福建廈門觀音山附近海域今年3月19日發(fā)生一起旅游觀光直升機(jī)墜海事故，造成4人遇難。事發(fā)近兩個月后，澎湃新聞（www.xinlihui.cn）從權(quán)威渠道獲得了民航華東地區(qū)管理局航空安全委員會關(guān)于此事的調(diào)查報告。

報告顯示，調(diào)查組認(rèn)為，造成本次事故最大可能原因是：直升機(jī)在目視飛行過程中，意外進(jìn)入海上平流霧的儀表氣象條件，飛行員在失去目視飛行參考依據(jù)的情況下，產(chǎn)生生理錯覺，從而導(dǎo)致空間定向障礙，失去對直升機(jī)狀態(tài)的控制；加之脫離平流霧底部后距離海平面高度不足，來不及進(jìn)行修正改出，直升機(jī)進(jìn)而失控墜海。

此外，調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，涉事直升機(jī)所屬的北京泛亞通用航空有限公司（以下簡稱：泛亞通航）在安全責(zé)任落實(shí)、手冊制度制定、安全人員配備、安全檢查落實(shí)和應(yīng)急管理等方面存在問題。根據(jù)調(diào)查中有關(guān)情況，調(diào)查組向該公司提出4條安全建議。另外，調(diào)查報告也向民航局提出了關(guān)于通航運(yùn)行航空器數(shù)據(jù)記錄設(shè)備、加強(qiáng)運(yùn)行監(jiān)管等2個安全建議。

事發(fā)前地面人員曾提醒注意起霧未得到回應(yīng)

3月19日，民航華東地區(qū)管理局官網(wǎng)發(fā)布通報稱，當(dāng)日16時40分左右，北京泛亞通用航空有限公司貝爾206B飛機(jī)（機(jī)號7720），執(zhí)行空中游覽飛行任務(wù)時，墜落在廈門觀音山附近海域。后經(jīng)搜救，確認(rèn)4人遇難，其中包括2名飛行員、2名乘客。

近日，澎湃新聞獲得的《2021年3月19日北京泛亞通航Bell206B-7720號直升機(jī)廈門墜海事件的調(diào)查報告》披露了直升機(jī)墜海經(jīng)過。報告顯示，3月19日，北京泛亞通用航空有限公司Bell206B-7720號直升機(jī)在廈門執(zhí)行空中游覽任務(wù)。

該機(jī)失事前曾執(zhí)行2各架次的空中游覽作業(yè)，第一次13：22起飛，執(zhí)飛航線3（廈門—鼓浪嶼），13：55落地；第二次15：07起飛，執(zhí)飛航線2（廈門—曾厝垵），15：19落地。兩次均飛行正常。

16：35：11，該直升機(jī)從廈金灣直升機(jī)場離地，進(jìn)行第三次執(zhí)飛，計劃飛往曾厝垵區(qū)域。16：36，直升機(jī)從北向南飛行，進(jìn)入觀音山海域墜毀地點(diǎn)上空，之后逐漸進(jìn)入平流霧區(qū)域。16：37：19，直升機(jī)從平流霧底部鉆出，機(jī)頭向下朝向海平面飛行。16：37：22，直升機(jī)以近似垂直的角度撞擊水面，落入海中。

報告顯示，16：42：15，地面人員聯(lián)系塔臺控制員，讓其提醒機(jī)長“這邊起霧了，注意一下”。后續(xù)塔臺持續(xù)呼叫機(jī)組，未有回應(yīng)。16：57，民航廈門監(jiān)管局收到直升機(jī)失事信息，墜毀地點(diǎn)在廈門市思明區(qū)觀音山附近海域。事故共造成機(jī)上4名人員（2名機(jī)組人員、2名游客）全部遇難，直升機(jī)損毀。

事發(fā)直升機(jī)于2010年4月8日出廠，2010年11月11日在唐山某通用航空公司投入使用。2020年12月31日，北京泛亞通航引進(jìn)該機(jī)，2021年1月18日起在廈金灣直升機(jī)場運(yùn)行。截至事故發(fā)生前，該機(jī)總飛行時間330.5小時，發(fā)動機(jī)、旋翼、尾槳均為原裝機(jī)件。

根據(jù)目擊者描述，事發(fā)前聽到該機(jī)發(fā)動機(jī)聲音正常，直到聽到該機(jī)落水的聲音，沒有聽到其他異常聲響。事發(fā)地附近監(jiān)控顯示，落水前該機(jī)旋翼處于正常狀態(tài)。報告顯示，在該事件中，沒有出現(xiàn)與導(dǎo)航及目視輔助設(shè)施設(shè)備有關(guān)問題，也未出現(xiàn)與它們的可用性有關(guān)問題。

報告提到，據(jù)墜機(jī)地點(diǎn)廈門觀音山商業(yè)街監(jiān)控顯示3月19日16：37視頻顯示，事發(fā)墜機(jī)地點(diǎn)存在低云天氣，海面受平流霧影響。第二架次乘客提供的視頻顯示，飛行航線附近已經(jīng)出現(xiàn)平流霧現(xiàn)象且霧的底部距離飛行高度較近。

根據(jù)機(jī)組人員同事及前兩架次乘客敘述，推測事發(fā)時2名機(jī)組不存在受到酒精或藥物影響的情況。對兩名乘客進(jìn)行背景核查，未發(fā)現(xiàn)異常情況。

