慢性腎臟?。–KD）指腎功能出現(xiàn)損傷或腎小球?yàn)V過率（GFR）在90以下，根據(jù)腎功能損傷或衰退程度可以將CKD分為五期。其患病率高但知曉率低，且發(fā)展到后期會(huì)給患者帶來很大的身體和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

慶幸的是，CKD患者大多集中在患病早期階段，適當(dāng)?shù)慕】倒芾韺?huì)避免CKD向更惡劣的方向發(fā)展。本文從慢性腎臟病流行病學(xué)出發(fā)，說明了慢病管理在CKD患者中的必要性，并展示了CKD慢病管理的參與主體及其參與現(xiàn)狀。

１、慢性腎病的患病率高達(dá)10.8%，病因復(fù)雜，合并癥多樣

世界各地慢性腎病的患病率在7%～12%之間，中國(guó)成人總體患病率約為10.8%。在中國(guó)，CKD1-2期患者占據(jù)總CKD患者的大多數(shù)，為76.59%。終末期腎臟病患者的占比最小，為1.4%。CKD患者的住院死亡率為2.63％，遠(yuǎn)高于非CKD患者（0.81％）。

糖尿病和高血壓是CKD最常見的病因。根據(jù)中國(guó)腎臟病網(wǎng)絡(luò)調(diào)研結(jié)果顯示，在CKD住院患者中，糖尿病腎病占26.96%、高血壓腎病占20.78%，其次為梗阻性腎?。?5.59%）和腎小球腎炎（15.07%）。同時(shí)CKD會(huì)誘發(fā)多種合并癥，CKD引發(fā)的心血管并發(fā)癥死亡率是普通人群的5倍。冠心病是慢性腎臟病住院患者最常見的合并心血管疾病類型（18.82%），其次為心力衰竭（16.02%）和中風(fēng)（12.88%）。

2、慢性腎病末期診療以透析為主，腎臟替代療法治療費(fèi)用超過50%，給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

慢性腎病的發(fā)展經(jīng)歷漫長(zhǎng)的過程。CKD早期階段并沒有癥狀或僅表現(xiàn)出非特異性癥狀，但隨著病情惡化，會(huì)發(fā)展為腎炎腎病綜合癥、慢性腎炎或急性腎炎等病癥。疾病在末期進(jìn)展為終末期腎病，需靠腎臟替代療法（如血液、腹膜透析或腎移植）減緩病癥或治療。

根據(jù)全國(guó)血液凈化病例信息登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)，截至2018年我國(guó)血液透析患者約58萬(wàn)人。由于國(guó)內(nèi)腎源缺失，腎移植的等待期漫長(zhǎng)，透析是大部分終末期腎病患者的日常生存狀態(tài)。我國(guó)腎源平均等待時(shí)間為17.53月，60%以上的腎病患者需承受一年以上的透析生活，約13%的患者需透析3年以上。

2015年慢性腎臟病統(tǒng)計(jì)年報(bào)顯示，慢性腎臟病治療費(fèi)用在各年齡段間差異不大，僅在80歲及以上人群中有較明顯上升。

在不同的疾病進(jìn)展階段，根據(jù)用藥方式不同，是否進(jìn)行腎臟替代治療用藥費(fèi)用有明顯差異。慢性腎臟病進(jìn)展到后期的治療費(fèi)用大幅提高，英國(guó)對(duì)于CKD3-5期治療費(fèi)用研究發(fā)現(xiàn)，用于腎臟替代治療及并發(fā)癥的醫(yī)療支出巨大，超過CKD總支出的50%，而受眾僅為2%患者。此外，腎病后期引發(fā)的心血管疾病等多種合并癥，也造成了額外的治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

3、慢病管理可避免CKD進(jìn)程

CKD患者發(fā)展到嚴(yán)重不良健康結(jié)局需要幾年到幾十年不等。早期CKD患者可以通過干預(yù)危險(xiǎn)因素以延緩病情進(jìn)展和改善長(zhǎng)期預(yù)后。研究表明，CKD患者早期1元健康管理投入能夠減少晚期3.6元治療支出。所以慢病干預(yù)可以有效避免CKD發(fā)展為終末期疾病，并降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有很強(qiáng)的實(shí)施意義。《美國(guó)腎病學(xué)會(huì)雜志》月刊中指出，多吃蔬菜、增加鉀的攝入量、多運(yùn)動(dòng)等健康的生活方式，可以將慢性腎病風(fēng)險(xiǎn)降低14%至22%。

