原創(chuàng) 蔡思詩 金文婷等 SIFIC感染官微

作者：蔡思詩 金文婷 馬玉燕

審閱：胡必杰 潘玨

一、病史簡介

患者女性，36歲，上海人，2021-02-18入住中山醫(yī)院感染病科

主訴：腰痛2年，左臀部及大腿腫脹9月。

現(xiàn)病史：

2019年初開始出現(xiàn)腰酸腰痛，彎腰時加重，就診于上海某中醫(yī)院，考慮腰肌勞損，未進(jìn)一步診治。2020年4月因腰部酸痛癥狀反復(fù)，于上海某私人診所”正骨推拿“，推拿方式為使用鐵錘敲擊腰部及左下肢，每次10-15分鐘，每周2次，正骨推拿后腰酸腰痛無好轉(zhuǎn)。

2020-05 起出現(xiàn)左側(cè)臀部腫脹，表面皮膚無發(fā)紅發(fā)熱，觸之稍痛，行走稍受限。2020-07-21 于上海某三甲醫(yī)院查髖關(guān)節(jié)MRI：左髖關(guān)節(jié)周圍大片血腫，行物理康復(fù)及電刺激治療。2020-09-03 下肢超聲：左臀部肌層囊實性占位-考慮血腫可能。2020-10-31 左下肢軟組織平掃M(jìn)RI：左下肢、臀部、腹股溝區(qū)、左側(cè)盆壁處血腫。

2021-01 自覺左側(cè)臀部腫脹好轉(zhuǎn)，但左側(cè)大腿皮下至左腹股溝出現(xiàn)腫脹，表面加壓后腫脹好轉(zhuǎn) 。2021-01-25 超聲：左側(cè)大腿皮下囊性占位-考慮血腫伴局部少量機(jī)化可能。2021-01-30 左下肢軟組織平掃M(jìn)RI：左下肢、臀部、腹股溝區(qū)、左側(cè)盆壁處不規(guī)則囊樣灶，較前20-10-31形態(tài)、范圍相仿，皮下軟組織稍腫脹。2021-02-03 左下肢動脈CTA未見異常；腰3-4椎病變，左下肢、臀部、腹股溝區(qū)、左側(cè)髂腰肌、雙側(cè)腰大肌較大范圍囊樣灶，結(jié)核伴冷膿腫待排。

2021-02-18 為明確診斷和進(jìn)一步治療，收入我科。病程中無明顯發(fā)熱、盜汗、體重減輕。起病來，精神可，胃納睡眠可，二便無殊。

既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病。否認(rèn)結(jié)核及接觸史。

二、入院檢查（2021-02-18）

【體格檢查】

T 36.8 ℃，P 80 次/分，R 14 次/分，BP 117/ 80 mmHg

神清，精神尚可，皮膚、鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清，心率80次/分，律齊。腹部平軟，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩擊痛。左側(cè)大腿明顯較右側(cè)腫脹，皮溫正常，皮膚表面無發(fā)紅、破潰，有輕度觸痛。

【實驗室檢查】

血常規(guī)：WBC 12.55X10^9/L，N 77.3%，Hb 84g/L，PLT 527*10^9/L；

炎癥標(biāo)志物：hs-CRP 33.6mg/L，ESR 86mm/H，PCT 0.15ng/mL；

肝腎功能及酶類：ALT/AST 12/12 U/L；sCr 35μmol/L，CK/CK-MB/CK-MM 22/6/16U/L；

D-二聚體：0.52mg/L；

細(xì)胞免疫：淋巴細(xì)胞計數(shù) 1813cells/μL，CD4淋巴細(xì)胞計數(shù) 785cells/μL；

T-SPOT A/B ：24/37（陰性對照/陽性對照: 0/275）；

隱球菌莢膜抗原（-）；

病毒：EBV-DNA(-) ， CMV-DNA(-)；

免疫球蛋白、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物、自身抗體（-）；

【輔助檢查】

2021-02-19 心電圖：竇性心動過速。

2021-02-19 心超：未見異常 。

2021-02-19 胸部CT：兩肺少許陳舊灶，肺門及縱隔小淋巴結(jié)伴鈣化。

2021-02-19 腹盆增強(qiáng)CT：L3-4椎體病變，左腹股溝區(qū)、左側(cè)髂腰肌、雙側(cè)腰大肌較大范圍囊樣灶，結(jié)核伴冷膿腫可能；盆腔少量積液，右側(cè)腎上腺鈣化灶。