報告還稱，該機(jī)未安裝艙音記錄器和飛行記錄器。該機(jī)亦未配備救生衣或漂浮裝置，截至事發(fā)前北京泛亞通航?jīng)]有對執(zhí)行空中游覽任務(wù)的直升機(jī)駕駛員進(jìn)行應(yīng)急撤離訓(xùn)練。

事故原因分析：遇平流霧飛行員產(chǎn)生生理錯覺

上述報告提到，監(jiān)控視頻及氣象資料顯示，失事直升機(jī)起飛時機(jī)場區(qū)域能見度正常，沒有特殊天氣影響。3月19日，臺灣海峽存在大范圍霧區(qū)，午后，由于海陸效應(yīng)，風(fēng)向從偏西轉(zhuǎn)向東南風(fēng)，將洋面的霧和低云往大陸方向推動，16：00后，廈門島東部沿海能見度呈快速下降趨勢。

綜合觀音山墜機(jī)區(qū)域附近監(jiān)控錄像分析，事發(fā)時，觀音山海域上空存在平流霧，且平流霧底部距海面較近。

調(diào)查組稱，因直升機(jī)在此次事件中損毀嚴(yán)重，且未安裝飛行數(shù)據(jù)記錄器和艙音記錄器，無法從飛行數(shù)據(jù)及飛行機(jī)組對話方面進(jìn)行分析。根據(jù)第二架次乘客及監(jiān)控和記錄，調(diào)查組判斷，發(fā)生事故的空中游覽航班任務(wù)由張某甲在左座進(jìn)行操縱飛行的可能性較大。

據(jù)泛亞通航廈門分公司銷售經(jīng)理(兼氣象人員)胡某的筆錄，平時的氣象資料通過廈門氣象局自動觀測設(shè)備終端上獲取，也有從自己的手機(jī)上“福建省氣象局知天氣APP”上湖里直升機(jī)場站點(diǎn)查詢。而事發(fā)機(jī)組存在“自行獲取天氣放行”的情況。

胡某稱，2020年8月前，由其手寫天氣實(shí)況報告單，由機(jī)長簽字，一式兩份各保存一份。8月份后，機(jī)長說不用再提供氣象資料，由機(jī)長決策是否飛行，此后氣象人員沒有提供氣象資料給機(jī)組。

調(diào)查組稱，當(dāng)日兩名飛行員執(zhí)行目視飛行規(guī)則（VFR）的空中游覽任務(wù)。飛行員在航線附近出現(xiàn)云霧影響時沒有意識到天氣狀況的惡化，在間歇性進(jìn)入霧中飛行后也沒有及時決斷采取規(guī)避措施，最終進(jìn)入平流霧導(dǎo)致的儀表氣象條件。且兩名飛行員均不具備儀表飛行能力，推測在左座操縱直升機(jī)的飛行員張某甲飛行經(jīng)驗(yàn)較少，在失去飛行的目視參考依據(jù)的情況下，嘗試進(jìn)行機(jī)動脫離時產(chǎn)生了生理錯覺，不能解決自身感官與直升機(jī)儀表之間明顯存在的不一致，出現(xiàn)空間定向障礙，誘發(fā)航空器進(jìn)行復(fù)雜狀態(tài)。在脫離平流霧底部后距離海平面高度不足，飛行員沒有機(jī)會進(jìn)行修正改出，導(dǎo)致撞擊海面墜毀。

調(diào)查組認(rèn)為，在適航空器航分析方面，根據(jù)事發(fā)現(xiàn)場附近監(jiān)控視頻記錄，該直升機(jī)有明顯朝向海平面飛行的情況，直升機(jī)旋翼持續(xù)轉(zhuǎn)動，而且現(xiàn)場目擊者反映墜機(jī)發(fā)生前沒有聽到異響，可以排除直升機(jī)機(jī)械故障因素。

調(diào)查組認(rèn)為，根據(jù)人員傷亡和航空器受損情況，該事件構(gòu)成一起通用航空較大事故。此外，調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，北京泛亞通航存在安全責(zé)任落實(shí)、手冊制度制定、安全人員配備、安全檢查落實(shí)、應(yīng)急管理和設(shè)施設(shè)備配置等方面存在問題。北京泛亞通航總經(jīng)理在接受調(diào)查組筆錄時承認(rèn)，該公司沒有建立隱患清單和危險源清單，安全培訓(xùn)大綱、年度安全培訓(xùn)計劃、安全信息管理、安全檢查等未留臺賬，在安全管理方面的資源投入不夠。

調(diào)查組就此對北京泛亞通航提出四條安全建議，要求泛亞通航深刻汲取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化規(guī)章底線思維和安全紅線意識。要求針對常見危險天氣要制定處置預(yù)案并開展訓(xùn)練，提升飛行員特情處置能力。針對運(yùn)行中可能出現(xiàn)的非正常情況，定期組織應(yīng)急演練。建立完善各類安全管理制度，明確崗位安全責(zé)任，加大安全管理資源投入，建立安全隱患清單。

同時，調(diào)查組建議民航局有關(guān)職能部門著手研究在部分特定通航運(yùn)行。

（如載客類）的航空器上安裝數(shù)據(jù)記錄設(shè)備的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求，便于日常開展有效的飛行監(jiān)控，也有利于事件調(diào)查中全面準(zhǔn)確地掌握事故相關(guān)資料。此外，應(yīng)進(jìn)一步要求各監(jiān)管部門加強(qiáng)通航異地作業(yè)運(yùn)行風(fēng)險管控，對載人載客類運(yùn)行的通航公司做到監(jiān)管全覆蓋。