2020年以來，伴隨著新型冠狀病毒（COVID-19）的全球流行，呼吸道等肺部傳染病令人聞聲色變。在歷史上，有許多對人類及人類社會文明造成巨大打擊的傳染病，結(jié)核病是其中最為古老的傳染病之一。據(jù)結(jié)核分枝桿菌的發(fā)現(xiàn)者德國醫(yī)生和細(xì)菌學(xué)家羅伯特·科赫（Robert Koch）的描述：“如果以一種疾病犧牲者的數(shù)目來衡量其危害嚴(yán)重性的程度，那么，所有的疾病，甚至包括最有威脅性的淋巴腺鼠疫、亞洲霍亂等都必然遠(yuǎn)遠(yuǎn)地排在結(jié)核病的后面。據(jù)統(tǒng)計，全人類有七分之一的人死于肺結(jié)核，并且如果只考慮具有生產(chǎn)能力的中年人的話，那么這些人中將有三分之一或數(shù)量更多的人是被這種疾病奪去生命的。”與黑死病相比，因為患者蒼白的面色，結(jié)核病也被稱為“白色瘟疫”。

3月24日是世界防治結(jié)核病日，為了紀(jì)念1882年3月24日羅伯特·科赫對結(jié)核分枝桿菌的發(fā)現(xiàn)，也為了強化社會對結(jié)核病的關(guān)注，提高民眾對結(jié)核病的認(rèn)識，1995年世衛(wèi)組織將每年的3月24日定為世界防治結(jié)核病日。結(jié)核?。═uberculosis，TB）是一種由結(jié)核分枝桿菌引起的傳染性疾病。該病菌可能侵入全身各器官，但以肺部最為明顯。自2007年以來，單一傳染性疾病致死率結(jié)核病始終高于HIV/AIDS，位居單一傳染性疾病死因之首。截至2019年，結(jié)核病仍然是全球十大死因之一。據(jù)《2020年全球結(jié)核病報告》，2019年，全球范圍內(nèi)約有1000萬人罹患結(jié)核病，主要集中在東南亞、非洲和西太平洋地區(qū)。約有120萬例HIV陰性結(jié)核病患者死亡，208000例HIV陽性結(jié)核病患者死亡。

羅伯特·科赫（Robert Koch）

早期結(jié)核病的防治的探索

結(jié)核病對人類的影響是漫長且持續(xù)的，結(jié)核分枝桿菌可以在人體長時間存活，潛伏數(shù)月到數(shù)年不等，其較長的潛伏期使人們往往容易忽視這一傳染病帶來的影響，因而長期肆虐人類。最早的結(jié)核病病菌可以追溯到遠(yuǎn)古時期，可考證的人類患結(jié)核病的證據(jù)來自于約9000年前的新時期時代東地中海的一個人類定居點。在古印度和中國古代也存在關(guān)于結(jié)核病危害的文字記錄。古希臘希波克拉底的《流行病學(xué)》中也記載了關(guān)于肺結(jié)核（phthisis）的特征：

發(fā)燒，尿液無色，咳嗽產(chǎn)生濃稠的痰液，口渴和食欲不振。

希波克拉底將其定義為是一種致命性疾病，但由于缺乏相關(guān)的醫(yī)學(xué)認(rèn)識，包括希波克拉底在內(nèi)的一些人認(rèn)為，結(jié)核病是遺傳的。亞里士多德則提出了“王的罪惡”（即頸淋巴結(jié)核scrofula）在豬和牛中具有傳染，但當(dāng)時仍無法找到一個相同的病因，而是將其看作不同的疾病類型。

在中世紀(jì)，受神學(xué)思想影響，人們普遍認(rèn)為君主擁有神圣的權(quán)力，患者經(jīng)過“國王觸摸（Royal Touch）”之后就會痊愈。英國和法國的君主不顧及社會階層的不同，觸摸他們的臣民，并給予其一枚象征性的金幣，盡管沒有任何治療上意義，但頸部淋巴結(jié)核在當(dāng)時通常不會導(dǎo)致大范圍的死亡，部分人甚至?xí)园l(fā)性好轉(zhuǎn)，國王通常會借此宣傳患者在被觸摸后奇跡般地痊愈的假象，以此來建構(gòu)新王朝的合法性和維系其君主統(tǒng)治。隨著王權(quán)的強化，觸摸的形式被在患者頭頂上方進(jìn)行觸摸動作而不是真的觸摸而取代。在英國斯圖亞特王朝君主安妮女王統(tǒng)治時期（1702-1714）內(nèi)，這種國王觸摸的傳統(tǒng)逐漸消失。在法國，這種傳統(tǒng)從路易十四時期開始衰落，至查理十世時被廢除。