三、臨床分析

患者青年女性，慢性病程，起病初表現(xiàn)為腰酸腰痛，經(jīng)“正骨推拿”后腰痛無好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)左下肢進(jìn)行性腫脹；多次檢查彩超、MRI均提示左下肢血腫，經(jīng)物理康復(fù)電刺激治療無好轉(zhuǎn)，后至我院門診查下肢動脈CTA提示腰椎、左大腿、臀部、腹股溝區(qū)、左側(cè)髂腰肌、雙側(cè)腰大肌結(jié)核伴冷膿腫待排。入院后查血示hs-CRP、ESR升高，T-Spot陽性。綜合目前資料，診斷和鑒別診斷考慮如下：

腰椎、髂腰肌、腰大肌、臀部、左下肢結(jié)核：患者慢性病程，主要表現(xiàn)為腰酸腰痛伴下肢腫脹，查血沉、hs-CRP升高，T-spot陽性，下肢動脈CTA可見腰3-4椎體骨質(zhì)破壞伴椎旁多發(fā)膿腫，需首先考慮腰椎及軟組織結(jié)核感染。應(yīng)穿刺引流膿液或行腰椎活檢，送微生物學(xué)培養(yǎng)、mNGS檢測以及病理學(xué)檢查，以明確診斷。

左大腿血腫伴感染：患者有明確的中醫(yī)診所“正骨推拿”病史，據(jù)患者回憶，推拿時鐵錘敲擊力度較大，故不能除外患者左下肢及腰背部的病損為物理外傷后出現(xiàn)的血腫，并在血腫基礎(chǔ)上伴發(fā)感染，因病程長、病情進(jìn)展較慢，應(yīng)考慮一些慢性低毒力病原體感染，比如諾卡菌、放線菌、非結(jié)核分枝桿菌等。但患者左下肢CTA影像上所見的腰椎椎體骨質(zhì)破壞似乎難以通過外傷后血腫伴感染來解釋。故需進(jìn)一步檢查明確診斷。

腫瘤性疾?。夯颊弑憩F(xiàn)為慢性的腰痛、下肢腫脹，下肢動脈CTA可見腰椎錐體骨質(zhì)破壞，不能除外腰椎腫瘤性病變，下肢腫脹也不除外皮膚軟組織淋巴瘤、肉瘤等腫瘤性疾病。需完善穿刺引流或活檢明確診斷，必要時可行PET/CT。

四、進(jìn)一步檢查、診治過程和治療反應(yīng)

02-18 骨科會診：建議完善腰椎MRI，患肢制動。

02-19 B超引導(dǎo)下左大腿膿腫穿刺引流，引出黃色粘稠膿液。因膿液極稠厚、引流不暢，02-22再次于介入B超室更換為12F豬尾巴引流管，當(dāng)日引流出1100ml黃色濃稠膿液。

02-19 左大腿膿液細(xì)菌、真菌涂片及培養(yǎng)陰性，涂片找抗酸桿菌陰性；膿液常規(guī)：白細(xì)胞200+/-/HP。

02-19 起予異煙肼0.3g qd+利福噴丁0.6g biw po，左氧氟沙星0.6g qd+阿米卡星0.6g qd ivgtt抗結(jié)核。

02-20 腰椎平掃M(jìn)RI：L3-4椎體結(jié)核伴兩側(cè)腰大肌及左側(cè)髂腰肌冷膿腫機(jī)會大。

02-21 左大腿膿液mNGS（02-19留取）：檢出結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群核酸序列1條。

02-22 骨科隨訪：考慮腰椎結(jié)核伴腰大肌膿腫形成，建議嚴(yán)格臥床制動。

02-22 左大腿膿液再次送檢mNGS：檢出結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群核酸序列5條。

