(jīng)100多歲了，它老了。也許老到自己都正在死亡了！不是故作驚人語，只要你有心了解，就會明顯看到，進入新世紀以來，在醫(yī)療模式轉(zhuǎn)型，生命科學和技術(shù)不斷發(fā)展，更在人類對自身認識日益現(xiàn)代化的背景下，年輕的生前預囑和緩和醫(yī)療正在替代安樂死這個已經(jīng)衰老和過時的觀念，正在創(chuàng)造出更舒適更有尊嚴和更符合人道精神的死亡方式。

現(xiàn)有的生前預囑——《我的五個愿望》，是一份容易填寫的表格式文件。不需要專業(yè)法律和醫(yī)學知識，只需對其中每個愿望下的問答做出“是”、“否”的選擇，就能對自己的臨終作出符合本人愿望的，大致清晰的描述。擁有和使用《我的五個愿望》不違反中華人民共和國的任何法律。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的定義，緩和醫(yī)療是為罹患威脅生命之疾病的病人和他的家屬提供的全面照顧。以多學科團隊合作，實現(xiàn)對病人因疾病產(chǎn)生的各種（身體、心理和心靈）不適進行早期識別、評估和適當處置，達到最大限度改善他們生活品質(zhì)的目的。世界衛(wèi)生組織提出的緩和醫(yī)療的原則有：1. 重視生命并承認死亡是生命的正常過程。 2. 既不提前也不延后死亡。3. 提供解除過程中的一切痛苦和不適的辦法……。這些原則非常重要，它保護那些即使放棄生命支持系統(tǒng)或某些極端治療的患者，在疾病過程中，尤其是臨終也不消極等死。它鄭重承諾對患者的身心痛苦和一切不適提供有效的緩解和治療，對家屬經(jīng)歷的艱難陪伴和喪親的困苦提供幫助和支持。

總之，緩和醫(yī)療以不涉及積極致死行為又給病重和臨終者帶來最大限度舒適和尊嚴的方式，在世界范圍內(nèi)迅速傳播，正超越和替代那種認為"安樂死"是人們面臨絕癥痛苦時唯一選擇的想法和作法。

當然，現(xiàn)實往往比愿景骨感和復雜。幾天前在協(xié)會的緩和醫(yī)療一線微信群里，一位遠在昆明，但也許是最早開展緩和醫(yī)療的外科主任上傳了他剛收治的一位病人的資料。

他說：“這位腫瘤晚期病人有呼吸困難，是位大學教授，想多有一點尊嚴，大家討論一下怎么辦？能幫他做亞冬眠療法嗎？”病人憋氣到不能說話，上傳的由他親手寫的字條的內(nèi)容讓人揪心：“……我還沒跟您溝通，我希望盡快實施亞冬眠，保留我最后一點尊嚴”。字條邊上是家屬寫的：“我全家都已溝通過，都理解、支持。”病人接著寫：“我知道我病情的全部，所以這次就是奔著您來的……”字條上每段文字后面都是鄭重簽名。字跡和簽名都很凝重而僵硬，顯露出書寫人的急切和痛苦。

患者的親手寫的字條

外科主任說：“他（病人）是想變相安樂死?！比豪锏臍夥找惨驗檫@句話變得急切和凝重起來。但這個群的好處是不會被任何類似“安樂死”這樣的大問題嚇住，面對真實的病例和真實的需求，這些臨床一線醫(yī)生第一時間考慮的不是任何理論和說法，而是如何幫助病人。

你看外科主任這么說：“現(xiàn)在知識層面高的病人會提出這樣的要求，我們天天講的理念、理論，這個時候就蒼白了?！钡堑降自撛趺崔k呢？外科主任說：“我認為他的情況還可以有一個月。他認為沒必要再活下去。這種時候?qū)﹀e難分，已經(jīng)不是醫(yī)學問題了。”這時群里有人提出那個繞不過去的老問題：“我覺得醫(yī)務(wù)人員需要先考慮法律風險，保護好自己才能更好幫助患者，找一個平衡點?！蓖饪浦魅位卮鹫f：“想要保護自己就要違背病人的意愿，想要幫助病人有可能違背現(xiàn)有醫(yī)療制度。就算病人只有三天的生命，我們也要想怎么辦。在醫(yī)學層面到底有沒有平衡點？”說到這里，更了解這位主任的浙江醫(yī)生出來說：“主任，你已經(jīng)找到答案了。”話后面還加了一朵玫瑰。我看了有點著急，因為不知道這辦法到底是什么。