慢性腎病患病率高、后期費(fèi)用及身體負(fù)擔(dān)重，人群知曉率卻較低，健康教育和早查早篩能夠使居民及時(shí)了解腎臟狀況，早預(yù)防早治療。此外，健康管理能有效減緩甚至避免慢性腎病的進(jìn)展，目前，醫(yī)院研究中心、公共衛(wèi)生管理部門、商業(yè)健康管理機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司等多方主體正在積極參與探索，期望通過疾病進(jìn)展預(yù)測(cè)、健康教育、防治體系和管理平臺(tái)構(gòu)建等方式介入到CKD健康管理中。

4、醫(yī)院及研究中心：致力于CKD進(jìn)展預(yù)測(cè)模型的研究和應(yīng)用

醫(yī)院擁有慢性腎病患者的一手?jǐn)?shù)據(jù)，可以基于數(shù)據(jù)進(jìn)行CKD循證研究，開展醫(yī)院間合作課題。目前，慢性腎臟病進(jìn)展預(yù)測(cè)模型的研究力度較大，取得成果較多，也有較寬闊的應(yīng)用前景。

2018年，美國(guó)慢性腎臟病預(yù)后協(xié)會(huì)（CKD-PC）和約翰·霍普金斯大學(xué)彭博公共衛(wèi)生學(xué)院分析來自28個(gè)國(guó)家的500多萬(wàn)臨床數(shù)據(jù)隊(duì)列，開發(fā)了CKD風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算工具。該模型可以基于年齡、血壓、糖尿病等因素，從個(gè)體維度識(shí)別健康人群或慢病人群未來2-4年的CKD患病風(fēng)險(xiǎn)。用戶可以通過http://www.ckdpcrisk.org進(jìn)行自測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，界面展示如下：

CKD進(jìn)展預(yù)測(cè)模型可以輔助診療決策，作為臨床預(yù)后評(píng)估工具。國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心通過模型判斷免疫抑制劑療效顯著的亞群，對(duì)獲益群體中使用免疫抑制劑能夠減少50%~70%的終末期腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

美國(guó)慢性腎臟病預(yù)后協(xié)會(huì)與美國(guó)食品&藥物管理局合作，研究腎臟疾病臨床試驗(yàn)的可替代終點(diǎn)，建議使用蛋白尿、GFR斜率變化等作為CKD早期臨床實(shí)驗(yàn)的預(yù)測(cè)因子，作為評(píng)估臨床試驗(yàn)效果的依據(jù)，促進(jìn)腎臟病早期靶向藥物的臨床開發(fā)。

5、國(guó)家公共衛(wèi)生管理部門：建立慢性腎臟病防治體系

自2009年啟動(dòng)實(shí)施國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目以來，我國(guó)政府針對(duì)當(dāng)前城鄉(xiāng)居民存在的主要健康問題，面向全體居民免費(fèi)提供最基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。雖然慢性腎臟病尚未列入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，但CKD防治體系已在數(shù)個(gè)城市試點(diǎn)，并取得較好成績(jī)。

上海地區(qū)慢性腎臟病早發(fā)現(xiàn)和診療體系建設(shè)與示范（GWIV-18）項(xiàng)目，是以靜安區(qū)和閔行區(qū)為試點(diǎn)的全流程的CKD篩查+診療的分級(jí)防治體系，對(duì)高危人群進(jìn)行早篩，對(duì)患病人群進(jìn)行隨訪、診治及干預(yù)。

三級(jí)診療機(jī)制以27個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為早篩中心，進(jìn)行健康教育和居民篩查，對(duì)疑似患者轉(zhuǎn)診；以8個(gè)區(qū)級(jí)醫(yī)院為慢性腎臟病評(píng)估干預(yù)中心，對(duì)轉(zhuǎn)診的高危人群進(jìn)行檢查評(píng)估和診斷；以3個(gè)市級(jí)醫(yī)院為慢性腎臟病的診治中心，對(duì)患者進(jìn)行診斷治療，將病情穩(wěn)定的病患轉(zhuǎn)移至區(qū)級(jí)醫(yī)院。據(jù)報(bào)道，3年以來，該項(xiàng)目組共在兩區(qū)篩查人數(shù)123113人，其中非管理目標(biāo)人群11067人，慢性腎臟病高危人群為59228人，慢性腎臟病疑似患者為52818人，兩區(qū)確診率達(dá)95.06%。

6、醫(yī)院及商業(yè)性健康管理機(jī)構(gòu)：探索CKD慢病管理運(yùn)營(yíng)模式

從疾病預(yù)防及疾病管理角度來看，健康管理需要積極主動(dòng)觸達(dá)被管理者，提高被管理者對(duì)CKD知曉情況，建立其良好的自我管理意識(shí)。這依托于性價(jià)比高的健康管理模式、權(quán)威的評(píng)價(jià)體系以及有效的實(shí)施手段。