02-22 左大腿膿液送脫落細(xì)胞涂片：大量凝固性壞死，少量可疑類上皮細(xì)胞，肉芽腫性病變。

02-23 B超引導(dǎo)下右側(cè)腰大肌膿腫穿刺置管引流，引出黃色膿液（02-23和02-24每日均引流300ml膿液）。

02-24 介入B超引導(dǎo)下左臀部下內(nèi)側(cè)膿腫穿刺抽液，抽出30ml棕色膿液，送細(xì)菌、真菌涂片及培養(yǎng)陰性，涂片找抗酸桿菌陰性。

02-25 右側(cè)腰大肌膿液mNGS（02-23送檢）：檢出結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群核酸序列1條。

02-25 阿米卡星血藥濃度：阿米卡星谷濃度<1.0μg/mL，阿米卡星峰濃度28.3μg/mL（參考值：阿米卡星峰濃度：＞35μg/mL）。調(diào)整阿米卡星劑量為0.8g qd ivgtt，并加用乙胺丁醇0.75g qd po抗結(jié)核，輔以日達(dá)仙1.6mg qd 皮下注射增強(qiáng)免疫力。

03-01 腰椎三維重建：腰椎結(jié)核膿腫穿刺抽液術(shù)后，右腰大肌病灶基本吸收，左腰大肌及左側(cè)髂腰肌冷膿腫，較21-02-19片稍減少 ；腰3-4椎骨質(zhì)破壞伴死骨形成，腰3-4椎間盤受侵。

03-02 復(fù)查右側(cè)腰大肌引流管尖端附近未見明顯積液，予拔除引流管；左下肢引流管引流通暢，予繼續(xù)留管。住院期間，左大腿共引流膿液近2000ml，右側(cè)腰大肌膿液共近50ml。

03-03 左大腿腫脹較前明顯好轉(zhuǎn)，膿液基本引流凈，體溫平，胃納佳，隨訪炎癥標(biāo)志物較前下降：WBC 9.74X10^9/L，N 75.3%，ESR 62mm/H，hs-CRP 7.1mg/L，體溫平，調(diào)整抗結(jié)核方案為口服異煙肼0.3g qd+利福噴丁0.6g biw+乙胺丁醇0.75g qd+吡嗪酰胺1g qd+左氧氟沙星0.6g qd，予左下肢帶管出院，門診隨訪。

出院后隨訪：

03-10 門診復(fù)查左大腿置管引流處可抽出的膿液量很少，彩超見左大腿肌層水腫增厚，內(nèi)未見明顯無回聲區(qū)，予拔管。

03-11 左大腿膿液分枝桿菌培養(yǎng)（02-19送檢）：結(jié)核分枝桿菌生長。

03-12 左大腿膿液分枝桿菌培養(yǎng)（02-22送檢）：結(jié)核分枝桿菌生長。

03-15 左臀下內(nèi)側(cè)膿液分枝桿菌培養(yǎng)（02-24送檢）：結(jié)核分枝桿菌生長。

03-24 復(fù)查WBC 7.23X10^9/L，N 70.2%，Hb 113g/L，hs-CRP 20.8mg/L，ESR 43mm/H，較前進(jìn)一步好轉(zhuǎn)；

03-29 電話隨訪：體溫平，腰痛及左大腿腫脹較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)口服異煙肼0.3g qd+利福噴丁0.6g biw+乙胺丁醇0.75g qd+吡嗪酰胺1g qd+左氧氟沙星0.6g qd抗結(jié)核，門診隨訪中……

體溫變化及用藥情況

五、最后診斷與診斷依據(jù)

最后診斷：

腰椎及腰大肌結(jié)核伴流注膿腫

診斷依據(jù)：

患者青年女性，慢性病程，表現(xiàn)為腰痛及左大腿腫脹，血沉、hs-CRP升高，T-spot陽性，CT及MRI均提示腰椎、髂腰肌、腰大肌、左下肢結(jié)核冷膿腫可能，行左下肢、左臀部、右腰大肌穿刺抽膿，膿液送病理脫落細(xì)胞涂片見大量凝固性壞死，少量可疑類上皮細(xì)胞，肉芽腫性病變；膿液mNGS均檢出結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群；多次膿液分枝桿菌培養(yǎng)均有結(jié)核分枝桿菌生長。經(jīng)膿液引流和抗結(jié)核治療后，患者腰痛及左大腿腫脹明顯好轉(zhuǎn)，炎癥標(biāo)志物逐步下降。故腰椎及腰大肌結(jié)核伴流注膿腫診斷明確。