幸好外科主任接著說下去：“這個病人呼吸困難但并不缺氧。吞咽困難但仍能進流食，腰疼是因為椎間盤突出，很虛弱，但他的訴求主因是覺得活著沒尊嚴。所以全家討論決定來我這里盡快結(jié)束一切。我認為他還沒進入終末期，我鼓勵他換個好房間，心情先平穩(wěn)下來，我答應(yīng)三天以后再和他談亞冬眠。我還保證一定讓他最后不痛苦，離去的時候有尊嚴。他很配合。”說完外科主任上傳了他讓病人住的好房間的圖片，群里一片贊揚之聲。

今晨，對，就是剛剛，外科主任查完房再次上傳照片并說：“這個病人明顯好轉(zhuǎn)，意識到要求冬眠的想法偏激了，非常感激我們當時沒接受他們家庭會議的決定?！蹦芨杏X到群里的人都受了鼓舞。其實，外科主任還有進一步為病人解決痛苦的辦法，他說：“只要他愿意接受我的意見，我可以在他的頸部，對造成壓迫的腫瘤做消融術(shù)，這是個微創(chuàng)手術(shù)，緩解壓迫，讓他舒服，死亡的時候也會平靜些?！辈还軇e人，我看到這里獻上了一大把，對，不是一朵而是一大把（當然是電子的）花！為外科主任，更為那位經(jīng)歷苦難不失本色的勇敢患者。

患者好轉(zhuǎn)后在VIP病房的照片

不難理解，人在痛苦和屈辱的時候往往覺得生無可戀，但當壓力稍有緩解，生命就又會變得彌足珍貴。要知道做緩和醫(yī)療的醫(yī)生對此深有體會，大家的共識是：如果病人提出安樂死，那就是緩和醫(yī)療沒做好，沒到位。我太同意這個觀點了！外科主任的實踐就是最好的證明啊。

咱們還得回到104歲澳大利亞科學家赴瑞士安樂死這件事，這三篇一系列寫安樂死的文章本是由他而起。之前我說我相信這位老人得到了他想要的東西。但是，如果有更多的照顧和關(guān)心，他“想要的”的東西會不會改變呢？雖然沒有得到全部細節(jié)，但他曾因衰弱跌倒，因為沒人幫助而在地板上整整躺了兩天的經(jīng)歷真讓我痛心疾首！換作是我，恐怕也會“活膩了”不想再活。至于他根本不是任何疾病的患者，只是因為高齡和“不快樂”，就要背井離鄉(xiāng)，在不一定是醫(yī)務(wù)人員的幫助下自行結(jié)束生命，更讓我難以接受。

當然，好制度和好法律應(yīng)該在公平正義的原則下，保障所有守法公民有實現(xiàn)自己愿望（包括安樂死愿望）的自由，有免除恐懼（包括死亡恐懼）的自由。但是迄今為止，連考古發(fā)現(xiàn)都在不斷證實，好生惡死是人類本能。盡管在某些極端情況下（如特殊的哲學思考、巨大身心苦痛、嚴重心理疾病或/和某種信念、信仰導致的獻身精神等）視死如歸可能成為現(xiàn)實。我想，作為一個曾經(jīng)的臨床醫(yī)生和知道生前預囑和緩和醫(yī)療的人，與其在哲學迷宮和自殺陰影中討論"安樂死"是否應(yīng)該合法化，更該和更愿意回歸常識，以順應(yīng)倫理的方式推廣生前預囑和緩和醫(yī)療，讓更多人知道，按照本人意愿，以盡量自然和有尊嚴的方式離世，是對生命的珍惜和熱愛。

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參考文獻：

《荷蘭安樂死的合法之路》翟曉梅《生命世界》2008·11

《生命終止與延續(xù)課題》（上下）：荷蘭安樂死的現(xiàn)狀（臺灣）孫偉倫 2016.11.

解惑荷蘭安樂死 | 荷蘭在線中文網(wǎng)（維基百科詞條：安樂死的合法化）

（維基百科詞條：瑞士的安樂死）

二戰(zhàn)史上的8月18日——希特勒下令終止“安樂死”項目

原標題：《羅點點：尊嚴死不是安樂死》

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