安妮女王

18世紀(jì)末至19世紀(jì)初，結(jié)核病的癥狀也常常與浪漫、柔弱的社會審美相聯(lián)系。結(jié)核病的癥狀相比天花和鼠疫這些傳染病不同，首先，結(jié)核病在當(dāng)時始終存在于各個社會階層，沒有出現(xiàn)迅速爆發(fā)并消亡的過程；其次結(jié)核病的發(fā)病癥狀并不會像鼠疫、天花一樣給人體帶來毀容性的改變，反而通過消瘦的身體和蒼白的膚色強化了“病態(tài)美”；最后，結(jié)核病的病情進(jìn)展相對其他傳染病較慢，加上醫(yī)學(xué)治療水平的進(jìn)步，其病情狀態(tài)可以維持相當(dāng)一段時間。因此在18世紀(jì)末至19世紀(jì)初期歐洲，結(jié)核病與迅速變化的美和時尚概念間的聯(lián)系日益密切。與此同時隨著工業(yè)革命的發(fā)展，由工業(yè)化帶來的人口激增和畸形的城市化發(fā)展成為結(jié)核病傳播的溫床。由于工作環(huán)境的惡劣，工業(yè)化帶來的污染、營養(yǎng)不良導(dǎo)致的免疫力低下及公共衛(wèi)生資源的匱乏使得結(jié)核病的感染率和死亡率都大幅度上升。1799年，英國每3.8個死亡者中就有一個死于結(jié)核病，1851-1910年結(jié)核病造成英格蘭和威爾士約400萬人死亡（占全部死亡人數(shù)的13%）。并且隨著歐洲海外的殖民擴張與商業(yè)貿(mào)易的往來也使得結(jié)核病開始在美洲地區(qū)、非洲和亞洲成為流行性疾病。

結(jié)核病防治手段的發(fā)展

傳染病的根除需要三個必要性條件：首先是要能夠檢測出患病情況；第二是要能夠有效治療；第三是要能夠大規(guī)模預(yù)防。1882年3月24日，羅伯特·科赫通過染色法分離出結(jié)核分枝桿菌。1890年，科赫提出用結(jié)核菌素來診斷結(jié)核病。1895年，倫琴發(fā)現(xiàn)X射線并逐漸用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，科技的進(jìn)步加快了結(jié)核病的檢測能力。1906年，法國免疫學(xué)家卡爾默特（Albert Calmette）與介蘭（CamilleGuérin）發(fā)現(xiàn)了BCG卡介疫苗。但截至當(dāng)前，卡介疫苗仍是唯一可用的結(jié)核病疫苗，且保護(hù)期變化程度較大，對成年人能提供的保護(hù)力較低。1943年，鏈霉素被發(fā)現(xiàn)可以有效治療結(jié)核病，也使得結(jié)核病的根除成為可能。

雖然發(fā)病率和死亡率在當(dāng)時的醫(yī)療水平進(jìn)步下有所降低，但針對結(jié)核病的公共衛(wèi)生治理仍缺乏有效的治療方式與管理經(jīng)驗。隨著結(jié)核病的蔓延，現(xiàn)有醫(yī)院的床位不足以支撐日益增加的患者，大部分患者只是在門診接受簡單的對癥治療。由于缺乏處理傳染病的相關(guān)制度，大部分公立和私立機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員都束手無策。1887年，羅伯特·菲利普（Robert Philip）博士在愛丁堡皇家大道附近的銀行街開設(shè)了世界上第一個結(jié)核病治療室，愛丁堡計劃正式建立，該計劃從一開始就以控制和消滅全世界的結(jié)核病作為其最終目標(biāo)。其制度設(shè)計為：