目前，醫(yī)院多依靠互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行CKD健康管理，與出院病患實(shí)時(shí)交互，提醒病患測(cè)量血壓、血糖并及時(shí)參加復(fù)診。調(diào)查結(jié)果顯示，由醫(yī)院組織搭建的健康管理平臺(tái)干預(yù)效果顯著，患者CKD疾病知曉率、用藥依從度、慢性腎臟病管理自我量表評(píng)分等指標(biāo)均有顯著提高。

除了醫(yī)院，其他運(yùn)營(yíng)主體也紛紛加入健康管理平臺(tái)的模式構(gòu)建及運(yùn)營(yíng)中，期望使CKD患者的健康管理從數(shù)據(jù)獨(dú)立斷層的診療服務(wù)，向全周期全場(chǎng)景的健康服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，構(gòu)建一體化解決方案。這包括對(duì)CKD患者的藥品供應(yīng)，相關(guān)健康服務(wù)的提供，以及對(duì)健康管理效果的監(jiān)控；同時(shí)，商業(yè)性質(zhì)的運(yùn)營(yíng)主體還要兼顧盈利性。這都需要較強(qiáng)的資源整合以及數(shù)據(jù)獲取能力，對(duì)商業(yè)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)來說是較大的難點(diǎn)。

在線藥房是目前較為成熟的運(yùn)營(yíng)模式。以藥品供應(yīng)為主體的健康管理機(jī)構(gòu)擁有較強(qiáng)的變現(xiàn)能力，且已有依托電商背景的平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了盈利。然而線上診療服務(wù)及行為干預(yù)服務(wù)還仍在探索中。CKD患者的起病原因復(fù)雜，健康管理類型受疾病進(jìn)程、疾病認(rèn)知程度、管理依從度等影響，個(gè)體間存在明顯差異。

因此，針對(duì)健康數(shù)據(jù)的追蹤管理、CKD患者的分人群精細(xì)化管理十分重要。當(dāng)前尚且沒有能夠打通醫(yī)院數(shù)據(jù)，將檢前、檢中、檢后的患者數(shù)據(jù)統(tǒng)一起來，在相應(yīng)時(shí)間節(jié)點(diǎn)對(duì)用戶行為進(jìn)行指導(dǎo)的服務(wù)手段。但在數(shù)據(jù)整合程度達(dá)到一定水準(zhǔn)，能夠借助去中心化技術(shù)解決數(shù)據(jù)問題的未來，對(duì)用戶的精準(zhǔn)定位及指導(dǎo)將不是難題。

7、商業(yè)保險(xiǎn)公司：將CKD慢病管理應(yīng)用在健康保險(xiǎn)中

目前國(guó)內(nèi)的單病種保險(xiǎn)多為心血管、乳腺疾病保險(xiǎn)，慢性腎臟病相關(guān)保險(xiǎn)種類較少。同時(shí)市面上的健康險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)慢性腎病人群多直接拒保。也就是說，慢性腎臟病人群的人口基數(shù)大，卻暫時(shí)無法從保險(xiǎn)產(chǎn)品中獲得充分的健康保障。

保險(xiǎn)公司積極探索慢性腎病+健康管理的保障模式。某相互保險(xiǎn)公司推出慢性腎臟病1-3a期人群可保的醫(yī)療保險(xiǎn)，保障責(zé)任為尿毒癥治療以及腎臟移植治療的醫(yī)療費(fèi)用，并根據(jù)投保人年齡以及慢性腎臟病發(fā)展程度區(qū)別定價(jià)。

同時(shí)通過微信小程序提供配套健康管理服務(wù)，包含建立健康檔案、預(yù)約陪診以及制定健康管理計(jì)劃等。國(guó)內(nèi)數(shù)家保險(xiǎn)公司也在積極與醫(yī)院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，開展前瞻性慢性腎臟病隊(duì)列研究項(xiàng)目。旨在尋找CKD疾病預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)因素，為保險(xiǎn)產(chǎn)品提供定價(jià)基礎(chǔ)。

考慮到CKD的疾病特點(diǎn)，其相關(guān)的健康保險(xiǎn)發(fā)展對(duì)慢病管理有較強(qiáng)的依賴性，需要全流程的健康指導(dǎo)和診療干預(yù)，也需要成熟的運(yùn)營(yíng)服務(wù)支持平臺(tái)進(jìn)行服務(wù)體系搭建。在慢病管理模式趨于成熟后，針對(duì)慢性腎臟病保障的保險(xiǎn)市場(chǎng)將會(huì)是一片藍(lán)海市場(chǎng)。