六、經(jīng)驗與體會

每年3月24日是“世界防治結(jié)核病日”，這是一個全球性的活動，旨在提高公眾對結(jié)核病的認(rèn)識，為預(yù)防和治療這疾病做出努力。今年“結(jié)核病日”的主題是“終結(jié)結(jié)核流行，自由健康呼吸”，但值得一提的是，肺外結(jié)核是結(jié)核病種不可忽略的部分。WHO數(shù)據(jù)顯示，2018年中國上報至WHO的結(jié)核病例，95%是肺結(jié)核，其中病原學(xué)確診的僅37%，可見肺外結(jié)核的診斷率非常低。肺外結(jié)核因涉及多系統(tǒng)、多部位、多臟器，診斷較肺結(jié)核困難，容易漏診、誤診，造成治療延誤。目前結(jié)核病診治均在定點(diǎn)醫(yī)院診治，導(dǎo)致綜合性醫(yī)院臨床醫(yī)生對結(jié)核病的診斷能力明顯滑坡，影像科醫(yī)生鑒別結(jié)核特異性影像的能力下降，導(dǎo)致診斷延遲、總體診斷率低。

脊柱結(jié)核是常見的肺外結(jié)核，約占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核占50-75%，常繼發(fā)于肺結(jié)核或泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核導(dǎo)致的血型播散。早期病變多位于脊柱椎體，其中腰椎受累最為常見，其次是胸椎和頸椎，尾椎罕見。結(jié)核感染造成骨質(zhì)、椎間盤破壞，如不能及時診治，可逐步累及椎旁肌肉，組織壞死后形成結(jié)核膿腫，膿腫因重力作用沿椎旁間隙蔓延、流注至其他部位。如本例患者，腰痛兩年、臀部及左大腿腫脹近一年，一直被“正骨推拿”的病史誤導(dǎo)，考慮為推拿后血腫，未進(jìn)一步檢查，隨后腰椎結(jié)核病灶逐步進(jìn)展，膿腫蔓延，累及左側(cè)髂腰肌、雙側(cè)腰大肌并向下流注至腹股溝區(qū)、臀部、左下肢，膿腫病灶范圍之廣、引流出的膿液量之大（共超過2000ml），著實驚人?？梢娕R床醫(yī)生需要對結(jié)核病有充分的認(rèn)識和警惕，以進(jìn)行結(jié)核相關(guān)的檢查盡早確診。

由于脊柱結(jié)核大多起病隱匿，部分患者僅稍有腰酸、腰痛，不一定有發(fā)熱、盜汗等全身中毒癥狀，臨床表現(xiàn)輕微，往往容易被漏診，故影像學(xué)檢查對于脊柱結(jié)核的診斷具有非常重要的價值。如本例患者，CT準(zhǔn)確顯示了腰椎椎體的骨質(zhì)破壞，評估了椎間盤破壞、椎間隙消失/狹窄的程度，而MRI則在顯示椎間盤、椎旁軟組織破壞情況上展現(xiàn)出了更多優(yōu)勢。本例患者由于左下肢腫脹明顯，出于排除下肢血管栓塞的目的，進(jìn)行了下肢動脈CTA檢查，結(jié)果下肢動脈通暢無異常，卻意外發(fā)現(xiàn)了椎體破壞、椎旁蔓延至下肢的廣泛膿腫病灶，提示了臨床結(jié)核膿腫的診斷。

診斷為脊柱結(jié)核后的首要治療是抗結(jié)核用藥，如有膿腫形成，應(yīng)及時引流膿液。對于骨質(zhì)破壞嚴(yán)重、膿腫灶范圍廣泛、或已出現(xiàn)脊柱畸形、不穩(wěn)或神經(jīng)功能受損的患者，需考慮骨科手術(shù)治療，病情較輕的患者可嘗試單純抗結(jié)核藥物治療?？菇Y(jié)核用藥是治療脊柱結(jié)核、防止復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。

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上海中山醫(yī)院感染病科

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