是所有抗結(jié)核活動的中心，也是一個信息交換場所，在此病人被分類為家庭治療、療養(yǎng)院治療或是晚期病人送往醫(yī)院治療，并進(jìn)行持續(xù)醫(yī)學(xué)觀察、改善家庭環(huán)境、進(jìn)行后續(xù)的護(hù)理以及在密切接觸者中尋找早期病例。這一切通過準(zhǔn)確的檢查和系統(tǒng)記錄、藥品、消毒劑、食品和服裝的供應(yīng)、關(guān)于生活方式和預(yù)防感染的指導(dǎo)以及一名醫(yī)生和一名專業(yè)護(hù)士的定期家訪來實現(xiàn)。

菲利普認(rèn)為，結(jié)核病最大的傳染源在于民眾的家庭，因而應(yīng)該在民眾家中率先開始防范。然而，人們對其的普遍認(rèn)識卻發(fā)展的極其緩慢，根深蒂固的成見難以消除，需要時間才能使醫(yī)療界和公共當(dāng)局相信菲利普的基本主張的真實性。1906年，蘇格蘭地方政府正式發(fā)出通知，宣布肺結(jié)核是一種傳染病，并根據(jù)1897年《公共衛(wèi)生法》提醒各部門注意履行自己的職責(zé)，官方的壁壘就此消失。在愛丁堡計劃的實踐中我們可以看到早期公共衛(wèi)生治理的雛形，經(jīng)過數(shù)十年的實踐，各個運行機構(gòu)成一個有效的整體來運作，取得了巨大而成功，僅以蘇格蘭為例，1887年結(jié)核病死亡率為每10萬人口265人，1935年為每10萬人口74人，死亡率顯著下降，也為歐洲國家開展結(jié)核病防治提供了一個范本。

結(jié)核病國際合作的開展

伴隨全球化進(jìn)程的加快，結(jié)核病的國際流行速度也開始加快。長期的被結(jié)核病侵?jǐn)_與缺乏有效的防治措施迫使國際社會意識到結(jié)核病國際合作的重要性。1867年，在巴黎舉行的第一屆國際醫(yī)學(xué)會議上，結(jié)核病作為重要議題在各分會場進(jìn)行了專題討論。法國軍醫(yī)維爾曼（Villemin）也在大會上證明了結(jié)核病是一種特殊的傳染性疾病。1899年，在柏林召開的國際結(jié)核病大會上，首次有來自各國政府和志愿組織的官方代表出席國際結(jié)核病大會；1902年，國際結(jié)核病會議在德國柏林召開。會上，馮·波薩多夫斯基伯爵（Von Posadowsky）在其就職演說中表示：

各國要在同結(jié)核病的對抗中團結(jié)起來，結(jié)核病是我們共同的敵人。針對霍亂和瘟疫采取的國際措施已經(jīng)為這種行動提供了先例，現(xiàn)在將在國際上作出類似安排，以處理結(jié)核病問題。這一代人可能不會目睹這一疾病的徹底滅絕，但希望下一代人會看到，這種期望在很大程度上是建立在各國之間建立相互了解所開辟的有利前景之上的。

歐洲和美國隨后發(fā)起了全國抗結(jié)核運動，以減少結(jié)核病的持續(xù)性流行。一戰(zhàn)后，1920年，國際防癆協(xié)會（IUAT）在法國巴黎成立，結(jié)核病的國家間合作進(jìn)一步深化，區(qū)域性的國際合作機制形成。但早期的國際合作仍集中在工業(yè)化程度較高的發(fā)達(dá)國家，發(fā)達(dá)國家與發(fā)展中國家在應(yīng)對結(jié)核病的防范水平、治療手段及醫(yī)療資源配置上的差距也日益明顯。這種差異也從歐洲社會內(nèi)部的貧富差距上向外蔓延至全球差異。二戰(zhàn)的爆發(fā)和德國的高壓政策使得國際防癆事業(yè)遭受了巨大打擊，結(jié)核病在全球范圍內(nèi)重新復(fù)燃，近乎失控，死亡率也空前提高，世界衛(wèi)生組織領(lǐng)導(dǎo)下的結(jié)核病防治機制也應(yīng)運而生。