８、多方主體積極參與，構(gòu)建全鏈條CKD健康管理體系。

理論上，從醫(yī)院研究中心的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)測(cè)到公共衛(wèi)生管理部門的疾病防治體系，從商業(yè)性健康管理機(jī)構(gòu)的平臺(tái)式管理機(jī)制到保險(xiǎn)公司的”慢性腎病+健康管理“保障模式，是可以由多方主體共同參與，構(gòu)建完善的CKD健康管理體系。這樣，居民就可以通過多方渠道滿足自身對(duì)慢性腎病風(fēng)險(xiǎn)感知、定期監(jiān)測(cè)預(yù)防和診斷治療的需求，這使健康人群做到早查早篩，提前預(yù)防；最終，使慢性腎病患者得到長(zhǎng)期的治療監(jiān)控和規(guī)范的疾病管理，提高患者自我管理依從性。

然而就目前情況來看，研究中心構(gòu)建的進(jìn)展預(yù)測(cè)模型可應(yīng)用于個(gè)體自測(cè)和輔助診療，國(guó)家公共部門的CKD健康管理體系局部試點(diǎn)建立了合理的診療、慢病管理機(jī)制，篩查人數(shù)達(dá)123113人，取得了較好的成績(jī)。

從全國(guó)來看，慢病管理的防治體系推行力度在城市間呈現(xiàn)差別，總體覆蓋城市較少，推行的廣度還不夠。此外，國(guó)內(nèi)營(yíng)利性商業(yè)機(jī)構(gòu)還未找到完善的運(yùn)營(yíng)模式，沒有可以與客戶進(jìn)行充足交互的、可復(fù)制的慢病管理方法，還有潛在發(fā)展空間。以慢病管理為依托及特色的健康保險(xiǎn)，也尚未找到足以支撐起整個(gè)慢病管理流程的發(fā)力點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1] Boris Bikbov,Caroline A Purcell,Andrew S Levey,Mari Smith,AmirAbdoli,Molla Abebe,Oladimeji M Adebayo,Mohsen Afarideh,Sanjay KumarAgarwal,Marcela Agudelo-Botero,Elham Ahmadian,Ziyad Al-Aly,Vahid Alipour,AmirAlmasi-Hashiani,Rajaa M Al-Raddadi,Nelson Alvis-Guzman,Saeed Amini,TudorelAndrei,Catalina Liliana Andrei,Zewudu Andualem,Mina Anjomshoa,JalalArabloo,Alebachew Fasil Ashagre,Daniel Asmelash,Zerihun Ataro,Maha Moh'd WahbiAtout,Martin Amogre Ayanore,Alaa Badawi,Ahad Bakhtiar. Global, regional, andnational burden of chronic kidney disease, 1990–2017: a systematic analysis forthe Global Burden of Disease Study 2017[J]

[2] Johansen Kirsten L,Chertow Glenn M,Foley Robert N,Gilbertson DavidT,Herzog Charles A,Ishani Areef,Israni Ajay K,Ku Elaine,Kurella TamuraManjula,Li Shuling,Li Suying,Liu Jiannong,Obrador Gregorio T,O'Hare Ann M,PengYi,Powe Neil R,Roetker Nicholas S,St Peter Wendy L,Abbott Kevin C,Chan Kevin E,SchulmanIvonne H,Snyder Jon,Solid Craig,Weinhandl Eric D,Winkelmayer Wolfgang C,WetmoreJames B. US Renal Data System 2020 Annual Data Report: Epidemiology of KidneyDisease in the United States.[J]. American journal of kidney diseases : theofficial journal of the National Kidney Foundation,2021,77（4S1）.

[3] Zhang Luxia,Zhao Ming-Hui,Zuo Li,Wang Yue,Yu Feng,Zhang Hong,WangHaibo. China Kidney Disease Network （CK-NET） 2016 Annual Data Report[J]. Kidney InternationalSupplements,2020,10（2）.

[4] Kelly Jaimon T,Su Guobin,Zhang La,Qin Xindong,Marshall Skye,GonzálezOrtiz Ailema,Clase Catherine M,Campbell Katrina L,Xu Hong,Carrero Juan Jesus.Modifiable Lifestyle Factors for Primary Prevention of CKD: A Systematic Reviewand Meta-Analysis.[J]. Journal of the American Society of Nephrology :JASN,2020.

[5] 孫鳳,郁凱,陶慶梅,陶秋山,楊興華,曹純鏗,詹思延.中國(guó)臺(tái)灣35～74歲健檢人群慢性腎病5年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型[J].中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2013,14（01）:47-52.

[6] 蔡澤宇,趙建榮. 慢性腎臟病患者管理體系的構(gòu)建[J]. 疾病監(jiān)測(cè)與控制,2021,02:85-88+92.

[7]龍雄初. 基于知信行模式的健康教育在社區(qū)慢性腎臟病患者中的應(yīng)用研究[J]. 臨床腎臟病雜志,2019,09:677-682.

[8]張佩嘉,譚潔. 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)用于慢性腎臟病健康管理的研究進(jìn)展[J]. 護(hù)理學(xué)雜志,2017,01:99-102.