死于結(jié)核病的美國作家、哲學(xué)家梭羅

戰(zhàn)爭客觀上促進(jìn)了生產(chǎn)力的極大提高，且經(jīng)歷兩次世界大戰(zhàn)后，歐洲基本喪失國際政治中心地位，舊有的國際機制也隨著權(quán)力的讓渡發(fā)生變化，強調(diào)各國都應(yīng)該為防治全球性衛(wèi)生問題做出貢獻(xiàn)。世界衛(wèi)生組織的成立，標(biāo)志著一個全球的、多邊的、全方面的衛(wèi)生機構(gòu)形成。世界衛(wèi)生組織自成立之初便將結(jié)核病作為全球公共衛(wèi)生的主要治理對象，對發(fā)展中國家應(yīng)對結(jié)核病也給予了更多的關(guān)注。1980年，第33屆世界衛(wèi)生大會通過了關(guān)于加強結(jié)核病防治工作的決議。世界衛(wèi)生大會注意到，結(jié)核病在發(fā)展中國家仍然是一個最重要的衛(wèi)生問題，而且盡管作為基本衛(wèi)生工作的組成部分已簡化了的結(jié)核病防治措施，在社會一級已可明顯應(yīng)用，但結(jié)核病防治工作仍沒有得到充分的實施。發(fā)展中國家為結(jié)核病防治所作的努力，以及為結(jié)核病防治措施實施的研究工作的經(jīng)費還是很不夠的，甚至在近十年來明顯地削減了。

根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計，當(dāng)前全球約有1/4的人口感染了結(jié)核分枝桿菌，面臨進(jìn)一步發(fā)展為結(jié)核病的風(fēng)險，發(fā)展中國家面臨更多的潛在感染人口，也面臨更多的檢測壓力。而發(fā)展中國家用于結(jié)核病的經(jīng)費往往有限，根據(jù)世界衛(wèi)生組織2020年全球結(jié)核病報告：在121個報告數(shù)據(jù)的中低收入國家（占全球報告結(jié)核病例的98%）中，預(yù)計2020年結(jié)核病防控相關(guān)經(jīng)費為65億美元，但距離聯(lián)合國結(jié)核病問題高級別會議商定的到2022年之前每年至少130億美元的目標(biāo)還相差甚遠(yuǎn)。并且為應(yīng)對COVID-19，對資金進(jìn)行了重新分配，最終金額可能會更低。其中大部分資金來自各國國內(nèi)經(jīng)費，其中金磚國家占2020年可用資金的57%。對其他中低收入國家來說，國際捐助的經(jīng)費仍然非常重要，甚至有賴于國際捐助來開展其國內(nèi)結(jié)核病的防控。因此世界衛(wèi)生組織也多次呼吁會員國、全球防治艾滋病、結(jié)核病和瘧疾基金會、國際藥品采購機制（UNITAID）以及其他全球和區(qū)域金融機構(gòu)合作，加大結(jié)核病的投入，以促進(jìn)新的診斷工具、預(yù)防結(jié)核病感染新疫苗、新藥品的產(chǎn)生。英國切爾西·克林頓（Chelsea Clinton）與戴維·斯瑞達(dá)（Devi Sridhar）在其報告中也指出，資金流應(yīng)該更多地向可自由支配的資金投入；公共衛(wèi)生治理應(yīng)朝著明確的多利益共同治理的方向發(fā)展，擺脫傳統(tǒng)的以政府為中心的決策方式，關(guān)注更具體問題，而不是從更廣泛的系統(tǒng)目標(biāo)出發(fā)。

1981年美國疾病預(yù)防與控制中心證實的艾滋病病毒（HIV）的出現(xiàn)也給結(jié)核病的防治帶來了極大的挑戰(zhàn)。艾滋病病毒會極大地削弱患者的免疫功能，是造成一些艾滋病高發(fā)區(qū)不能實現(xiàn)結(jié)核病控制目標(biāo)的主要原因，結(jié)核病也成為艾滋病病毒感染者的一個主要死因。隨著HIV的全球性流行，本來已得到一定控制的結(jié)核病又開始死灰復(fù)燃，特別是在一些貧窮的地區(qū)。1991年，第44屆世界衛(wèi)生大會在繼續(xù)強調(diào)對發(fā)展中國家的關(guān)注基礎(chǔ)上，敦促會員國高度重視加強結(jié)核病控制，特別是鑒于HIV/AIDS的流行，引入短期化療，并改進(jìn)治療管理制度，鼓勵國際和雙邊機構(gòu)以及非政府組織合作來幫助控制結(jié)核病。20世紀(jì)80年代，與HIV同時出現(xiàn)的還有結(jié)核病的耐藥毒株，1943年，在鏈霉素被發(fā)現(xiàn)可以有效治療結(jié)核病之后，人們對結(jié)核病的態(tài)度表現(xiàn)地更為樂觀，一些樂觀者認(rèn)為在世紀(jì)之交就可以根除結(jié)核病。然而抗生素的濫用與服藥不徹底催化了耐藥性結(jié)核病的出現(xiàn)。這意味著接受治療的時間會更長，價格會更昂貴，更容易使一些家庭面臨因災(zāi)難性醫(yī)療支出而產(chǎn)生的困境。2009年，世界衛(wèi)生組織在第62屆世界衛(wèi)生大會敦促各會員國通過發(fā)現(xiàn)和關(guān)注弱勢群體，加強監(jiān)測及科研，確保足夠的醫(yī)務(wù)人員和藥物供應(yīng)，加強藥品監(jiān)管機制，消除資金障礙，避免污名和歧視，加強 DOTS 的質(zhì)量和覆蓋面，使所有結(jié)核病患者享有公平的結(jié)核病治療等措施，普及耐多藥和廣泛耐藥結(jié)核病的診療服務(wù)，以挽救生命和保障公眾健康。

結(jié)語

2014年，世界衛(wèi)生大會通過了《終結(jié)結(jié)核病戰(zhàn)略》，旨在建立一個無結(jié)核病的世界，《戰(zhàn)略》指出：至2035年，結(jié)核病死亡率比2015年降低95%，發(fā)病率降低90%，因結(jié)核病導(dǎo)致的家庭災(zāi)難性費用降低100%。世界衛(wèi)生組織領(lǐng)導(dǎo)下的全球無結(jié)核病戰(zhàn)略勾畫一個人類美好未來的藍(lán)圖，但其中仍面臨巨大的挑戰(zhàn)。以史為鑒，我們可以看到當(dāng)前根除結(jié)核病的三大挑戰(zhàn)：首先是全球醫(yī)療資源的不平衡帶來的巨大差異；第二，針對結(jié)核病的經(jīng)費預(yù)算不足；第三是醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制，還缺乏更加有效預(yù)防結(jié)核病的疫苗和其他醫(yī)療手段。這三項挑戰(zhàn)構(gòu)成了一個公共衛(wèi)生治理的邏輯循環(huán)，即隨著發(fā)達(dá)國家資金投入的增加，結(jié)核病的控制與治療水平也會相應(yīng)提高，發(fā)病率和死亡率便會下降。因此結(jié)核病相關(guān)科技與藥品在發(fā)達(dá)國家或地區(qū)的市場潛力便會下降，其針對結(jié)核病的科研和治療經(jīng)濟預(yù)算便會下降。發(fā)展中國家由于缺乏資金或人才支持，結(jié)核病相關(guān)的醫(yī)學(xué)水平發(fā)展多少會受到限制，進(jìn)一步加劇全球醫(yī)療資源的不平衡，不利于無結(jié)核病世界理想的實現(xiàn)。

真正實現(xiàn)無結(jié)核病的戰(zhàn)略需要各國在世界衛(wèi)生組織的框架下進(jìn)行相應(yīng)的合作，實現(xiàn)共贏。反之，則根據(jù)木桶效應(yīng)，結(jié)核病對世界的影響將取決于“最短的那塊木板”，流行性疾病影響的范圍還會更大，時間會更長。同時各個國家、國際組織應(yīng)該對結(jié)核病類慢性傳染病給予更多的關(guān)注，雖然直觀印象下，急性傳染病更容易被人類稱之為公共衛(wèi)生危機，但慢性傳染病的長時間侵襲與變化，勢必會讓人類付出更大的代價。公共衛(wèi)生防疫體系應(yīng)該建立在對慢性傳染病充分了解、具備充分應(yīng)對能力的基礎(chǔ)上，只有這樣，才會在突發(fā)急性傳染病來臨時，形成強有力的應(yīng)對機制。

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